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開業(yè)兩年后，位于北京回龍觀地區(qū)的京都兒童醫(yī)院于2017年12月20日開通了醫(yī)保昆禽。

自此坝辫，醫(yī)院的發(fā)展向前邁進一大步己单。京都兒童醫(yī)院行政院長劉強告訴八點健聞沧奴，未開通醫(yī)保前紧武，醫(yī)院的患者量有限粱目，運營壓力不小阐合。開通醫(yī)保后棱歹，患者量出現(xiàn)30%左右的增長祠烁，單日門診量最高時能上千。目前馁梁，京都兒童醫(yī)院的醫(yī)笔温溃患者約占一半，另一半屬于自費患者隔心，商保的服務(wù)還在籌備中白群。

作為北京為數(shù)不多的三級民營醫(yī)院，京都兒童醫(yī)院進醫(yī)保的過程相對順利硬霍。對相當多的非公醫(yī)療機構(gòu)來說帜慢，醫(yī)保并不是一道輕松就能跨越的門檻。公立醫(yī)院自打出生起须尚，就是天然的醫(yī)保定點崖堤。但在很長一段時間內(nèi)，民營醫(yī)院則要過五關(guān)斬六將耐床，才能拿到醫(yī)保定點的資質(zhì)密幔。

對民營醫(yī)院來說，醫(yī)保資質(zhì)是一份政府的信任背書撩轰。有了這個背書胯甩，才能引來更多患者。上海非公醫(yī)療協(xié)會會長閆東方認為堪嫂，“有沒有醫(yī)保偎箫，在很大程度上會直接決定一些民營醫(yī)院的生死存亡。”

事實上莱检，“醫(yī)保準入上要對非公醫(yī)療機構(gòu)一視同仁”红最，這是10年前就已提出的政策。但至今斗赘，包括多點執(zhí)業(yè)拟艳、醫(yī)保資質(zhì)等仍是橫在很多非公醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展面前的一道玻璃門。

比如非公醫(yī)療機構(gòu)開業(yè)時間必須滿一定時間砍梁；只允許非營利性的醫(yī)療機構(gòu)成為醫(yī)保定點悦浙，營利性的則被排除在外；因當?shù)蒯t(yī)保定點機構(gòu)數(shù)量滿額后嗤雪，不再審批新的醫(yī)保定點機構(gòu)等挟七。

有學(xué)者在調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，在醫(yī)保問題上對公立妥析、民營醫(yī)院區(qū)別對待相贺，和一些主管部門的思維定勢有關(guān)：公立醫(yī)院的責(zé)任之一是提供基本醫(yī)療服務(wù)，本身就是保障基本醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)保對其覆蓋漱凝，順理成章疮蹦；而民營醫(yī)院的出發(fā)點并非基本醫(yī)療，主要是為那些有不同層次醫(yī)療需求的患者提供更多的選擇空間茸炒。在這一思維定勢之下愕乎，不少地方政府或行業(yè)主管部門以“已經(jīng)滿足了百姓多層次就醫(yī)條件”為借口，不給民營醫(yī)院進入醫(yī)保定點醫(yī)院的機會壁公。

近年感论，國家層面的醫(yī)改力推醫(yī)保公平覆蓋。在醫(yī)保定點的管理方法上紊册，由自上而下的審批制管理比肄，演進為醫(yī)保與醫(yī)院之間協(xié)商談判的協(xié)議管理。在北京囊陡、上海芳绩、廣西、青島等多個省市撞反，民營醫(yī)院進醫(yī)保的“玻璃門”已逐步破除妥色。

然而，在跨越了這道“玻璃門”之后遏片，不少社會辦醫(yī)機構(gòu)仍面臨協(xié)議管理的規(guī)則不確定性問題锉窑，玻璃門之后仍有玻璃門。而在另一方面辫慎，醫(yī)保管理機構(gòu)也面臨民營醫(yī)院出現(xiàn)大額騙保的問題袁朗。政策放開的趨勢已定涮愧，但執(zhí)行細節(jié)將決定成敗。

