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近日，美國健康儲蓄賬戶（Health Savings Accounts污抬，HSA) 平臺Lively發(fā)布第一份有關(guān)HSA的數(shù)據(jù)報告匹惊。報告表明王凑，93%的HSA資金是用來支付日常醫(yī)療開支韵绿，其中41%支付門診你虹、25%支付處方藥左蛙、9%支付口腔熙屁、5%支付眼科治牲、5%支付正骨沐刷、4%支付日常檢查和4%支付其他，只有7%支付急診和住院趁悦。

HSA是在美國國會于2003年通過《Medicare prescription Drug,Improvement,and Modernization Act》后正式實施验柴，HSA的本質(zhì)是稅收優(yōu)惠的健康儲蓄賬戶。將錢存入健康儲蓄賬戶不需要交稅委蒿，此賬戶產(chǎn)生的利息也不需要交稅姊宗，如果將此賬戶里的錢用戶保險允許的醫(yī)療花費（如看病的co-pay，買藥黎人，住院撼泛，牙科挠说，眼科等）也是不需要交稅的。健康賬戶中的資金可以累計愿题，但如果會員想要將錢取出损俭，則需要交稅。

健康儲蓄賬戶是個人賬戶抠忘，用戶更換工作并不影響賬戶的運作撩炊。一般來說，HSA是和高免賠額保險進行組合崎脉。隨著美國醫(yī)療開支的增長拧咳，尤其是價格的增長（根據(jù)最新的一項數(shù)據(jù)統(tǒng)計，2017年美國醫(yī)療服務(wù)的使用率出現(xiàn)下降囚灼，但由于價格增長強勁骆膝，總體醫(yī)療費用仍然出現(xiàn)上漲），美國商業(yè)健康險的保費持續(xù)上漲灶体，這在個險領(lǐng)域表現(xiàn)尤為明顯阅签。比如，ACA交易所個險的平均每月保費從2013年的235美元上升到2017年的444美元捧懈。

正如我們之前在《多頭支付下的醫(yī)療成本轉(zhuǎn)嫁》所分析的那樣列序，美國多頭支付體系下，“雖然行業(yè)集中度逐漸提升失叁，但市場仍相對分散睹肝，支付方的議價能力要相對弱一些。更關(guān)鍵的是支付方的成本轉(zhuǎn)嫁是有出口的隐辟，可以面向企業(yè)和個人征收更高的保費來覆蓋醫(yī)療開支對自身造成的賠付壓力”画柜。

高免賠額健康險和HSA的組合原本主要是在個險領(lǐng)域發(fā)展，主要為了控制風險栈碰。但隨著保費上漲對企業(yè)醫(yī)療開支造成巨大壓力之后围杉，高免賠額保險正被越來越多的企業(yè)引入。2005年牛斥，個人購買這類產(chǎn)品占會員數(shù)量的64%乖粘，50人以下公司購買占17%，50人以上公司購買占19%卡载。而到了2017年谋啃，個人購買只占這類產(chǎn)品會員數(shù)量的7%，雇員數(shù)量超過50人的公司購買占比達到82%蹂喻，雇員人數(shù)低于50人的公司占比11%葱椭。

高免賠額保險的風行是商業(yè)保險面對高漲的醫(yī)療費用和企業(yè)醫(yī)療開支的有限性而做出的產(chǎn)品創(chuàng)新，這一創(chuàng)新對抑制企業(yè)的醫(yī)療開支起到了較好的作用口四，但卻降低了雇員和家庭的個人醫(yī)療保障孵运。根據(jù)The Commonwealth Fund最新的報告顯示秦陋，保險不足的用戶從2010年的16%上升到22.6%。這些用戶經(jīng)常因為費用問題而不去就醫(yī)或放棄藥品購買治笨，這導致很多防御性治療無法展開驳概，反而會在后期推高醫(yī)療費用。

