醫(yī)院醫(yī)保管理體系是新型基本醫(yī)保制度改革的產(chǎn)物潘娄，并隨著醫(yī)保制度的改革發(fā)展而不斷發(fā)展壯大打肝，已成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)加強(qiáng)聯(lián)系的紐帶坞龙。完善醫(yī)院醫(yī)保管理浩聋，需從治理現(xiàn)代化視角，明確醫(yī)院醫(yī)保辦的職能定位挺皆，科學(xué)配置醫(yī)保辦的專業(yè)人員持搜，為醫(yī)院醫(yī)保管理人員的職業(yè)發(fā)展創(chuàng)造良好條件备韧。同時(shí)酱鸭，還應(yīng)將醫(yī)院醫(yī)保管理研究與公立醫(yī)院管理體制改革吗垮、醫(yī)保制度改革發(fā)展、醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)體系建設(shè)等聯(lián)系起來(lái)，打破僅從醫(yī)院內(nèi)部管理來(lái)研究醫(yī)保管理的局限抱既。
1醫(yī)院醫(yī)保管理體系的產(chǎn)生
醫(yī)院醫(yī)保管理體系职烧，是指醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院建立的與醫(yī)保管理相適應(yīng)的內(nèi)部機(jī)構(gòu)扁誓、管理制度防泵、管理措施和操作運(yùn)行機(jī)制等在內(nèi)的一整套體系。
醫(yī)院醫(yī)保管理體系與新型基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度相伴而生蝗敢，共同發(fā)展捷泞。1999年，原勞動(dòng)和社會(huì)保障部發(fā)布《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法》（勞社部發(fā)〔1999〕14號(hào)寿谴，以下簡(jiǎn)稱暫行辦法）锁右，要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要“嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)保有關(guān)政策規(guī)定，建立與基本醫(yī)保管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度细咽，配備必要的管理人員和設(shè)備”队趁。實(shí)際上，這是一項(xiàng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入的要求尘忿。暫行辦法還對(duì)醫(yī)院醫(yī)保管理的日常工作內(nèi)容提出了要求松摘，即定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)配備專（兼）職管理人員，與社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同做好定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)管理工作屡拥，并按要求及時(shí)乳栈、準(zhǔn)確地向社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供參保人員醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生情況等有關(guān)信息。
可以說(shuō)剩骏，醫(yī)院醫(yī)保管理體系是基本醫(yī)保制度改革的產(chǎn)物组伤，并隨著基本醫(yī)保制度的改革發(fā)展而不斷發(fā)展壯大。目前监镰，全國(guó)基本醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)已達(dá)17萬(wàn)家遗秩。這些定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)絕大多數(shù)設(shè)置了獨(dú)立的醫(yī)保管理部門（有的稱醫(yī)保處、有的叫醫(yī)崩遥科或醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦公室续膳，以下統(tǒng)稱醫(yī)保辦）。