從行政審批到定點協(xié)議管理

社會資本辦醫(yī)大規(guī)模興起跃渠，始于2010年國務(wù)院出臺的《關(guān)于進一步鼓勵和引導(dǎo)社會資本舉辦醫(yī)療機構(gòu)的意見》订搏，即58號文。58號文提出嘴符，“需要調(diào)整和新增醫(yī)療衛(wèi)生資源時巨揪，在符合準入標準的條件下，優(yōu)先考慮由社會資本舉辦醫(yī)療機構(gòu)蒿荤。將符合條件的非公立醫(yī)療機構(gòu)納入醫(yī)保定點范圍∶胙溃”

此后禾绊，國務(wù)院、衛(wèi)健委等相關(guān)部門先后下發(fā)數(shù)個支持社會辦醫(yī)相關(guān)的文件攻臀。據(jù)不完全統(tǒng)計焕数，近十年來，國家層面涉及社會辦醫(yī)大大小小的文件有20多份刨啸。其中堡赔，關(guān)于民營醫(yī)院發(fā)展的一大核心要素“醫(yī)保定點”資質(zhì)也有多次涉及。

2015年设联，國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于促進社會辦醫(yī)加快發(fā)展的若干政策措施》（簡稱《措施》）善已，明確提出“不得以所有制性質(zhì)、服務(wù)能力等為理由离例，拒絕將社會辦醫(yī)療機構(gòu)納入醫(yī)保定點”换团。同一年，國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于第一批取消62項中央指定地方實施行政審批事項的決定》宫蛆，明確要取消地方人社部門實施的醫(yī)保定點艘包。

這些鼓勵社會資本辦醫(yī)的政策，成為推動非公醫(yī)療發(fā)展的催化劑耀盗。

2015年12月想虎，人社部發(fā)布《關(guān)于完善基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理的指導(dǎo)意見》，這份《意見》提出猎之，取消“基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)資格審查”和“基本醫(yī)療保險定點零售藥店資格審查”（以下簡稱“兩定審查”）后桶悍，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與通過審查的醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店（以下簡稱“醫(yī)藥機構(gòu)”）簽訂定點服務(wù)協(xié)議，實行協(xié)議管理谓虽。此后捣卵，全國各地陸續(xù)開始出臺更細則的醫(yī)藥機構(gòu)定點協(xié)議管理方案。

一位長期研究醫(yī)保政策的專家告訴八點健聞笤簸，原來是審批管理借陕，審批事項至少是受到《行政許可法》的約束远丸，依據(jù)什么批、多長時間批都有一定之規(guī)册安，甚至醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)超過審批時限喜毅，就會視同為同意，現(xiàn)在改成協(xié)議管理烫奏，政策初衷是減少審批事項苇皂，不過協(xié)議管理更加隨意，簽不簽定點協(xié)議耙肖，具體辦事人員自由裁量權(quán)極大仰铃。”

門檻降低授瘦，監(jiān)管更嚴

按照前述《意見》的要求醋界，有條件的地方可以探索長期協(xié)議與短期（如年度）協(xié)議相結(jié)合的辦法探索動態(tài)協(xié)議管理。也就是說提完，經(jīng)辦機構(gòu)和醫(yī)藥機構(gòu)雙方的基本權(quán)益和義務(wù)形纺，購買的醫(yī)療、藥品服務(wù)范圍等可在長期協(xié)議中約定徒欣；醫(yī)藥機構(gòu)一段時期（如年逐样、季度、月）提供的服務(wù)量打肝、付費方式脂新、付費辦法和標準、考核指標以及其他管理要求等可在短期協(xié)議中明確闯睹。

