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衛(wèi)健委主導的C-DRG出發(fā)點是改變醫(yī)生的行為谎拴，而最終同步達到了醫(yī)保控費的效果红狗。

醫(yī)院院長們原來只有一個“爸爸”——衛(wèi)健委；還有好多親戚長輩——財政部暴遂、人社部暂呈、物價局等。現(xiàn)在粘伊，單親變成了雙親辜辰，原來的長輩們合起來變成了“媽媽”——醫(yī)保局，這個“媽媽”集定價權惠翼、采購權束敦、支付權于一身。從此支摹，院長們邁進了“雙親時代”匾瓣，該如何適應“雙親家庭”的新角色？

這是在日前舉行的“2019中國醫(yī)院競爭力大會上”代郊，艾力彼醫(yī)院管理研究中心主任莊一強所做的形象比喻袱耽。

單親家庭的孩子向來不好帶教。眼下，衛(wèi)健與醫(yī)保這對雙親正在通過醫(yī)保支付制度朱巨，對院長們進行“行為矯正”怜浅。這也是2018年國家醫(yī)保局設立以來，逐漸清晰的醫(yī)改路徑之一蔬崩。

此前，衛(wèi)健與醫(yī)保體系各自都有對DRGs（疾病診斷相關分組）的嘗試搀暑，所采取的DRGs版本眾多沥阳。2017年6月，國家衛(wèi)計委在廣東深圳自点、福建三明及新疆克拉瑪依三地桐罕，啟動DRG收付費改革試點，版本為衛(wèi)計委主推的“C-DRG”桂敛。此版本的主要牽頭人功炮，國家衛(wèi)健委衛(wèi)生發(fā)展研究中心名譽主任張振忠出席了前述競爭力大會，披露了三地試點C-DRG的進展术唬。

“近兩年時間的試點薪伏，形勢非常好。三明是第一個進行直接支付的避扎，在病人端疯蓄，做到了出院前一天將信息上報，在出院當天就能結賬咬跷⌒闪”他介紹說，“次日一早演避，病人把自己該交的那部分錢交完出院氨鹤，剩下的事由醫(yī)保負責去和醫(yī)院結算。醫(yī)院結算時偶咸，它的總體收入比沒有推行C-DRG之前提高了何煞。”

三明市的C-DRG正式上線始于2018年1月殊泼。當?shù)夭∪嗽诳h級醫(yī)院住院只要交C-DRG定價包中30%的費用（城鎮(zhèn)居民在三級醫(yī)院自費比例為50%）茄码，就可以出院。實現(xiàn)了在同級醫(yī)療機構衰屡，同病构韵、同治、同價趋艘，一站式解決與醫(yī)保結算的相關事宜疲恢。這意味著，三明的衛(wèi)生與醫(yī)保通過C-DRG，實現(xiàn)了醫(yī)保信息的對接與互認显拳。

知情人士告訴八點健聞棚愤，三明C-DRG中，“一把手市委書記非常支持杂数，而且醫(yī)院實行院長責任制宛畦、績效考核有獎懲，所以醫(yī)院也很有動力做這件事揍移〈魏停”

C-DRG初衷不是控費，是改變醫(yī)生行為

張振忠表示那伐，衛(wèi)健委主導C-DRG的初衷不是為了控制費用踏施，更不是簡單地使用一種計算程序（分組器），而是希望建立一種機制改變醫(yī)生的行為披滑。他坦言徒锄，公立醫(yī)院的營收存在結構上的問題，“檢查多羹卷、檢驗多安芋、藥品耗材使用多”。

截至2016年底淀胞，各級財政補貼僅占公立醫(yī)院運行經(jīng)費的8.22%肄蓄。受醫(yī)療服務費的定價限制，醫(yī)院技術勞務收入只占總收入的22.11%专散。為此偷瀑，醫(yī)院只能靠檢查、檢驗喉隙、藥品耗材的收入來維持生存與發(fā)展叶皿。張振忠認為，醫(yī)保支付制度的關鍵畏帖，在于能否把“三多”的收入轉化為醫(yī)院的技術勞務收入拢掷，改變不合理的價格體系。

