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早上八點(diǎn)不到轨蛤，當(dāng)歐陽青（化名）來到北京大學(xué)人民醫(yī)院隔抒，門診樓一層大廳已經(jīng)熙熙攘攘地排滿了人戒祠。

幸運(yùn)的是，就診過后歐陽青不必再回到一樓排長(zhǎng)隊(duì)取藥婴削。此前，通過北京大學(xué)人民醫(yī)院“醫(yī)院智慧服務(wù)診后管理體系”织刹，醫(yī)生已經(jīng)根據(jù)她的復(fù)診情況及用藥需求麸媒，開出了外延處方，并提交給醫(yī)院藥師審核号呜，審核通過的處方被上傳至“處方信息共享平臺(tái)”鞋倔。于是，還沒有走出醫(yī)院剑征，歐陽青的手機(jī)上就已收到了處方信息共享平臺(tái)發(fā)來的短信除呵。

隨后，歐陽青來到醫(yī)院大門斜對(duì)面500 米處的健安仁和大藥房爪喘，通過手機(jī)上的處方信息買到了醫(yī)生開的藥颜曾。

對(duì)于像歐陽青這樣需要頻繁購藥的患者來說，處方外流無疑是一個(gè)省時(shí)秉剑、便捷的利民措施泛豪，然而對(duì)于推動(dòng)處方外流的政府部門、開具處方的醫(yī)院以及支持處方外流的網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)來說侦鹏，做出一個(gè)讓患者诡曙、醫(yī)院、政府等多方滿意的產(chǎn)品卻并不是一件容易事略水。

5月15日价卤，在經(jīng)過了3 個(gè)月的試運(yùn)行后，北京大學(xué)人民醫(yī)院“醫(yī)院智慧服務(wù)診后管理體系”正式上線渊涝。目前慎璧，這套系統(tǒng)已經(jīng)接入40多家具備承接醫(yī)院處方能力的專業(yè)藥店，并且醫(yī)院的多個(gè)科室在平臺(tái)上線運(yùn)營幾個(gè)月以來跨释，已實(shí)現(xiàn)了部分復(fù)診疾病和慢性病用藥處方的有序外延要捐。借助這套系統(tǒng)，患者可以自主選擇到店購藥或送藥上門，從而縮減了就醫(yī)取藥的時(shí)間抽述。

但是责什，在中國大部分地區(qū)的大部分醫(yī)院里，處方外流依舊是個(gè)大難題袄碱。

原浙江省醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會(huì)會(huì)長(zhǎng)郭泰鴻告訴八點(diǎn)健聞颓涉，醫(yī)院治療用藥在院內(nèi)處方、在社會(huì)藥店配藥描宁，叫醫(yī)藥分開厅驼，是世界上幾乎所有發(fā)達(dá)國家都實(shí)行的一種普遍制度。但是這種制度在中國并沒有實(shí)施坊偿。盡管醫(yī)藥分開上有中央決策华孙，下有社會(huì)反響，醫(yī)藥企業(yè)也一直在呼吁申建，依然成效不大海槐。而且在看得到的時(shí)間里，也不可能得到推行挖息。

近年來金拒，國家陸續(xù)推出了相關(guān)政策推動(dòng)處方外流的發(fā)展。2007 年發(fā)布的處方管理辦法中提到套腹，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得限制門診就診人員持處方到藥品零售企業(yè)購藥绪抛。2016 年《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016 年重點(diǎn)工作任務(wù)的通知》更是明確提出要“采取多種形式推進(jìn)醫(yī)藥分開，禁止醫(yī)院限制處方外流”电禀。2017年幢码，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點(diǎn)工作任務(wù)》，重申患者可自主選擇在醫(yī)院門診藥房或憑處方到零售藥店購藥尖飞。2019年症副，國家衛(wèi)健委發(fā)布了《醫(yī)院智慧服務(wù)分級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)體系(試行)》，其中在診后服務(wù)方面政基，處方外延贞铣、復(fù)診管理、診后隨訪等項(xiàng)目建設(shè)已成為智慧服務(wù)分級(jí)評(píng)估的重要加分項(xiàng)腋么。

然而咕娄，即便處方外流趨勢(shì)已經(jīng)顯現(xiàn)，但它涉及到醫(yī)改政策贺跟、藥品流通模式變革、處方平臺(tái)承接绰瘾、醫(yī)保政策銜接简骗、醫(yī)療服務(wù)模式改變、患者消費(fèi)習(xí)慣轉(zhuǎn)變等環(huán)節(jié)，并牽涉到藥企愕泣、醫(yī)藥代表靡抓、醫(yī)藥流通企業(yè)、醫(yī)院缓膀、醫(yī)生簿混、藥店等多方利益重新分配，是個(gè)極其浩大的系統(tǒng)性工程详依。