比如北京采取的就是動態(tài)協(xié)議管理戏羽，以讓醫(yī)保定點進入和退出更加靈活。

北京市醫(yī)保中心主任杜鑫告訴八點健聞楼吃，成為醫(yī)保定點醫(yī)院后始花，如果醫(yī)院沒出現(xiàn)違規(guī)情況，醫(yī)保定點的資質(zhì)是一直有效的路统。

但北京所有納入醫(yī)保定點的醫(yī)院每年3月份都要簽署年度短期服務(wù)協(xié)議茴辈，并且每年都會根據(jù)新的政策以及管理實際調(diào)整相應(yīng)的內(nèi)容。

北京兒童醫(yī)院副院長崔秀英表示乞审，醫(yī)保政策每年都會有一些新調(diào)整和變化绎噩，“比如近期有醫(yī)院出現(xiàn)了一些醫(yī)保違規(guī)問題，醫(yī)保局就會出臺一些通知要求醫(yī)院整改自查等鸠丸。這也是動態(tài)協(xié)議管理的一部分缨诱。”崔秀英多年來一直參與北京醫(yī)保政策的研究赡脚，她介紹說北京之前采取“兩定”審查管理方式纳倒，也是采取動態(tài)管理的方式躁盗。

在崔秀英看來，北京實行定點協(xié)議管理后苟暗，醫(yī)保定點審核過程與之前相比沒有太大區(qū)別拗酌，但是增加了一層審批【麓纾“以前是三級醫(yī)院直接由市醫(yī)保局來審核春哨，現(xiàn)在每個區(qū)醫(yī)保局要先做一輪審核，然后再報到市里統(tǒng)一來審查恩伺。相當于審核方式變嚴格了赴背。”

此外晶渠，崔秀英介紹癞尚，“以前是進了醫(yī)保定點后簽服務(wù)協(xié)議，出了問題醫(yī)保中心會處罰醫(yī)院乱陡；現(xiàn)在是醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)院簽署定點協(xié)議的過程中做審核，如果協(xié)議審核不合格仪壮，就要終止協(xié)議憨颠。”

但在上海积锅、廣西爽彤、青島等地，定點協(xié)議管理后缚陷，醫(yī)院進醫(yī)保的門檻明顯降低了适篙。

針對定點醫(yī)療機構(gòu)開業(yè)運營的時間規(guī)定上，上海拱矫、青島漂手、武漢不再做硬性要求；廣西將民營醫(yī)療機構(gòu)的營業(yè)時限縮短到6個月（之前在廣西柳州牌聋，民營醫(yī)療機構(gòu)進醫(yī)保必須經(jīng)營滿2年曼散，2017年柳州執(zhí)行廣西省醫(yī)保定點政策）；在北京嫂前，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)污兄、養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機構(gòu)、兒童醫(yī)院和婦產(chǎn)（科）醫(yī)院可不受執(zhí)業(yè)時限限制萝渐。同等條件下午四，能夠提供節(jié)假日門診服務(wù)或急診服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)將優(yōu)先認定。

不受執(zhí)業(yè)時限限制磨慷，意味著這類醫(yī)院開業(yè)即帶醫(yī)保支礼。

上海衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心醫(yī)學(xué)科技情報研究部副主任陳珉惺表示把奢，接入醫(yī)保原來是上海大多數(shù)民營醫(yī)院普遍存在的困境。

此前蠢挡，上海納入醫(yī)保的民營醫(yī)院資質(zhì)限定十分嚴格弧岳，一般都是三級醫(yī)院的水平∫堤ぃ“而且禽炬，之前相關(guān)管理部門并沒有明確公布過進入醫(yī)保名單的民營醫(yī)院所需的資質(zhì)標準，一般民營醫(yī)院申報后得到結(jié)果是需要非常嚴格的篩選和長時間的觀察和考核勤家「辜猓”

