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每年嗦枢，這個(gè)時(shí)候丸臀，全國上下都在討論一個(gè)詞比默，兩會(huì)。要么迎來薪介，要么期待∏灰妫或是因了十三五攻堅(jiān)之年的原因，2019年的兩會(huì)络峦，總顯得格外重大舰打、意義非凡。

在經(jīng)歷去年兩會(huì)國家組織機(jī)構(gòu)的重大調(diào)整蒋巡，在重新優(yōu)化衛(wèi)健委凫荡、藥監(jiān)局等醫(yī)改相關(guān)部門的管理職能，在正式成立國家醫(yī)保局之后肚苇，我們迎來了一個(gè)步入深水區(qū)功抠、啃硬骨頭的醫(yī)改第十年。

如今蚣锌，2019年兩會(huì)在即耘昙，我們不妨回頭看去年來時(shí)的路，這一年國務(wù)院都點(diǎn)贊了哪些醫(yī)改典型计浮？他們做對(duì)了什么谓墨？2019，會(huì)全國推廣嗎辫继？

一怒见、上海：帶量采購已全國試點(diǎn)

2018年9月，國家醫(yī)保局正式掛牌3個(gè)月之后姑宽，4+7帶量采購強(qiáng)勢來襲遣耍。

先是藥股上千億市值應(yīng)聲集體蒸發(fā)，后是中選品種藥價(jià)大幅跳水炮车，這個(gè)脫胎于上海帶量采購的4+7模式舵变，自誕生之日起，就一石激起了千層浪示血。

與上海帶量采購模式相比棋傍，國家?guī)Я坎少徴咴趨⒖忌虾Ｊ袔Я坎少徴叩幕A(chǔ)上，做了一定程度上的修改和完善难审，相比上海而言瘫拣，有以下幾個(gè)特點(diǎn)：1）競爭格局好的品種可獲得更多的議價(jià)權(quán)； 2）更強(qiáng)的力度保證合同供應(yīng)量告喊；3）回款更有保證麸拄。

（全國帶量采購與上海帶量采購的同與不同）

有業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，帶量采購意味著將醫(yī)保藥品目錄制定惯慎、醫(yī)保支付價(jià)的確定和藥品采購價(jià)的談判三者合一颤皆，最終呈現(xiàn)的結(jié)果雖然是藥價(jià)下降酬苇，但形成一個(gè)相對(duì)合理的醫(yī)保支付價(jià)，是此輪醫(yī)保帶量采購及其后續(xù)措施所最終希望達(dá)到的目標(biāo)给番。

二蚤件、三明：醫(yī)改典型的頭號(hào)C位

三明，三明狞绰！如果以2009年新一輪醫(yī)改為時(shí)間點(diǎn)開始算起完株，10余年來，被新聞聯(lián)播獨(dú)家報(bào)道峦夺、被國家醫(yī)保局局長走訪調(diào)研的醫(yī)改典型颁殃，似乎只有三明一例。

總體來看拄屈，三明醫(yī)改成功的關(guān)鍵在于显钙，敢于突破省級(jí)藥品集中招標(biāo)采購不得“二次議價(jià)”的禁令，以“限價(jià)采購”為名斋值，與藥品生產(chǎn)流通企業(yè)進(jìn)行“二次議價(jià)”绑雄；通過“標(biāo)外壓標(biāo)內(nèi)”“標(biāo)外換標(biāo)內(nèi)”等手段，擠壓藥品中標(biāo)價(jià)中的水分夹抗、壓縮藥品回扣和返利的空間绳慎。而更為核心的是，三明醫(yī)改在堅(jiān)持“政府主導(dǎo)”的前提下漠烧，成功建立了“醫(yī)藥杏愤、醫(yī)保、醫(yī)療”三醫(yī)聯(lián)動(dòng)的改革路徑已脓。

1.醫(yī)藥改革：整頓環(huán)境珊楼、限價(jià)采購、二次議價(jià)

（1）首先對(duì)醫(yī)藥企業(yè)度液、醫(yī)療機(jī)構(gòu)厕宗、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格監(jiān)管，切斷醫(yī)藥行業(yè)內(nèi)不正當(dāng)?shù)睦孑斔停?