2015年底曹动，全國注冊醫(yī)師252萬斋日，與之相比，醫(yī)藥經(jīng)銷職工與醫(yī)藥促銷代表的人數(shù)高達300萬墓陈，這一對比全球罕見恶守。藥品虛報定價由此而生。為解決藥價虛高贡必，國家政策頻出兔港，內(nèi)治庸毫、外治均有涉及。

張振忠對此表示衫樊，外治好比揚湯止沸飒赃，內(nèi)治才是釜底抽薪。而內(nèi)治就是支付制度的改革科侈。

DRGs付費是醫(yī)保支付的技術橋梁载佳。目前DRGs版本眾多，以在三明等地試點的C-DRG為例臀栈，其原理是按照疾病嚴重程度蔫慧、治療復雜程度和醫(yī)院治療疾病消耗的成本，把所有疾病分成了958組嘹征，其中485組為基本組，再就可能出現(xiàn)的合并癥拌微、并發(fā)癥纸靠、年齡、新生兒的體重等情形作進一步細分殊储。每個組都有一個相對權重值誓读，即某個DRG組組內(nèi)資源與平均資源消耗的比值，因此C-DRG也是一種點數(shù)法瘤慕。

據(jù)張振忠介紹伞让，C-DRG研制出了國家首個疾病診斷規(guī)范術語集，同時首創(chuàng)中國醫(yī)療服務操作分類與編碼（即CCHI）鹰柄，其特點是一病一碼停濒，針對復雜手術不需要做復合編碼，避免了復合編碼不統(tǒng)一的問題擎融。

“現(xiàn)在很多DRGs版本的問題是拿ICD10（詳見文末“名詞解釋”）去分組衣右，但是院長和醫(yī)生不認這樣的分組”蜃妫”他舉例說茁瘦，“比如呼吸道的急性肺部感染，無論是老慢支的急性感染還是年輕人的急性感染都分在一個組储笑，中間的支付價差能達5-10倍甜熔。”

C-DRG的另一個不同之處在于它基于成本測算突倍，來自全國1350家醫(yī)院向國家衛(wèi)健委財務司平臺上報的價格成本數(shù)據(jù)腔稀，從2012年累計至今。由此羽历，當疾病診斷和治療方法明確后烧颖，患者和醫(yī)院都知道該收多少弱左，醫(yī)院也有動力去控制成本。

在C-DRG的框架下炕淮，藥品和耗材成為醫(yī)院治療疾病的成本拆火，醫(yī)院就會主動減少不必要的藥品和耗材的使用，同時有了主動選擇購買那些生產(chǎn)企業(yè)直銷的藥品和耗材的積極性涂圆。而醫(yī)院叶奈、醫(yī)生集團和醫(yī)院的行業(yè)組織就可以根據(jù)診療的需要，利用量的優(yōu)勢與生產(chǎn)廠商去談判購買藥品耗材还纤，而不是與經(jīng)銷商談購買尸惭。當這種付費方式達到一定規(guī)模時，藥品耗材的供求關系發(fā)生變化埠邻，這也意味著300萬經(jīng)銷商團隊將在這種機制下逐步淡出歷史舞臺男磅。

張振忠認為，醫(yī)保支付制度的改革離不開醫(yī)生和院長們的積極參與苞惰，否則改革不會成功蜂澄。因此，三明咕诊、深圳等試點地區(qū)在定價上有一個重要原則墨攻，就是“承認去年發(fā)生的費用是合理的，再加上明年的醫(yī)藥費用增長因素焚卖，據(jù)此去確定明年的醫(yī)保支付價格費用汹魁。這樣，就給了醫(yī)院充分的余地晰绎，依靠自身積極性去控制可用可不用的藥品和耗材寓落，可做可不做的檢查，費用控制住了荞下，醫(yī)院也能獲得更多的結余零如。”

