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醫(yī)療資源緊張的問題是世界性的臭增，醫(yī)療體制的改革在世界各國也都是難題糜实。

結(jié)合中國目前的實際情況來看鲸鹦，“政府主導醫(yī)改”已經(jīng)成為當下乃至今后相當一段時間內(nèi)的改革基調(diào)绳瓣。近些年來莲趣，福建三明的醫(yī)改成為這方面的亮點刷寨，被認為在很大程度上達成了醫(yī)保完簿、醫(yī)院傀脑、患者的三方共贏往蚕。

因此其成果和經(jīng)驗也得到了中央的肯定，并且正在被推廣到更廣闊的區(qū)域中去茅苏。

觀察森烦、分析、評價一項改革很有多角度稻嘱，往往也會形成很多不同結(jié)論维愈。

結(jié)合近期在三明實地調(diào)研所掌握的情況，筆者認為罢令，三明醫(yī)改的經(jīng)驗說明政府主導醫(yī)改林狈，首先在于改革政府自己存在的弊端。

一媒埃、現(xiàn)實倒逼的改革取得了一定成效

1994年菜碌，國務院決定在江蘇鎮(zhèn)江、江西九江進行社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合的社會醫(yī)療保險制度的試點题山，為全國醫(yī)療保險制度改革探索經(jīng)驗兰粉，中國醫(yī)療體制改革由此揭開序幕。

然而一路改到今天顶瞳，從老百姓的日常體驗來說玖姑，“看病難”、“看病貴”的問題也沒有得到根本緩解慨菱。

與此同時焰络，隨著醫(yī)療成本的不斷提高和人口流動的不斷加劇，2010年前后符喝，一些經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)的醫(yī)鄙帘耍基金開始出現(xiàn)嚴重虧空。

改革前的三明就突出存在著這類問題协饲。

事實上畏腕，除了患者享受的醫(yī)療服務品質(zhì)低、價格高這類讓老百姓發(fā)愁的問題茉稠，超過2億元的醫(yī)泵柘冢基金虧空也足以讓這個福建中部老工業(yè)地級市的政府如坐針氈二跋。

現(xiàn)狀顯然不可持續(xù)，改革已然迫在眉睫艺扑。

2012年2月哭练，三明市開始公立醫(yī)院綜合改革，在全國率先試行院長年薪制米法、讓院長代表政府管理公立醫(yī)院僧憾，率先試行醫(yī)生（技師）年薪制、穩(wěn)定醫(yī)生（技師）隊伍短户，率先對高回扣藥品進行重點監(jiān)控荐呵；同時率先在省內(nèi)對全市公立醫(yī)院實施藥品零差率銷售改革。

就效果而言唇锡，通過比對改革前后的統(tǒng)計數(shù)據(jù)蔬聚，可以說三明醫(yī)改確實取得了一定的成效：

第一，醫(yī)贝Ｉ穑基金扭虧為盈墙违。

改革前，當?shù)蒯t(yī)保虧空已經(jīng)超過2億元叼枝。改革后诽表，從2012年至2018年，三明市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保在撫養(yǎng)比逐年上升的情況下隅肥，每年的最終結(jié)余（含上年結(jié)余）都在千萬左右竿奏。

第二，群眾就醫(yī)負擔減輕腥放。

全市22家公立醫(yī)院城鎮(zhèn)職工醫(yī)保住院次均費用報銷比例由2011年（改革前）的72.26%提高到2017年的75.76%泛啸。

這一報銷比例的提升并不明顯，但是由于改革后藥價總體降低超過1/3秃症，所以患者個人實際支付的醫(yī)藥費有了明顯降低候址。

2014年，三明市三級醫(yī)院伍纫、縣二級醫(yī)院宗雇、基層一級醫(yī)療機構(gòu)出院者平均醫(yī)藥費用分別為6806.75元、3906.95元莹规、607.79元，而福建省相應的平均費用為11826.23元泌神、4236.25元良漱、1390.19元。這些數(shù)據(jù)表明棠裹，三明群眾的看病負擔明顯更輕忆和。