陳珉惺認為，與行政審批相比伐脖，醫(yī)保定點協(xié)議管理從原來的“嚴進”變?yōu)橄鄬Α皩掃M嚴管”热幔，而且有了比較公平透明的要求可尋∷媳樱“但配套的監(jiān)督體系如何建立是關(guān)鍵绎巨。”

“不吃會餓死蠕啄，吃了受管制”

從醫(yī)保局的層面來看场勤，他們歡迎且鼓勵非公醫(yī)療發(fā)展，競爭帶來服務(wù)艺踪、效率提升首潮。

西南地區(qū)一位醫(yī)保局負責(zé)人表示，非公醫(yī)院使用醫(yī)惫鏊希基金所占份額較少剑学，對基金影響不大，因此绊域，總額控制膨溃、大控費等都不應(yīng)是非公醫(yī)院成為定點的瓶頸。

但現(xiàn)在仍有一些地方请状，確實會因為醫(yī)毙惆桑基金壓力較大、監(jiān)管人力資源不足等而將一些民營醫(yī)院排除在外铝儒，“這屬于地方財政的問題醒腹，而不是醫(yī)保的問題√б兀”中國醫(yī)院協(xié)會民營醫(yī)院管理分會常務(wù)副會長趙淳告訴八點健聞漆暑。

在趙淳看來，早年民營醫(yī)院要獲得醫(yī)保資質(zhì)確實不容易个扰。對于技術(shù)好瓷炮、服務(wù)好的民營醫(yī)院而言葱色，這更多是錦上添花的事情∧锵悖“比如三博腦科苍狰、武漢亞心，溫州康寧醫(yī)院烘绽，東莞康華醫(yī)院淋昭，他們個個醫(yī)院都是身懷絕技，在某一個尠步樱科領(lǐng)域做精做透翔忽，甚至醫(yī)療水平都超過了公立醫(yī)院，患者就算沒有醫(yī)保也會主動慕名而來這類民營醫(yī)院盏檐⌒剑”

“民營醫(yī)院不吃醫(yī)保餓死，吃了醫(yī)保則受管制胡野〔氖В”趙淳告訴八點健聞，進了醫(yī)保后能有一部分醫(yī)保收入厅员，但同時也會受到醫(yī)保價格的限制坊秉，很多民營醫(yī)院就算是進了醫(yī)保，醫(yī)療水平不過關(guān)闷墅，最后走上騙保這條路，“不僅損害自己醫(yī)院的信譽贡按，更是損害了整個民營醫(yī)院的信譽熙屁。”

其實惫吝，騙保問題不僅是民營醫(yī)療機構(gòu)出現(xiàn)匹憎，公立醫(yī)院也有不少。但在一位地方醫(yī)保局人士看來每镀，“非公的业满，特別是莆田系民營醫(yī)院，他們很多投資者不懂也不學(xué)醫(yī)療管理克矿，他們把投資醫(yī)院當投資一般的行業(yè)一樣管理李臀，賺錢為第一要務(wù)，所要亂收費冷离、做假吵冒、騙人之事為主；而公立的違規(guī)多是通過過度醫(yī)療西剥。一句話痹栖，非公是手段低劣地騙亿汞，公立是利用壟斷地位，搞高技術(shù)的搞百姓和醫(yī)保的錢揪阿。公立和非公都在搞錢疗我，但公立應(yīng)該有底線，非公有些是沒有底線南捂∥饪悖”

從近年來騙保醫(yī)院的數(shù)據(jù)上來看，民營醫(yī)院的騙保金額數(shù)更高黑毅。

根據(jù)新華社嚼摩、新湖南等媒體報道，國家醫(yī)保局成立以來查出的3起“千萬級”騙保典型案件均發(fā)生在民營醫(yī)院矿瘦，騙保行為長期枕面、持續(xù)。