沒(méi)有設(shè)置獨(dú)立的醫(yī)保管理部門的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也有專人負(fù)責(zé)醫(yī)院的醫(yī)保管理工作收班。據(jù)勞科院對(duì)北京坟岔、廣東、新疆摔桦、內(nèi)蒙古社付、貴州和成都43家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的問(wèn)卷調(diào)查，其中設(shè)置獨(dú)立的醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)的有30家邻耕，占調(diào)研醫(yī)院總數(shù)的69.8%鸥咖；設(shè)置以醫(yī)保管理為主、兼有其他功能的內(nèi)部管理機(jī)構(gòu)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有5家，占調(diào)研醫(yī)院總數(shù)的11.6%啼辣，如醫(yī)保信息科啊研、醫(yī)保財(cái)務(wù)科、醫(yī)保物價(jià)辦等鸥拧；在其他科室增加醫(yī)保管理職能的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有8家党远，占調(diào)研醫(yī)療機(jī)構(gòu)總數(shù)的18.6%。人員配備情況朝正，43家醫(yī)療機(jī)構(gòu)共有專職醫(yī)保工作人員235人蒸败，其中三級(jí)醫(yī)院平均8.5人，二級(jí)醫(yī)院平均4.5人农想，企業(yè)醫(yī)院平均4.3人雅沽，一級(jí)醫(yī)院平均2.7人，民營(yíng)醫(yī)院平均1.8人例氓。
醫(yī)院醫(yī)保管理體系的建立蚜症，在宣傳和貫徹國(guó)家醫(yī)保政策、服務(wù)參保人員就醫(yī)峡黍、考核監(jiān)督院內(nèi)醫(yī)保業(yè)務(wù)和醫(yī)療服務(wù)行為慎接、辦理參保人員醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)、報(bào)銷和維護(hù)醫(yī)院利益等方面羔峭，發(fā)揮著不可或缺的重要作用虫店。被社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)稱為“醫(yī)保和醫(yī)院加強(qiáng)聯(lián)系的紐帶和橋梁”，被參泵迥疲患者稱為“就醫(yī)問(wèn)策的向?qū)А背钕迹幻襟w稱為“醫(yī)保政策的終端落實(shí)者”，許多院長(zhǎng)稱醫(yī)保辦是“醫(yī)院決策的支撐者熬甫、醫(yī)院利益的維護(hù)者胰挑、醫(yī)患關(guān)系的和諧者”。
2醫(yī)院醫(yī)保辦的職能定位
隨著全民醫(yī)保制度的改革發(fā)展椿肩，醫(yī)保已成為醫(yī)療服務(wù)的最大買家瞻颂，醫(yī)院來(lái)自醫(yī)保支付的收入超過(guò)醫(yī)療費(fèi)用總額的60%，部分醫(yī)院達(dá)到了70%甚至更高郑象。這種背景贡这，意味著醫(yī)院的醫(yī)保管理地位和作用更加重要，醫(yī)院醫(yī)保管理人員的責(zé)任和使命更加重大和光榮厂榛。但是盖矫，醫(yī)院醫(yī)保管理工作在不同醫(yī)院間的發(fā)展極不平衡，醫(yī)保辦的職能定位不明確已成為發(fā)展不平衡的首要問(wèn)題击奶。
醫(yī)保辦在歸屬上是歸政府的醫(yī)保系統(tǒng)管理還是衛(wèi)生系統(tǒng)管理辈双，是代表醫(yī)保的利益還是醫(yī)院的利益责掏？直到今天，這個(gè)問(wèn)題在不少醫(yī)院湃望、不少人那里并未厘清换衬。