雖然旷赖，高免賠額的存在意味著用戶在醫(yī)療開支上需要承擔風險顺又，因此他們會有動力去尋找性價比高、服務(wù)質(zhì)量好的醫(yī)療機構(gòu)等孵，而不是選擇會濫用治療的機構(gòu)來浪費自己儲蓄賬戶里的錢稚照。但是，免賠額過高也導致用戶不能及時就診俯萌，會降低醫(yī)療服務(wù)的可及性果录。因此，HSA就成為企業(yè)為雇員提供在起付線之下保障的主要途徑轩苔。根據(jù)2017 Mid-Year Devenir HSA Market Survey 咖雀，2016年有33%的健康儲蓄賬戶里的錢是企業(yè)交的。由于醫(yī)療費用的增長遠超薪水增長的速度旅榨，HSA內(nèi)的儲蓄大部分都在當年作為日常醫(yī)療支出亮购，而不是留待日后作為抵御可能的大病風險的保障。

因此秃值，個人健康儲蓄賬戶并沒有風險分擔功能岔爹，在這點上和中國的醫(yī)保個人賬戶比較類似。如果將HSA和中國的醫(yī)保個帳做一比對乐标，或許能為醫(yī)保個帳的改革提供一定的思路捶臂。

醫(yī)保的個人賬戶早有爭議勃否，其弊端包括賬戶資金沒有被合理有效利用姚损，在零售端的濫用及套現(xiàn)，賬戶資金不盤活即貶值等多個方面避掩。多年以來針對個人賬戶提出的改變辦法主要是門診統(tǒng)籌紊徊，逐步縮減或取消個人賬戶。

根據(jù)《2017年度人力資源和社會保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》的數(shù)據(jù)鬼雀，2017年顷窒，年末基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金累計結(jié)存13234億元（含城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金累計結(jié)存3535億元），個人賬戶積累6152億元源哩。在2010年到2016年之間鞋吉，個人賬戶結(jié)余的年平均增速為20%，城鎮(zhèn)職工醫(yī)崩常基金累計結(jié)余的年均增速為17%谓着。

中國的醫(yī)保賬戶儲蓄特性雖然符合文化特點泼诱，但其實在門診支出上，并沒有保險的保障功能赊锚，只是用戶在支出自己歷年的賬戶余額治筒。這才導致衍生出團體醫(yī)保補充保險，提供個人儲蓄賬戶基礎(chǔ)之上的保障舷蒲。但這其實并不是真正的醫(yī)療保險耸袜，只是把醫(yī)保個人賬戶支付轉(zhuǎn)為靠保險公司補償。一旦用戶出現(xiàn)較高的醫(yī)療費用牲平，比如慢性病或急癥住院妨宪，需要長期服藥和治療，甚至包括一些自費藥和項目荡将，醫(yī)保儲蓄賬戶和補充保險都很難支持涵群。

儲蓄賬戶表面上看用戶沒有浪費一分錢，而不是像消費型保險那樣您账，如果一年沒有生病盲拐，保費則打了水票。但儲蓄賬戶其實并沒有整體風險均攤的功能爽附，不能在遇到較大風險的時候提供足夠保障号均，從這個層面來講，要個人掏錢去為自己的健康風險提前買單確實是很難的蝗淡，這在美國都是如此易震，因此雇主才成為主要的保險購買者。

但是從美國的健康儲蓄賬戶來看避顶，醫(yī)保個帳也不是一無是處烈瑰。如果完全取消個帳，在供方誘導就醫(yī)和患者的道德風險依然無法控制的前提下蟋软，醫(yī)保統(tǒng)籌資金會被加快消耗镶摘，而如果首先使用自身儲蓄賬戶的資金會減緩對統(tǒng)籌資金的壓力。另一方面岳守，醫(yī)保當前的保障深度較為欠缺凄敢，個人抵御從普通住院到災難性疾病的風險能力較弱。如果保留個帳湿痢，在個人為遠期的不可預見的健康風險買單意識尚未建立之前涝缝，個帳可以成為醫(yī)保加深保障的有力工具。

因此譬重，改革個帳的核心是降低濫用和套現(xiàn)的動力并將其作為加深保障的重要手段拒逮。對于前者，規(guī)范個帳的使用權(quán)限和加強監(jiān)管是主要的規(guī)制手段。而對于后者滩援，將個人繳納進入個帳的部分資金轉(zhuǎn)化為加深保障的產(chǎn)品岂昭，或者建立補充型的醫(yī)療風險資金池來加深保障會更有價值。