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譽方醫(yī)管首席咨詢師：秦永方

DRG醫(yī)保支付制度改革在即褂乍，對醫(yī)院目前績效激勵方式必將帶來重大的沖擊尤溜，許多收益部分將會變成成本，成本為王的時代來臨资担，醫(yī)院績效如何應對旬效，如何設計？才能適應醫(yī)改新形勢踱孕？

1.? DRG醫(yī)保支付制度改革大趨勢“一觸即發(fā)”

國辦發(fā)〔2017〕55號《國務院辦公廳關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》明確指出讯匈，重點推行按病種付費。開展按疾病診斷相關(guān)分組付費試點将窗。探索建立按疾病診斷相關(guān)分組付費體系策坏。按疾病病情嚴重程度、治療方法復雜程度和實際資源消耗水平等進行病種分組泻畏，堅持分組公開烈肉、分組邏輯公開、基礎費率公開委丈，結(jié)合實際確定和調(diào)整完善各組之間的相對比價關(guān)系甩高。可以疾病診斷相關(guān)分組技術(shù)為支撐進行醫(yī)療機構(gòu)診療成本與療效測量評價什偷，加強不同醫(yī)療機構(gòu)同一病種組間的橫向比較霸督，利用評價結(jié)果完善醫(yī)保付費機制，促進醫(yī)療機構(gòu)提升績效衅疙、控制費用莲趣。加快提升醫(yī)保精細化管理水平，逐步將疾病診斷相關(guān)分組用于實際付費并擴大應用范圍饱溢。疾病診斷相關(guān)分組收費喧伞、付費標準包括醫(yī)保基金和個人付費在內(nèi)的全部醫(yī)療費用理朋。

隨著人口老齡化加速絮识，慢性疾病譜改變，人們對醫(yī)療健康消費需求的無限性嗽上，與醫(yī)院對收入驅(qū)動的無限性次舌，對我國“低水平、廣覆蓋兽愤、北四睿基本”的醫(yī)保基金有限性提出巨大挑戰(zhàn)浅萧，醫(yī)保支付制度改革必然加速逐沙，DRG作為重要的控費工具必然推行，

2. 醫(yī)院目前主要績效模式為何很難適應DRG付費改革？

醫(yī)院目前主要績效模式包括收支結(jié)余提成模式蔓酣，以醫(yī)療項目（RBRVS）點值模式等柴羞，伴隨著DRG醫(yī)保付費，目前醫(yī)院績效激勵的增收有可能不增效载甸，收益將會變成醫(yī)院成本稳嘁，不能適應醫(yī)改新形勢。

（1）收支結(jié)余提成模式

收支結(jié)余提成模式齐犀，或者說成本核算提成模式托习，計算公式為：

績效工資=[收入-支出（或成本）]×%

主要優(yōu)點：一是刺激關(guān)注收入粗放式增加，推動了醫(yī)院GDP產(chǎn)能提高滥捣；二是有利于醫(yī)院成本的控制虏淋；三是對醫(yī)院經(jīng)濟貢獻提高。

主要不足：一是醫(yī)療收費價格不合理沦昆，科室差異不能體現(xiàn)尸查；二是間接收入拆分困難；三是支出或成本匹配夭寺；四是提起比例人為因素過多凛驮；五是不能充分體現(xiàn)勞動強度、風險難度条辟、技術(shù)含量黔夭；

點評：主要體現(xiàn)的粗放式增收，多收多得羽嫡，沒有充分考慮社會醫(yī)療負擔本姥，不符合醫(yī)療自然屬性，關(guān)注公益性不強杭棵，這也是一系列醫(yī)改不允許與收入掛鉤的重要因素婚惫。

（2）醫(yī)療項目點值模式

績效工資=醫(yī)療項目數(shù) ?×點值-成本

主要優(yōu)點：一是通過借鑒美國RBRVS概念，轉(zhuǎn)換了與收入直接掛鉤魂爪；二是通過醫(yī)療項目點值調(diào)節(jié)糾正了醫(yī)療項目收入價格的不合理先舷；三是通過刺激多做項目增加了醫(yī)院的收入；四是強化了成本節(jié)省滓侍。

主要不足：一是刺激多做項目多收入蒋川；二是不能充分體現(xiàn)醫(yī)療服務業(yè)務量；三是成本由于受市場因素影響變化大撩笆，影響績效水平倡挚；四是過分控制成本影響醫(yī)療服務質(zhì)量。五是績效差異平衡困難筷疹，影響內(nèi)部分配公平度蒸拦，每月需要調(diào)整辙资。

點評：主要體現(xiàn)多做項目多收入，適宜大型醫(yī)蜘把、具有壟斷優(yōu)勢癌雷、不缺患者、與醫(yī)保有博弈能力的醫(yī)院衅滞，不適合中小型醫(yī)院橡收，成本隨市場變化因素，導致績效工資無法適應預算管理遏填。