第三数壤，醫(yī)務人員待遇提高。

2011—2015年龟聊，全市22家公立醫(yī)院工資總額達到改革前的2.34倍趣闻，醫(yī)務人員平均工資提高到原來的2.1培，年均增長為20.51%暑吹。

改革后的醫(yī)院采取陽光化的目標年薪制存学，市里要求各地的醫(yī)生待遇是同級別公務員的2—3倍（改革最先試點的尤溪縣目前達到2.5倍）。年薪制的真實受益者占比至少達到95%凄跑。

二优生、其他方面也很重要，但首先得系統(tǒng)不垮掉

醫(yī)改是一項長期性國家級改革炭刺，向上牽涉到各大部委的權(quán)力格局泪确，向下關(guān)系到每一個人的切身利益，其間還有醫(yī)院煮落、藥企敞峭、醫(yī)護人員、醫(yī)藥銷售人員等等行業(yè)組成部分的實際情況蝉仇。

即便是像三明這樣的地區(qū)性試點儡陨，其復雜性依然不可小覷。

而且不可否認的是量淌，對于三明醫(yī)改骗村，來自不同渠道的各種質(zhì)疑也一直存在。因此有必要從各種復雜的角度中選擇一個改革結(jié)果最為確定呀枢、最不受爭議的角度作為觀察分析的突破口胚股。

評估三明醫(yī)改的各項指標中，醫(yī)保資金狀況是可以直接量化的裙秋、最不易作假的指標琅拌。

改革前，三明醫(yī)保的虧損光是從2010到2011的一年間摘刑，就從1.43億元攀升到2.08億元进宝，形勢已經(jīng)極其嚴峻。

而2012改革當年枷恕，醫(yī)保即實現(xiàn)2209萬元盈余佩嘀，此后直到2017年，盈余不斷累積（2013~2017年分別為：7517萬元遵艰、8637.5萬元沫杜、12996.8萬元、13640.1萬元电摔、18658.2萬元）垛岛，2018年（15659.23萬元）略有下降暴艘，但仍然將總體依然維持高盈余水平。

這個數(shù)據(jù)經(jīng)過統(tǒng)計部門核查限剩，應該說是可信的柬沾。

而且迫使當?shù)卣露Q心探索醫(yī)改的直接因素，也確實是醫(yī)保資金狀況難以為繼魂麦。

這一點上住秉，不用遮遮掩掩，對于當?shù)卣畞碚f橄文，改善患者的就醫(yī)體驗和提高醫(yī)護人員收入水平雖然也重要化刻，但都遠不及使得醫(yī)保系統(tǒng)免于崩潰來得緊迫。

因此上陕，從這個角度分析和評價桩砰，三明醫(yī)改確實取得了成功。

但更為重要的是三明醫(yī)改透露出制定實際政策释簿、解決具體問題時的一種思維——在有限的資源客觀上不足以同時解決多方面問題的情況下亚隅，系統(tǒng)的其他方面也很重要，但首先得要系統(tǒng)不垮掉庶溶。

具體到三明的情況來說煮纵，三明下轄2區(qū)1市9縣，常住人口257萬（2017）偏螺；2018年全市地方級一般公共預算收入完成107.64億元行疏，一般公共預算支出296.50億元。

也就是說套像，差不多已經(jīng)是賺一塊花三塊了酿联，面對超過2億元的虧空，縱使充分認識到醫(yī)保資金狀況岌岌可危夺巩，想要靠“增量”來解決問題也是不現(xiàn)實的贞让。

三明政府的實際處境要求改革者必須用不充分的“存量”資源遏止住正在不斷惡化的局面，為將來的改善贏得時間右木。

因此砰染，在具體事項上必須有所取舍，不能奢望醫(yī)保塌卜、醫(yī)院标增、患者三方面絕對同步地受惠。

試想炎殃，如果不先保住當?shù)氐尼t(yī)保孕炒，任由其財務狀況不斷惡化，接下來必然是公立醫(yī)院拋棄公立屬性件牧，用價格歧視的方法篩選“最具有市場價值的顧客（患者）”仪但。