（2）實(shí)行二次議價(jià)堕担，通過醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)在省標(biāo)的基礎(chǔ)上已慢，通過兩票制、醫(yī)保結(jié)算等措施擠壓藥品水分霹购，還原藥價(jià)佑惠。并與寧波、烏海贾瞪、珠海凯践、玉溪簽約開展聯(lián)合限價(jià)采購，價(jià)格聯(lián)動(dòng)习怒。

（3）嚴(yán)格藥品與用藥監(jiān)管符站。篩選129種輔助性卖寻、營養(yǎng)性、療效模 糊弯沥、高回扣的藥品進(jìn)行跟蹤監(jiān)控除阐，嚴(yán)控抗生素的使用；藥品采購實(shí)行“一品兩規(guī)”;規(guī)范藥品“一品多名”等現(xiàn)象鸳辛。

2.醫(yī)保改革：三保合一

（1）市級(jí)統(tǒng)籌匿贝，提高基金風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)能力與使用效率；

（2）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)贸掰、醫(yī)保部份報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)三保合一；

（3）改革付費(fèi)機(jī)制燃拥，發(fā)揮控費(fèi)作用审胚。實(shí)行單病種付費(fèi)、次均費(fèi)用限額付費(fèi)礼旅、進(jìn)口藥品限價(jià)膳叨、中藥全額報(bào)銷結(jié)算等措施發(fā)揮醫(yī)保 控費(fèi)、促發(fā)展的杠桿作用痘系。

（4）多措施減負(fù)菲嘴。建立住院周轉(zhuǎn)金制度、第三次精準(zhǔn)補(bǔ)償汰翠、便民門診等為患者減負(fù)龄坪，建立預(yù)付配送企業(yè)結(jié)算款制度為企業(yè)減負(fù)。

（5）藥品零加成复唤，徹底切斷醫(yī)院與藥品費(fèi)用的聯(lián)系健田。醫(yī)院由于藥品差價(jià)減少的收入通過提高醫(yī)療服務(wù)費(fèi)(86.8%)、財(cái)政補(bǔ)貼(10%)佛纫、醫(yī)院自身消化(3.2%)等途徑進(jìn)行彌補(bǔ)妓局。

3.醫(yī)療改革：年薪制、提升醫(yī)療價(jià)格

（1）建立科學(xué)考評(píng)體系呈宇，實(shí)行院長年薪制好爬。6大類40項(xiàng)院長考核指 標(biāo)促進(jìn)院長加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)能力提升的管理省牍。院長年薪由財(cái)政支付蒸撕。

（2）提高醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)、增加醫(yī)院可支配收入蚪应。通過醫(yī)保核算话弹，調(diào) 整床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)伍戚、治療費(fèi)味专、手術(shù)費(fèi)雌她、診察費(fèi)等勞務(wù)性收費(fèi)水平。

（3）工資總額控制数荤，醫(yī)務(wù)人員目標(biāo)年薪制政用、年薪計(jì)算工分制。在總額控制下阴戚，根據(jù)不同級(jí)別倘灸、不同崗位開展薪酬分配。

雖然關(guān)于三明醫(yī)改的爭論從未停止笋熬，但不可否認(rèn)热某，三明的“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革路徑，及破釜沉舟的改革勇氣胳螟，都給當(dāng)時(shí)的中國醫(yī)改帶了巨大的震動(dòng)與啟發(fā)昔馋。

三、玉溪：DRGs模式的先行者

雖是云南省的地級(jí)市糖耸，但2016年以前秘遏，玉溪遠(yuǎn)沒有同省的大理、西雙版納那樣為國人所熟知嘉竟。而就在這一年邦危，玉溪因在全市9 家縣區(qū)人民醫(yī)院（二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）全面推行新農(nóng)合DRG 支付方式改革，而名聲大噪舍扰。