在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度下，醫(yī)保與醫(yī)院的關(guān)系是醫(yī)療服務(wù)的買方與賣方的關(guān)系笼万，即買賣關(guān)系歪眨。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)代表參保人向醫(yī)療服務(wù)提供方購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)，其方式是平等協(xié)商談判秤皿，其目的是通過(guò)討價(jià)還價(jià)購(gòu)買質(zhì)優(yōu)價(jià)廉基际、物有所值的醫(yī)療服務(wù)痛慷，其機(jī)制或機(jī)理是一種市場(chǎng)交易行為办溶。醫(yī)院作為醫(yī)療服務(wù)的賣方，要想從醫(yī)療保險(xiǎn)中獲得更大的市場(chǎng)份額樱炬、爭(zhēng)取更多的醫(yī)保支付抠阴，就必須不斷加強(qiáng)院內(nèi)的醫(yī)保管理，提供符合醫(yī)保制度要求的择绘、參保人員滿意的醫(yī)療服務(wù)粥割，在參保人員用腳投票的選擇中不斷增加市場(chǎng)份額。醫(yī)院醫(yī)保辦正是醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)部醫(yī)保管理的執(zhí)行機(jī)構(gòu)混砸，它所做的工作雖然是醫(yī)保管理突妇，但其出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)都是維護(hù)醫(yī)院的利益，是通過(guò)做好醫(yī)院的醫(yī)保管理招攬更多的醫(yī)保顧客解滓。因此赃磨，醫(yī)院醫(yī)保辦是醫(yī)院的一個(gè)內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)，“拿誰(shuí)的錢（誰(shuí)給發(fā)工資）洼裤、為誰(shuí)掙錢邻辉，就歸誰(shuí)管”。這句話雖然有點(diǎn)直白腮鞍，但對(duì)醫(yī)保辦的職能定位卻也明確值骇。
然而，在現(xiàn)實(shí)中移国，有不少醫(yī)保辦的工作人員卻處在干工作左右為難的境況吱瘩。在醫(yī)院內(nèi)部，醫(yī)保辦的工作涉及門診迹缀、住院費(fèi)用的管控使碾，可這項(xiàng)工作歸財(cái)務(wù)處管理；涉及到藥物使用裹芝、藥品價(jià)格部逮，但這方面的工作歸藥劑科娜汁、藥學(xué)部管理；涉及到對(duì)醫(yī)生醫(yī)療服務(wù)行為的規(guī)范讲幌，但這項(xiàng)工作歸醫(yī)務(wù)處管理油后；涉及到耗材管理，但這項(xiàng)工作一直由器材處負(fù)責(zé)仙涡。由于職能的交叉容书，醫(yī)保辦有時(shí)候開(kāi)展工作需要靠人情進(jìn)行溝通，否則有可能引發(fā)誤解甚至矛盾眶蹈。有的醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)也要求醫(yī)保辦不要亂插手藤棕，而當(dāng)發(fā)生違規(guī)醫(yī)療、導(dǎo)致醫(yī)藥費(fèi)用過(guò)高被醫(yī)保拒付時(shí)雹了，院領(lǐng)導(dǎo)卻要求醫(yī)保辦去規(guī)范醫(yī)生的醫(yī)療行為朴树，搞得醫(yī)保辦左右為難，處境尷尬索驰。
醫(yī)保辦與醫(yī)院的財(cái)務(wù)榨惭、人事、醫(yī)務(wù)等科室屬于同級(jí)別妓浮，但后者在政府衛(wèi)生行政部門都有相應(yīng)的上下對(duì)口的管理處室忿项，而院領(lǐng)導(dǎo)所重視的正是衛(wèi)生行政部門的要求，院內(nèi)的其他科室也會(huì)配合城舞。由于醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是作為第三方代表參保人購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)轩触，衛(wèi)生行政部門不可能也不會(huì)設(shè)置與醫(yī)保辦對(duì)口的處室，人社局也不是醫(yī)院的主管部門家夺，醫(yī)保辦普遍感覺(jué)就像沒(méi)娘的孩子脱柱，難免產(chǎn)生失落感。
上述問(wèn)題秦踪，其癥結(jié)在于兩點(diǎn)：
一是有些醫(yī)院內(nèi)部各科室間的橫向關(guān)系沒(méi)有理順褐捻，醫(yī)院醫(yī)保管理與醫(yī)療服務(wù)管理之間的關(guān)系沒(méi)有厘清。醫(yī)院醫(yī)保管理工作應(yīng)該貫穿或落實(shí)到門診椅邓、住院費(fèi)用的管控柠逞，藥品使用、耗材管理景馁、醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的規(guī)范等方方面面板壮，醫(yī)保辦是從醫(yī)保的角度來(lái)開(kāi)展這些管理工作的，是職能的要求合住，不是亂插手僵卿。如果不讓醫(yī)保辦管理這些方面的工作，無(wú)異于架空或取消醫(yī)院的醫(yī)保管理工作释何。