那時患者則也只能完全自費醫(yī)療，被動接受醫(yī)院的價格歧視侮压。當然呀净，國家不會真的允許這樣的情況出現(xiàn)，會盡可能調(diào)動他處的資源來填窟窿蠕膀，但這樣又會引發(fā)“要不要用南方的社保盈余去養(yǎng)東北人”的問題好猪，而且考慮到中國社會的老齡化的趨勢，長期來看也是不可持續(xù)的社露。

所以先保住當?shù)氐尼t(yī)毙瑁基金，讓醫(yī)院峭弟、患者以及政府相關(guān)部門附鸽，甚至是在改革中利益可能要被壓縮的藥商都要依賴的這個體系不要垮掉，才是當務之急瞒瘸。

誠然坷备，以當?shù)蒯t(yī)保的資金狀況來審視改革是否成功只是單一維度的評價，任何負責任的政策制定者和研究者都不應在這個問題上以偏概全情臭。

但是省撑，抓住醫(yī)保這個牛鼻子，先保住整個系統(tǒng)俯在，再圖謀各個方面的逐步受惠竟秫，是必要的政策邏輯。

三跷乐、突破在于改革政府自身的弊端

厘清了政策邏輯肥败，還必須找準具體的政策著力點。

這里面最重要的有兩個方面蒙亦，第一個是改革“九龍治水”的醫(yī)改領導局面皮卸，第二個是改革不合理的藥品定價機制。兩個方面本質(zhì)上都是要求突破政府自身的弊端离饺。

就醫(yī)改領導機制弊端的改革而言猿池，三明的特點在于設立了醫(yī)保管理中心承擔醫(yī)改重要職責。

醫(yī)保中心不僅整合了原來的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保疼尺、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保罚蛾、新農(nóng)合和醫(yī)療救助等制度的經(jīng)辦任務；

而且承擔了藥品價格談判氛侨、藥品限價采購缩笤、配送與結(jié)算、醫(yī)療服務價格制定與調(diào)整、醫(yī)療服務行為監(jiān)督等職責殿恤，為這些職責提供了有力的組織盲趟、人力和信息支撐，解決了各地普遍遇到的這些重要職責長期缺乏組織和人員保障的問題慎陵。

再往深挖一層眼虱，職責的改革是表面的，權(quán)力的改革才是本質(zhì)席纽。

三明之所以能夠形成醫(yī)保管理中心主導醫(yī)改的新局面捏悬，歸根結(jié)底還是撼動了政府內(nèi)部原有的權(quán)力架構(gòu)。

三明市委市政府調(diào)整了領導體制润梯，將原來由四個副市長分管的涉及醫(yī)療过牙、醫(yī)保、醫(yī)藥等職能的政府部門纺铭，集中調(diào)整給一位市領導分管寇钉，同時充分授權(quán)，分管市領導領銜的醫(yī)改領導小組擁有醫(yī)改政策的決策權(quán)彤蔽。

這種領導體制安排摧莽，有利于決策效率，不利于權(quán)力制衡顿痪，從長期來看是不是最理想的模式確實還可以持續(xù)觀察镊辕、討論。

但是三明政府以解決具體問題為導向蚁袭，拿政府部門既有的權(quán)力格局開刀掸柏，這種改革魄力是令人嘆服的，而且也恰好說明政府主導醫(yī)改淆逛，首先在于改革政府的弊端椒玖。

就不合理的藥品定價機制而言，三明改革的關(guān)鍵在于突破了原有的不合理的藥品定價機制倒你。

甚至可以更具體胯夏，也更加尖銳地指出，三明市醫(yī)改辦的“限價采購”和醫(yī)療機構(gòu)的“自行采購”的政策設計打破了省級藥品集中招標采購的有關(guān)禁令鼓宿，這才使得三明醫(yī)改取得了其他地方所沒有的效果豆出。

我國長期以來都存在著“以藥養(yǎng)醫(yī)”的不合理局面。

這種局面下情键，藥品在定價過程滋生的大量腐敗吵淌、藥價虛高的定價結(jié)果構(gòu)成了醫(yī)療費用高昂、醫(yī)备侄眨基金運作困難的主要因素被处。因此楞播，要挽救醫(yī)保，必須解決藥價虛高這一痼疾肢簿。