國家醫(yī)保局成立后学蛤，打擊騙保成為一大主要任務(wù)贮祥，醫(yī)保監(jiān)管的力度也進一步加強。

根據(jù)國家醫(yī)保局日前印發(fā)的《關(guān)于當前加強醫(yī)保協(xié)議管理確必卜疲基金安全有關(guān)工作的通知》規(guī)定程昨，被解除服務(wù)協(xié)議的定點醫(yī)藥機構(gòu)，3年內(nèi)不得申請醫(yī)保定點摇轨；對查實具有騙取醫(yī)笨Э鳎基金等違規(guī)行為的醫(yī)師，其醫(yī)保結(jié)算資格將在1-5年內(nèi)被凍結(jié)翠坟；對具有騙取醫(yī)币烟疲基金或倒賣藥品等違規(guī)行為的參保人，可給予暫停醫(yī)保直接結(jié)算等處理醒狭。

有不少地方醫(yī)保局人士表示绞芽，國家醫(yī)保局的懲罰力度具有一定的震懾力，能在一定程度上降低定點醫(yī)療機構(gòu)騙保的行為君板。

高端醫(yī)療進醫(yī)保之爭

去年10月歪架，上海國際醫(yī)學(xué)中心、嘉會國際醫(yī)院霹陡、德達醫(yī)院和蚪、泰和誠醫(yī)療診所和全景醫(yī)學(xué)影像診斷中心成為上海首批納入醫(yī)保的高端非公醫(yī)療機構(gòu)。

此前的2018年7月烹棉，上海市政府發(fā)布《關(guān)于推進健康服務(wù)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展加快建設(shè)一流醫(yī)學(xué)中心城市的若干意見》惠呼，鼓勵“高水平社會辦醫(yī)機構(gòu)”參照公立醫(yī)院同等價格政策或病種費用標準，提供基本醫(yī)療服務(wù)，與公立醫(yī)院形成競爭剔蹋。對在這些社會辦醫(yī)機構(gòu)就醫(yī)的醫(yī)保病人旅薄，其基本醫(yī)療服務(wù)的費用部分可由醫(yī)保報銷，等同在公立醫(yī)院的報銷標準泣崩，非基本醫(yī)療服務(wù)的費用則由患者自負少梁。

嘉會國際醫(yī)院、德達醫(yī)院納入醫(yī)保矫付，其實是上述《意見》內(nèi)容落地的體現(xiàn)凯沪。但是，針對高端醫(yī)療進醫(yī)保洞歼，業(yè)界有不同的看法卫削。

一部分聲音認為，醫(yī)保是毙椋基本的服務(wù)赌矩，高端醫(yī)療不應(yīng)該占用醫(yī)保資源；另一部分聲音則認為娇晦，高端醫(yī)療其實是為普通患者提供了多樣化的選擇浑梳，是公立醫(yī)療的有益補充。

在嘉會國際醫(yī)院镀匈，目前可用醫(yī)保結(jié)算就醫(yī)總費用10%~20%染窝。其中，部分腫瘤患者有最高達70%的費用以醫(yī)保結(jié)算砰洗，覆蓋乳腺医惠、胃腸、肺穿桃、骨髓/淋巴憋庙、甲狀腺等多個瘤種醫(yī)療服務(wù)。對于一部分普通患者而言取视，看病多了高端醫(yī)院這一個選項，使得高端醫(yī)療不再是“富人的專利”常挚。

一位市級醫(yī)保部門負責(zé)人表示作谭，公立醫(yī)院就應(yīng)該保持其公益性，為參保人員提供基本醫(yī)療服務(wù)奄毡。非公醫(yī)院作為補充折欠，特別是高端醫(yī)院，為參保人員提供高尖技術(shù)和個性化服務(wù)吼过。醫(yī)保部門只要醫(yī)保支付范圍和支付標準锐秦，超出標準的費用由參保人員承擔(dān)，如果參保人員需要享受高端服務(wù)并有經(jīng)濟能力，而且自愿承擔(dān)標準外的費用酱床，這是一種很好的方式羊赵，只需要制定配套管理辦法。