DRGs利弊談：標準亟待統(tǒng)一锄弱，支付考核和醫(yī)療質量考核須聯(lián)動

醫(yī)院院長們?nèi)绾慰创鼶RGs考蕾？

出席競爭力大會的華西醫(yī)院醫(yī)保辦主任孫麟認為，以前醫(yī)院發(fā)展靠規(guī)模和數(shù)量会宪，DRGs來了以后就得靠質量和成本肖卧，所以醫(yī)院必須要在這種支付方式下提升內(nèi)部的管理水平。

從醫(yī)院的實踐來看掸鹅，他覺得DRGs還存在一些現(xiàn)實問題：首先是診斷標準的問題塞帐，ICD10臨床版有3萬多條，但有些地方是2萬多條巍沙，還有的地方仍在使用ICD9版本葵姥。此外荷鼠，各地又在通用ICD版本的基礎上進行擴碼，“非常亂”献舍。而現(xiàn)在逛指，又推出了ICD11，多達54000余條苟及≈枳“衛(wèi)健委與醫(yī)保局用的ICD也互不相同，操作代碼也各不相同夷钥∶”

對此，孫麟感到困惑婿残，“我們要做DRGs核宿，必須在底層做標準的統(tǒng)一〗蟾梗”

浙江省金華市中心醫(yī)院院長袁堅列表示顾篡，醫(yī)保支付要有逐年的合理增長，增長幅度可比照各地GDP的增幅蜀骗，這樣醫(yī)院才更有動力悦追。此外凹蜈，DRGs的實施還需與醫(yī)務人員的薪酬制度改革聯(lián)動限寞，要“開前門、堵后門仰坦、留側門”履植。

原北京市醫(yī)改辦主任韓曉芳認為，國家醫(yī)保局最主要的定位就是代表參保人來購買合適的醫(yī)療健康服務悄晃，這意味著醫(yī)院之間的競爭玫霎。“對參保人負責妈橄，就是要用較少的費用買到很好的服務庶近。參保人用腳投票，費用跟著參保人的腳走眷蚓，參保人去哪家醫(yī)院看病鼻种，費用就跟著誰付過去∩橙龋”

DRGs和按病種付費方式叉钥，事實上都需要對醫(yī)療服務質量進行績效考核。如果沒有質量的考核篙贸，僅僅考核支付码累，就會出現(xiàn)犧牲了醫(yī)療服務質量的情況譬椰。這意味著醫(yī)療與醫(yī)保的考核機制必須聯(lián)動。

醫(yī)保與醫(yī)院不是零和博弈

面對院長們在DRGs推進過程中的壓力和想法激撮，來自地方醫(yī)保局的官員們亦有回應姚不。

廣東省醫(yī)保局醫(yī)藥服務管理處處長李錦湯，介紹了廣東醫(yī)保局的基本思路：“我們的醫(yī)保制度改革偶屯，就是讓醫(yī)院能用最好的技術或最合適的醫(yī)療把病治好光丢。這個錢我照給你，然后讓你自己去降成本冶习。醫(yī)院能自己控制成本的時候镰掐，我們的支付制度就成功了∷鲠＃”

廣州市醫(yī)保局醫(yī)藥服務處處長林立表示炸诚，組織藥品招標，把藥價降下來了为稽，騰出來的費用空間和利潤碗屏，最終還是要回歸到醫(yī)院。接下來會對醫(yī)療服務價格有一個動態(tài)調整的機制疑苔「ζィ“很多醫(yī)療機構都對價格調整有很大期望，所以我們把藥品價格惦费、耗材的費用調整出來兵迅，下一步就要調整醫(yī)療服務的價格⌒狡叮”

降低藥價恍箭，騰籠換鳥補助醫(yī)療服務的思路，在福建三明已先例瞧省。福建省醫(yī)保局醫(yī)改辦主任汪劍鋒在大會上詳細介紹了三明醫(yī)改的脈絡扯夭。