二是一些醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)層尚未對(duì)醫(yī)保管理給予足夠的重視正庙。一項(xiàng)對(duì)某市45家醫(yī)院的調(diào)查顯示注括，醫(yī)保辦參與醫(yī)院每周例會(huì)的比例占84.4%，參與醫(yī)療質(zhì)量管理的比例占82.2%蓄扳。這說(shuō)明蝴车，并非所有醫(yī)院的醫(yī)保辦都能參加醫(yī)院的周例會(huì)。這兩個(gè)指標(biāo)直接涉及醫(yī)院的日常管理拢给，而在日常管理中蛹协，醫(yī)保管理無(wú)疑是一項(xiàng)面廣、量大褥疆、政策性很強(qiáng)的工作兆焦，怎么能沒(méi)有醫(yī)保辦的參與呢？如果周例會(huì)不研究醫(yī)保管理工作永铛，是否意味著醫(yī)保工作尚未納入醫(yī)院的日常管理生碗？還有，在相當(dāng)多的醫(yī)院互艾，醫(yī)保辦直接參與醫(yī)院獎(jiǎng)金分配決策试和、醫(yī)用耗材采購(gòu)讯泣、藥品采購(gòu)纫普、醫(yī)院相關(guān)招標(biāo)采購(gòu)的比例更低，分別為60%好渠、44.4%昨稼、35.6%和33.3%。這組數(shù)據(jù)在一定程度上反映了醫(yī)保管理在醫(yī)院決策層中的位置拳锚，或者說(shuō)假栓，醫(yī)院醫(yī)保管理尚未擺到與醫(yī)院其他各項(xiàng)工作同等重要的位置，這是醫(yī)保辦產(chǎn)生失落感的一條重要原因霍掺。
3醫(yī)保辦工作人員的專業(yè)配置
從總體情況看匾荆，醫(yī)院醫(yī)保工作人員的專業(yè)構(gòu)成繁多，包括醫(yī)療杆烁、護(hù)理牙丽、醫(yī)技、藥學(xué)兔魂、財(cái)務(wù)郑舷、計(jì)算機(jī)等，幾乎涵蓋了醫(yī)院的所有專業(yè)锌拱，但醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)管理人員較少肘鹅，僅占被調(diào)查總?cè)藬?shù)的6.8%。占比超過(guò)15%的專業(yè)人員依次為：護(hù)理27.8%姿抒，其他20.1%奇门，醫(yī)療18.4%盒伸，財(cái)務(wù)17.9%。其中栖啰，民營(yíng)醫(yī)院牡呀、企業(yè)醫(yī)院醫(yī)保工作人員護(hù)理專業(yè)的比例分別達(dá)到44.4%、47.1%扯凫，明顯高于公立一級(jí)醫(yī)院10%轧黑、公立二級(jí)醫(yī)院22.7%、公立三級(jí)醫(yī)院28.3%的比例售拼。
醫(yī)保專業(yè)人員占比少且昭，且專業(yè)構(gòu)成較雜，與醫(yī)保專業(yè)是新興學(xué)科贱鼻、畢業(yè)生來(lái)源少不無(wú)關(guān)系宴卖。而護(hù)理專業(yè)人員占比高，多為護(hù)士長(zhǎng)從臨床退下來(lái)到醫(yī)保辦邻悬。
醫(yī)保辦工作人員的專業(yè)職稱普遍較低症昏。其中，無(wú)職稱人員占醫(yī)保辦工作人員總數(shù)的30.1%父丰，具有初級(jí)和中級(jí)職稱的分別為26.6%和29.7%肝谭，副高級(jí)職稱者占10.9%，正高占2.6%蛾扇。公立三級(jí)醫(yī)院醫(yī)保辦是唯一擁有正高職稱的醫(yī)療機(jī)構(gòu)攘烛，一些高年資醫(yī)生被提拔為醫(yī)保辦負(fù)責(zé)人這一醫(yī)院的中層管理崗位。
護(hù)理人員和其他專業(yè)人員在醫(yī)保辦人員中占比高镀首，說(shuō)明醫(yī)保辦的人員配置不規(guī)范坟漱、不專業(yè)。究其原因更哄，一方面芋齿，醫(yī)保專業(yè)的人才資源短缺，我國(guó)高等院校鮮有醫(yī)保專業(yè)設(shè)置用玷；另一方面秤瞒，有些醫(yī)院把醫(yī)保辦作為安置院內(nèi)富余人員的一個(gè)渠道，導(dǎo)致護(hù)理人員占比較高祸播。?