作為全國率先實(shí)行全口徑全病種按DRG付費(fèi)的城市倦蚪，玉溪自然受到了國務(wù)院的高度關(guān)注。近日妥粟，國務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組秘書處也向玉溪發(fā)來感謝信审丘，對(duì)玉溪市2018年及長期以來對(duì)醫(yī)改工作表示肯定。

善于借助外力犀进，分階段推進(jìn)嵌鳖，是玉溪DRG改革能夠成功的關(guān)鍵。這一年膊节，玉溪市在此前新農(nóng)合493個(gè)付費(fèi)病組推廣的基礎(chǔ)上及裂，在全市規(guī)模最大的玉溪市人民醫(yī)院推行了DRG付費(fèi)模式——付費(fèi)病組高達(dá)531個(gè)，付費(fèi)險(xiǎn)種涵蓋城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)兩個(gè)險(xiǎn)種原拉。

1.強(qiáng)技術(shù)嘀矢、重?cái)?shù)據(jù)、抓精準(zhǔn)

DRG付費(fèi)模式有兩大關(guān)鍵基礎(chǔ)：一個(gè)是電子病歷堵套，一個(gè)是成本核算昵例。沒有電子病歷分組數(shù)據(jù)就不會(huì)精準(zhǔn)，沒有成本核算就測算不出準(zhǔn)確的定額支付標(biāo)準(zhǔn)。而想要緊抓著兩個(gè)關(guān)鍵基礎(chǔ)锣裆，則需要強(qiáng)大的技術(shù)及精準(zhǔn)全面的數(shù)據(jù)支持拒凝，玉溪從一開始就用成本作業(yè)法替代了傳統(tǒng)會(huì)計(jì)成本法，前后共花費(fèi)半年時(shí)間泞驴，研究了二十多版解決模型牢裳，才敲定最終的解決方案。

2.搭建高效卓越的運(yùn)營體系

為更好的推進(jìn)DRG付費(fèi)方式改革叶沛，確保整體方案長期蒲讯、有效運(yùn)行，玉溪在參考國際先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)及自身富礦數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上灰署，提出了“日常審核抓典型判帮、年度考核控指標(biāo)、長期評(píng)價(jià)做價(jià)值引導(dǎo)”的理念溉箕，并依據(jù)歷史數(shù)據(jù)脊另，總結(jié)歸納各病組資源消耗情況，構(gòu)建了新一代DRG 審核模型约巷，于2018年8 、9兩個(gè)月對(duì)玉溪6 家醫(yī)院進(jìn)行了審核旱捧，成功篩選出近300 份高度疑似違規(guī)病例独郎，及時(shí)控制了分解住院、低標(biāo)準(zhǔn)入院枚赡、高編碼等不良現(xiàn)象的出現(xiàn)氓癌，保障了整個(gè)DRG 支付體系的有效運(yùn)行。

博觀約取蛹拜，厚積薄發(fā)她蛉。玉溪DRG付費(fèi)改革的成效，也逐漸顯現(xiàn)慰颊。2017 年赚兰，玉溪市實(shí)行DRG 付費(fèi)的10 家醫(yī)院醫(yī)保基金支出增長率僅為5%辱折，較全市12% 的醫(yī)崩墒基金支出增長率，降幅近60%财调。同時(shí)认吕，2017 年這10 家醫(yī)院獲得結(jié)余留用收益5000 余萬元，平均留用率5.75%兔触，而住院次均費(fèi)用增幅也由2015 年的8.9%沼昵，下降到了1.91%，降幅近80%，有效控制了患者負(fù)擔(dān)的增長极金。改革已經(jīng)激發(fā)了醫(yī)院主動(dòng)控制成本的內(nèi)生動(dòng)力跨跨，從而實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保、醫(yī)院拍皮、患者多方共贏的有利局面歹叮。

畢竟是改革開放潮流涌動(dòng)的中國，醫(yī)改的方向和路徑也并非只有一種铆帽，這些醫(yī)改典型未必都能全國復(fù)制咆耿，但改革的理想和方向，似乎已成為這個(gè)時(shí)代醫(yī)改穩(wěn)步步入健康發(fā)展軌道前夜的巨大象征爹橱。

期待兩會(huì)萨螺，也期待未來。