3. 適應DRG醫(yī)保支付的醫(yī)院績效模式探索

目前醫(yī)院刺激粗放式醫(yī)療收入GDP粗放增長模式，遇到醫(yī)保新時代的壓力瓶頸世蕴，有可能導致增收不增效氛赞，醫(yī)院為醫(yī)保打工的窘境，還可能導致執(zhí)行醫(yī)改不力塘丝，約談政治風險叢生赔癌。DRG控費為第一宗旨，倒逼醫(yī)院績效作為指揮棒澜沟，需要與時俱進灾票，從“促使粗放式規(guī)模擴張增收模式”。轉(zhuǎn)向“精細化內(nèi)涵質(zhì)量效益增長”模式茫虽，從增收轉(zhuǎn)向增效刊苍，就需要精細化的績效模式與之配套”粑觯《工作量效能積分績效模式》適應DRG醫(yī)保支付制度變革正什。

（1）目標管理是前驅(qū)

目標管理是運營管理的出發(fā)點和落腳點，應針對醫(yī)院均衡發(fā)展号杏，按照平衡計分卡（BSC）最關(guān)鍵的“KPI”指標納入目標考核管理婴氮，關(guān)鍵是要針對醫(yī)院管理戰(zhàn)略影響重大的指標，要精煉盾致，不要太繁瑣主经。目標管理的指標體系，要與日常管理區(qū)別開來庭惜，目標關(guān)鍵要聚焦仇钞，而不是面面俱到，繁瑣主義框抽，要遵循“大道至簡”原則俐番，一般情況下抓住主要指標，讓員工記得住绵扇，所以說目標管理關(guān)鍵在選擇精煉的關(guān)鍵指標（KPI）撇熬，用關(guān)鍵KPI指標做先鋒庐丁，引領(lǐng)非關(guān)鍵指標，只要抓住主要矛盾烧已，次要矛盾就會迎刃而解榨凭。

（2）積分管理適應DRG醫(yī)保支付改革

譽方醫(yī)管工作量效能積分績效管理模式，適應醫(yī)改新政和新時代DRG病種付費制度改革烘牌。通過積分管理設計郑迅，實現(xiàn)了不與收入掛鉤，規(guī)避了政策風險撮点；與醫(yī)保政策相銜接令聂，適應病種分值付費、DRG醫(yī)保預付費制度改革固棚；

主要圍繞“業(yè)務量積分统翩、醫(yī)療項目風險難度系數(shù)積分、病種風險難度系數(shù)積分此洲、成本控制積分”厂汗，實行四輪驅(qū)動績效激勵機制，通過基于平衡積分卡（BSC）建立關(guān)鍵KPI績效考核體系呜师，與全面質(zhì)量管理結(jié)合娶桦，推行360度服務滿度評價，建立績效約束機制汁汗。通過公平性理論編制績效預算衷畦，解決“患貧富患不均”難題。

DRG病種績效工資是按照病種成本核算為基礎的病種工作量績效知牌，納入工作量效能績效管理體系霎匈，作為重要內(nèi)容∷桶郑績效工資核算公式為：

病種價值積分=（病種醫(yī)保支付標準-科室病種成本）×病種風險系數(shù)

科室工作量效能績效工資=[工作量積分×BSC（KPI）績效考核得分±日常缺陷管理考核得分]×積分單價

工作量積分=業(yè)務量積分+醫(yī)療項目價值積分+病種價值積分+會診價值積分+工作時間價值積分+科教價值積分

積分單價=標桿績效預算/工作量效能績效工資總額

（3）“增量降本铛嘱、提質(zhì)增效”并駕齊驅(qū)

面對醫(yī)保新時代倒逼，醫(yī)院不在是單純追求收入上升窗蠕，而是追求效益的提升波烘，通過增量績效引導擴大服務量，控制和消化成本骏疆，通過提質(zhì)增效成為主流績效管理內(nèi)容亥矿。增量是基礎，沒有門診人次和出院人次的增量潜佑，業(yè)務萎縮何談績效锨飞？成本管控要精準，不是傳統(tǒng)的成本核算镐准，從事后的成本核算徘敦，轉(zhuǎn)向事前的成本預測翅殃、成本控制，降低成本消耗虾钾。提質(zhì)是保證臊娩，提高醫(yī)療服務能力，才能吸引“人氣”透嫩，有力人氣通過管理自然有“財氣”框全。增效是目標，實現(xiàn)社會效益和經(jīng)濟效益雙豐收干签。

總之津辩，DRG醫(yī)保支付制度改革，倒逼醫(yī)院從外延規(guī)模擴張發(fā)展模式容劳，必然走向內(nèi)涵質(zhì)量效益增長模式丹泉，醫(yī)院與社會和諧互動的績效管理之路。