當(dāng)然夹它，醫(yī)保辦工作人員來(lái)自多專業(yè)并非壞事，醫(yī)保辦的工作人員需要多學(xué)科遭唠、多專業(yè)的復(fù)合型人才恢儡。但醫(yī)保專業(yè)人才過(guò)少的現(xiàn)象值得引起高度重視。從長(zhǎng)遠(yuǎn)看颊姻，醫(yī)保專業(yè)人才的培養(yǎng)應(yīng)納入國(guó)家高等教育體系组莲，作為一個(gè)學(xué)科來(lái)建設(shè)笙亿，像培養(yǎng)醫(yī)療專業(yè)人才那樣，形成制度化咒饼、規(guī)范化的長(zhǎng)效培養(yǎng)體系炕烈。同時(shí)，更要加大短期培訓(xùn)力度渔硫，這不僅是現(xiàn)階段改變醫(yī)保專業(yè)人才短缺狀況的要求皱坛，也是能力建設(shè)與時(shí)俱進(jìn)的需要。隨著醫(yī)保制度的改革發(fā)展豆巨，對(duì)管理能力的要求必然水漲船高剩辟，即使從高校畢業(yè)的醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)人才，也有個(gè)知識(shí)更新和能力提升的問(wèn)題往扔。因此贩猎，短期培訓(xùn)應(yīng)該成為現(xiàn)實(shí)的選擇和長(zhǎng)遠(yuǎn)的安排。中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)開(kāi)辦多年的醫(yī)療保險(xiǎn)分管院長(zhǎng)培訓(xùn)班的做法值得效仿或復(fù)制萍膛。這個(gè)培訓(xùn)班以其管理的規(guī)范化吭服、教學(xué)的高質(zhì)量，深受培訓(xùn)對(duì)象和社會(huì)的好評(píng)蝗罗，已成為醫(yī)保和醫(yī)療系統(tǒng)最具影響力的唯一的培訓(xùn)模式艇棕。建議復(fù)制這個(gè)培訓(xùn)班的模式，開(kāi)辦以醫(yī)院醫(yī)保辦負(fù)責(zé)人和工作人員為對(duì)象的培訓(xùn)班绿饵，并形成制度化安排欠肾，將其打造成為培訓(xùn)醫(yī)保辦醫(yī)保專業(yè)人才常設(shè)的平臺(tái)。
4醫(yī)院醫(yī)保管理人員的職業(yè)發(fā)展前景
上升空間小拟赊，缺乏職業(yè)發(fā)展預(yù)期，是當(dāng)前醫(yī)院醫(yī)保管理人員反映較為強(qiáng)烈和緊迫的問(wèn)題捅青。特別是在公立醫(yī)院蹲瘩，臨床醫(yī)生備受重視，醫(yī)保辦主任一職往往由臨床醫(yī)生擔(dān)任豺孤。但是架揉，那些非臨床專業(yè)的人員在醫(yī)保辦工作難有提升機(jī)會(huì)。調(diào)查發(fā)現(xiàn)凌秩，明確表示醫(yī)院醫(yī)保管理職業(yè)發(fā)展前景很好的僅占4.76%浦砸，而認(rèn)為這個(gè)職業(yè)發(fā)展前景一般（不理想）的占54.76%，認(rèn)為這個(gè)職業(yè)不合理段许、前景不看好的醫(yī)院占7.14%毯旷，其中公立二級(jí)和三級(jí)醫(yī)院分別為11.11%和5.88%。特別是一些醫(yī)院醫(yī)保辦負(fù)責(zé)人驹毁，對(duì)職業(yè)發(fā)展前景不看好选癣。應(yīng)該說(shuō)练代，這種現(xiàn)象與全民醫(yī)保改革發(fā)展的新形勢(shì)極不協(xié)調(diào)。在13億保民的醫(yī)保大國(guó)杰刽，全民醫(yī)保是一項(xiàng)新興的民生大業(yè)菠发，具有美好的發(fā)展前景，也成為醫(yī)院發(fā)展的重大機(jī)遇贺嫂，從事醫(yī)院醫(yī)保管理的人員應(yīng)該對(duì)發(fā)展前景充滿信心滓鸠，怎么會(huì)產(chǎn)生缺乏預(yù)期的感受呢？
究其原因第喳，主要是對(duì)醫(yī)院醫(yī)保管理人員缺乏準(zhǔn)入機(jī)制哥力，什么專業(yè)的人或者無(wú)專業(yè)特長(zhǎng)的人都能從事醫(yī)保管理工作，久而久之墩弯，形成了一種醫(yī)保辦人員無(wú)專業(yè)要求的印象吩跋。在專業(yè)技術(shù)人才備受重視的社會(huì)環(huán)境下，在醫(yī)療專業(yè)人才高度集中的醫(yī)療機(jī)構(gòu)渔工，醫(yī)保管理人員感覺(jué)自己的職業(yè)發(fā)展前景不明確锌钮、不樂(lè)觀。