他表示，三明最大的貢獻是2013年成立了全國第一個醫(yī)保局鞍匾，把人社部門的城鎮(zhèn)職工交洗、居民醫(yī)保，衛(wèi)生部門的藥品采購橡淑、新農(nóng)合构拳，物價部門的醫(yī)療服務價格定價，以及財政部門的醫(yī)迸荒。基金政策制定等眾多職能蒂抒，全部統(tǒng)一到新成立的三明醫(yī)保局。

“沒有統(tǒng)一的醫(yī)保信息二搀，橫向講先兆，藥監(jiān)肢箕、衛(wèi)生、醫(yī)療機構爵例、醫(yī)保信息不互通牲支，都在自己的池子里，死水一潭豌淹，根本沒法打通窥血；縱向講，國家措坐、省市牢辣、縣市級也無法聯(lián)通，無法互相利用拣播×肋洌”他表示。

三明醫(yī)保局作為三醫(yī)改革的抓手贮配，用醫(yī)保杠桿的引擎作用來調整藥品谍倦、耗材價格，通過降低這一費用斬斷藥品泪勒、耗材的腐敗鏈條昼蛀，擠出的紅利空間用于調整、提高醫(yī)院的醫(yī)療服務價格圆存，從而提高醫(yī)務人員的薪酬待遇叼旋。

2011年改革前，三明醫(yī)院的醫(yī)務行收入3億多元辽剧，占醫(yī)院總收入18%送淆；2018年已達12億元税产，占比42%怕轿。“相當于用于發(fā)給醫(yī)生的工資增長了4倍辟拷，這是改革的紅利撞羽。”汪劍鋒說卒亩。

他還表示蚀攘，三明醫(yī)改從2014年開始實行院長年薪制，并且由政府財政直接發(fā)划万，不從醫(yī)院拿任何薪酬嘴略。隨后又實行醫(yī)生年薪制，并建立了非常嚴格的考核評價體系招蠕。由此卑蚓，院長和醫(yī)生們不再以醫(yī)院掙了多少收入為考核技熊，而是以技術和完成任務的質量為考核標準。

三明醫(yī)改或許預示著遠景径泉，而在當下望吧，院長們依然懷揣著壓力。對于醫(yī)保而言缰兄，2019年最切實的目標是保障醫(yī)保資金安全俊炒，而衛(wèi)健的目標是改變醫(yī)生行為，使其趨于合理上煤。DRGs則是連接衛(wèi)健與醫(yī)保的技術橋梁休玩，然而衛(wèi)健與醫(yī)保基于各自不同的工作重點劫狠，還是會出現(xiàn)待磨合之處哥捕。

廣州市人社局原副巡視員張學文說，隨著醫(yī)保制度改革的深入嘉熊，醫(yī)保管理越來越嚴了遥赚，監(jiān)控越來越細了，醫(yī)保與衛(wèi)健的關系也發(fā)生了一些變化阐肤，“開始的時候大家互相不了解凫佛；后來大家熟悉了，關系越來越好孕惜；但是現(xiàn)在管嚴了愧薛，又開始產(chǎn)生一些誤會，我覺得里面有溝通不夠的原因衫画『谅”

他給了一些建議：首先，醫(yī)保對現(xiàn)在的補丁和碎片進行整合树季、優(yōu)化垄套、簡化，不要那么復雜令叉，不要使醫(yī)院沦浆、醫(yī)生無所適從，而要做好保障和服務溜帐。其次将盾，多溝通，多商量勃核≡偕“任何事情只要商量著辦就不會出大事，這是我一輩子的體會”。 第三猬听，醫(yī)保有所為有所不為销泽，各司其職≈ど“在醫(yī)療質量辰令、醫(yī)療安全方面，醫(yī)保要少管一點节值。這樣效率會更高徙硅。”

名詞解釋：

ICD（International Classification of Diseases搞疗，國際疾病分類）嗓蘑，是WHO制定的國際統(tǒng)一的疾病分類方法。它是根據(jù)疾病的病因匿乃、病理桩皿、臨床表現(xiàn)和解剖位置等特性，將疾病分門別類幢炸，并以編碼方法來表示的疾病分類系統(tǒng)泄隔。當前全世界普遍使用的是第10次修訂本（ICD-10）。