但是對于藥價虛高的成因靶剑，存在兩種不同的認識，也正是基于這兩種不同的認識译仗，形成了兩種不同的具體方案抬虽。

第一種是基于一些所謂主流專家的意見而形成的方案官觅。

這些專家認為藥價高是藥品流通企業(yè)利潤太多纵菌，政府介入力度不夠。

于是相應的改革政策制定出來休涤，就是用“集中招標采購”咱圆、不得“二次議價”、“零差率”這三項政策將藥品定價權(quán)壟斷在省級衛(wèi)計部門功氨，排除了地級衛(wèi)計部門和醫(yī)院在藥品定價中的參與序苏，以期壓縮流通環(huán)節(jié)的利潤。

盡管省級藥品集中招標采購已經(jīng)實施了十多年捷凄，其間歷經(jīng)多次調(diào)整忱详、完善，但作用在藥價上的實際效果始終停留在改革者自己評價說有效借睬、老百姓們幾乎感覺不到的水平阿座。

這其中的機制分析極為復雜，但簡單來說奏宽，正如某些尖銳的批評意見所指出的腮哩，問題根本就是改革始終不改其“假招標采購”、“真價格審批”的本質(zhì)卸窿。

由于各省藥品集中招標采購機構(gòu)既不是藥品的采購主體腻酱，也不是藥品的使用主體，往往不了解實際情況唐肩，價格虛高的藥品在采購名單占有相當比重烧歹。

隨后在醫(yī)院實際訂單的競爭中，采購名單中價格虛高的藥品往往又因為存在“回扣空間”而得以把平價藥物擠出穗掘。

第二種是三明醫(yī)改的操刀者詹積富霸拦，根據(jù)自己在藥監(jiān)部門任職的實際經(jīng)驗制定的方案。

他認為確定藥價問題的核心就在于公立醫(yī)院藥品供應的有關(guān)政策違背了客觀規(guī)律聪弊，不但倒逼藥品生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)開展“高定價施翰、大回扣”的非法競爭，同時還持續(xù)吞噬著已經(jīng)入不敷出的醫(yī)惫撼牵基金吕座。

而要想解決藥價虛高虐译、回扣泛濫的問題，唯一的辦法就是突破衛(wèi)計委出臺的有關(guān)藥物政策吴趴。

在這種認識指導下形成的三明方案是大力推行限價采購漆诽、自主采購等改革措施，即對省一級藥品的招標進行重新篩選锣枝，各個醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)重新篩選后的價格進行采購厢拭。

同時，醫(yī)療機構(gòu)可以自行采購價格低于10%的藥品撇叁，這就糾正了藥品招標一招就定價供鸠、就高不就低的情況。

與此同時陨闹，允許醫(yī)療機構(gòu)獲取藥品購銷差價楞捂，以此來調(diào)動醫(yī)療機構(gòu)降低藥品采購價的積極性，擠壓藥品中標價中的虛高水分趋厉，遏制醫(yī)生收受藥品回扣的空間寨闹。

此外必須要加以說明的是，實際上三明公立醫(yī)院藥品全部都是藥品流通企業(yè)供貨陶簿，沒有廠家直接供貨欣骏。

但因為總藥費下降1/3全是“二次議價”中流通企業(yè)配合醫(yī)改辦通過標外品種向廠家施壓的結(jié)果，流通企業(yè)的利潤率雖然略微減少（據(jù)說少一個百分點）航十，但回款比全國其他地區(qū)提前了5個月耽晦，實際利益不但沒有受損，反而略有增加努扶。

對比兩種改革思路跃百，可以發(fā)現(xiàn)第一種是把板子打在流通環(huán)節(jié)的藥商身上，簡單地認為是這些人是利欲熏心晦了，抬高藥價患刻。

第二種思路是把板子打在政府自己身上，認為是政府自身的不合理規(guī)定造成了行業(yè)弊端普统。

既然是政府主導醫(yī)改杠锻，而且之前已經(jīng)主導了相當一段時間卻效果不彰，這個時候到底是相信問題都是別人的埋村，要繼續(xù)改別人珍特，還是相信問題首先是自己的，要從自己改起魔吐？

三明的經(jīng)驗至少為這個問題提供了一種可能的答案扎筒。