醫(yī)院醫(yī)保管理人員的職業(yè)建設(shè)是一個(gè)需要研究的課題引矩，因?yàn)獒t(yī)院醫(yī)保管理是一項(xiàng)直接關(guān)乎國(guó)家醫(yī)保政策的落實(shí)梁丘、直接關(guān)乎醫(yī)保制度的可持續(xù)、直接關(guān)乎參保人和醫(yī)院利益的大事旺韭。同時(shí)又是一項(xiàng)持續(xù)性到趴、長(zhǎng)期性的工作，只要有醫(yī)保宙锡，必然要求有醫(yī)院醫(yī)保管理阁雷，非常需要有一支專業(yè)化、職業(yè)化狐昆、相對(duì)穩(wěn)定的隊(duì)伍柒杯。建設(shè)好這樣一支隊(duì)伍，醫(yī)院要發(fā)揮主體責(zé)任八领，像對(duì)待醫(yī)生一樣關(guān)心他們的職業(yè)發(fā)展疑拯。同時(shí)，要按照建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的總體要求鼠灼，發(fā)揮行業(yè)評(píng)價(jià)組織的作用矿矿，建立包括資格準(zhǔn)入、業(yè)績(jī)?cè)u(píng)價(jià)等在內(nèi)的評(píng)價(jià)體系和評(píng)價(jià)機(jī)制眯词，使這支隊(duì)伍對(duì)職業(yè)發(fā)展前景充滿信心棋躬。
5改進(jìn)對(duì)醫(yī)院醫(yī)保管理的研究思路
醫(yī)院醫(yī)保管理與醫(yī)院其他管理相比，是一項(xiàng)新的管理工作，也是一個(gè)新學(xué)科缅糟，且尚未形成學(xué)科體系挺智。因此，到目前為止窗宦，針對(duì)醫(yī)院醫(yī)保管理的研究較少赦颇，且已有的研究也存在局限性，亟待更新研究理念赴涵，提高研究站位媒怯，加強(qiáng)研究的針對(duì)性。
將醫(yī)院醫(yī)保管理研究與深化醫(yī)改髓窜、健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度聯(lián)系起來(lái)
現(xiàn)有的研究扇苞，主要是從醫(yī)院內(nèi)部管理的角度看問(wèn)題，缺乏從公立醫(yī)院管理體制上分析問(wèn)題寄纵。我國(guó)公立醫(yī)院占主體地位鳖敷，由于公立醫(yī)院改革滯后，管辦不分的體制沒(méi)有改變程拭，公立醫(yī)院依然是政府衛(wèi)生部門的附屬機(jī)構(gòu)定踱。這就必然使得公立醫(yī)院高度重視來(lái)自衛(wèi)生行政部門的決策，而容易忽視醫(yī)保的經(jīng)濟(jì)杠桿作用督羊。這也是為什么一些公立醫(yī)院的醫(yī)保辦竟沒(méi)有參加醫(yī)院周例會(huì)的資格耸颁，沒(méi)有參與獎(jiǎng)金分配、醫(yī)藥價(jià)格管理塑赁、醫(yī)療質(zhì)量管理等項(xiàng)決策的體制原因所在舞绝。提高對(duì)醫(yī)院醫(yī)保管理研究工作的站位，就是要從醫(yī)院內(nèi)部管理的層面提高到公立醫(yī)院管理體制改革層面糠味。這既是深化醫(yī)改吆踏、建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的要求，也是確立和加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保辦地位和作用的需要新浦。管辦不分的公立醫(yī)院管理體制不打破烙赴，醫(yī)院醫(yī)保辦在醫(yī)院的地位和作用就難以像其他科室那樣被同等對(duì)待。院長(zhǎng)看重衛(wèi)生部門的決策而忽視醫(yī)保笋条，根源在于管辦不分。只有真正實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院管理體制的管辦分開(kāi)企舌，落實(shí)了其法人自主權(quán)执执，院長(zhǎng)才能從依靠政府轉(zhuǎn)變?yōu)橹匾暿袌?chǎng)、重視醫(yī)保這個(gè)最大的買家晌姚，醫(yī)院醫(yī)保辦作為招攬“醫(yī)保顧客”的專門機(jī)構(gòu)粤剧，才會(huì)受到應(yīng)有的重視，擺到應(yīng)有的位置。
將醫(yī)院醫(yī)保管理研究與醫(yī)保制度改革發(fā)展和醫(yī)保經(jīng)辦體系建設(shè)聯(lián)系起來(lái)
明確醫(yī)院醫(yī)保辦是醫(yī)院的一個(gè)內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)抵恋，明確醫(yī)保與醫(yī)療的關(guān)系是買賣關(guān)系焕议，并不否認(rèn)醫(yī)保辦在醫(yī)院與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間發(fā)揮的紐帶作用，不可否認(rèn)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)院醫(yī)保辦的業(yè)務(wù)聯(lián)系和指導(dǎo)作用弧关。目前盅安，這方面的研究幾乎還是空白。實(shí)際上世囊，醫(yī)院醫(yī)保管理工作與醫(yī)保制度的改革發(fā)展進(jìn)程别瞭、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建設(shè)情況有著直接的關(guān)聯(lián)。例如株憾，某地級(jí)市下轄2個(gè)區(qū)蝙寨、8個(gè)縣，在醫(yī)编拖梗基金縣級(jí)統(tǒng)籌墙歪、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保分割的情況下，這個(gè)市的一家三級(jí)醫(yī)院要應(yīng)對(duì)10個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)糠歧、10種政策差異和多種管理措施抄瀑，再加上當(dāng)時(shí)各區(qū)縣沒(méi)有聯(lián)網(wǎng)，醫(yī)保辦要派人到10個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)辦理結(jié)算業(yè)務(wù)涉炒，耗時(shí)10天虑佳，增加了醫(yī)保辦的工作成本和工作難度而降低了管理效率。通過(guò)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合和實(shí)施市（地）級(jí)統(tǒng)籌殃玻，這家醫(yī)院只應(yīng)對(duì)市級(jí)一個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)檬鞠，再加上實(shí)現(xiàn)了聯(lián)網(wǎng)，現(xiàn)在只用半天就解決問(wèn)題肆鸿。過(guò)去煞仑，10個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)10套政策，醫(yī)保辦人員容易混淆瞳聊，并因此與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和參比煌患者產(chǎn)生矛盾，整合與統(tǒng)籌后藏估，10套政策整合為一套政策拍埠，徹底減輕了醫(yī)保辦的負(fù)擔(dān)，還解決了因統(tǒng)籌地區(qū)多土居、政策多樣化而產(chǎn)生的矛盾枣购。這種變化說(shuō)明，研究醫(yī)院醫(yī)保辦的建設(shè)擦耀，醫(yī)保制度和管理體制的改革是不可忽視的重要因素棉圈。
再?gòu)尼t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)看。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是平等協(xié)商的市場(chǎng)主體，應(yīng)該通過(guò)平等協(xié)商談判簽訂服務(wù)協(xié)議分瘾，確定支付標(biāo)準(zhǔn)胎围、支付方式、服務(wù)質(zhì)量等事宜德召，二者是契約關(guān)系白魂。但是，目前有不少醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和公立醫(yī)院都認(rèn)為自己是事業(yè)單位氏捞，而沒(méi)有把自己看成市場(chǎng)主體碧聪、買方與賣方，對(duì)于協(xié)商談判并不習(xí)慣翅剔，許多服務(wù)協(xié)議是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)“寫”出來(lái)的伐页，未經(jīng)過(guò)協(xié)商談判程序，執(zhí)行中由此產(chǎn)生的爭(zhēng)議并非鮮見(jiàn)迟凫。
因此养砾，研究醫(yī)院醫(yī)保管理工作的完善，應(yīng)該有聯(lián)系的觀點(diǎn)和系統(tǒng)的理念夏岩，放寬視野质教，從一個(gè)點(diǎn)（醫(yī)院醫(yī)保辦）擴(kuò)大到一個(gè)面（公立醫(yī)院管理體制、醫(yī)保制度改革發(fā)展進(jìn)程矩粒、醫(yī)院與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自身改革狀況等）瓦陡，走出就醫(yī)院醫(yī)保論醫(yī)院醫(yī)保的局限。
探索由醫(yī)院購(gòu)買第三方醫(yī)保管理服務(wù)的可行性
這里所說(shuō)的醫(yī)院購(gòu)買第三方服務(wù)歧蛾，是醫(yī)院自發(fā)的行為厘赤，是指醫(yī)院將院內(nèi)的醫(yī)保管理服務(wù)外包給專業(yè)化的公司，以減輕自身的醫(yī)保管理壓力喝爽，并提升管理效率和精準(zhǔn)度妻铲，避免醫(yī)保拒付。第三方公司主要是指提供衛(wèi)生信息服務(wù)或醫(yī)保審核的公司年堆，這類公司擁有專業(yè)化的衛(wèi)生信息人才吞杭，熟悉醫(yī)保審核規(guī)則和流程，能研制醫(yī)保數(shù)據(jù)補(bǔ)充模塊变丧，提醒醫(yī)生合理用藥芽狗，幫助醫(yī)院規(guī)范醫(yī)療行為，為醫(yī)院建立評(píng)價(jià)系統(tǒng)痒蓬，優(yōu)化醫(yī)院管理程序译蒂。這些公司創(chuàng)建的初衷就是為醫(yī)保提供醫(yī)院信息審核服務(wù)，同時(shí)也為醫(yī)院提供醫(yī)保數(shù)據(jù)審核服務(wù)谊却，幫助醫(yī)院避免醫(yī)保拒付。發(fā)達(dá)國(guó)家對(duì)此早有先例，我國(guó)已有醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展探索炎辨，并取得了較為滿意的效果捕透。用一名醫(yī)保辦主任的話說(shuō)，“服務(wù)外包碴萧，用相對(duì)較少的費(fèi)用乙嘀，取得了非常不錯(cuò)的效果”。
不同規(guī)模的醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)購(gòu)買第三方醫(yī)保管理服務(wù)的需求會(huì)有不同勤消。大型醫(yī)院主要需要第三方提供專業(yè)化的醫(yī)療審核服務(wù)美丝，通過(guò)對(duì)海量數(shù)據(jù)的分析審核，提出可能違反醫(yī)保政策和規(guī)則的問(wèn)題源糖，同時(shí)規(guī)范醫(yī)生的診療行為替塑。或者需要第三方根據(jù)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)和支付規(guī)則提供醫(yī)院運(yùn)行的預(yù)測(cè)分析师晨。中小醫(yī)療機(jī)構(gòu)難以建立獨(dú)立的醫(yī)保管理團(tuán)隊(duì)擔(dān)負(fù)內(nèi)部的全面的醫(yī)保管理看卦，對(duì)購(gòu)買第三方服務(wù)有需求愿望，以降低自身的成本研神，提高醫(yī)保管理效率惩凉。
在我國(guó)，醫(yī)院購(gòu)買第三方服務(wù)正處于探索初期纫益，第三方的專業(yè)能力和職業(yè)信譽(yù)還有待更多實(shí)踐的檢驗(yàn)恒襟，是一個(gè)有待研究的問(wèn)題。
醫(yī)改專題
中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn) 
2018-07-27
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