一位業(yè)內(nèi)人士甚至直接表示烁枣，現(xiàn)階段在各方利益都沒有理順的情況下談處方外流，這還是一個(gè)偽命題球毙。

利益機(jī)制不破除隶鹰，醫(yī)生不舍得處方外流

處方外流指醫(yī)院允許患者持有處方，到院外買藥螺句，即將醫(yī)院藥房承擔(dān)的藥品供給虽惭，流轉(zhuǎn)至零售藥店、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)等院外市場(chǎng)蛇尚，實(shí)現(xiàn)醫(yī)芽唇、藥分離。其主要目的是限制醫(yī)院對(duì)藥品的壟斷取劫，形成藥價(jià)市場(chǎng)化競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制披摄，打擊藥品帶金銷售弊病，破除以藥養(yǎng)醫(yī)模式勇凭。有業(yè)內(nèi)人士預(yù)測(cè)疚膊，未來處方外流的市場(chǎng)空間有望超千億元。

這上千億之的市場(chǎng)來自哪里虾标？

在中國寓盗，公立醫(yī)院是藥品銷售的核心渠道，更是處方藥銷售的主要渠道璧函。據(jù)《2018年中國醫(yī)藥市場(chǎng)發(fā)展藍(lán)皮書》統(tǒng)計(jì)傀蚌，2018年我國三大終端藥品銷售額為17,131億元，其中公立醫(yī)院藥品銷售高達(dá)11,546億元甲施，占比達(dá)到67.4%互聪；零售藥店及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品銷售額分別為3,919億元和1,671億元，僅分別占比22.9%和9.7%重我。在處方藥方面突棉，據(jù)興業(yè)研究分析師測(cè)算，公立醫(yī)院占據(jù)了處方藥約80%的市場(chǎng)份額狼谋。

很顯然绒怯，外流處方即是分走醫(yī)院現(xiàn)有一部分的市場(chǎng)蛋糕搬即，醫(yī)院肯定不樂意。

“理論上來講笑院，藥品零差率后贿桃，處方外流給醫(yī)院帶來的收益損失幾乎為零±嘤瘢”郭泰鴻提到裹视，“即便如此，醫(yī)院也不愿意處方外流嫂茸〔颍”他解釋道，除了明面上的利益棋蚌，藥品銷售的背后還有很多隱藏的利益嫁佳。比如，拖欠藥品款是醫(yī)院的常態(tài)谷暮，目前一般的藥品款平均都要拖欠半年甚至更久蒿往。“幾十個(gè)億的藥品款湿弦，半年的利息就有幾千萬瓤漏。”

除了這些隱藏的利益被迫減少外颊埃，單純將幾種藥品的處方外流蔬充，并不能降低醫(yī)院的運(yùn)營成本。杭州逸曜信息技術(shù)有限公司專注于智能化合理用藥系統(tǒng)的研發(fā)運(yùn)營班利，其首席知識(shí)官呂良忠說到饥漫，“除非把整個(gè)藥房都取消，不再運(yùn)營罗标∨男保”

在這種情況下，北大人民醫(yī)院為何選擇將處方外流呢过拿？“我們醫(yī)院承擔(dān)了國家探索和實(shí)踐互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康的任務(wù)惹炕。”北京大學(xué)人民醫(yī)院副院長(zhǎng)張俊告訴八點(diǎn)健聞祸铁，除此之外睦氧，醫(yī)院自身也有提升服務(wù)能力的需求。他提到秦谁，就目前階段而言世砰，北大人民醫(yī)院的智慧醫(yī)療的發(fā)展優(yōu)化了診前、診中的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量守迫，提升了患者就醫(yī)舒適感艘赂，但診后管理方面也需要進(jìn)行智慧服務(wù)的探索和創(chuàng)新渤尚。將處方外流公悟，減少患者排隊(duì)就醫(yī)取藥的時(shí)間听誓，也是提升患者就診后體驗(yàn)的重要方法。

北大人民醫(yī)院一位患者拿到的外延處方 ?圖片來源：健聞鄭琪拍攝

一位三線城市的業(yè)務(wù)院長(zhǎng)也向八點(diǎn)健聞表達(dá)了自己的觀點(diǎn)列林，他提到瑞你，“國家強(qiáng)力推動(dòng)的政策，醫(yī)院肯定會(huì)執(zhí)行希痴。但如果不是主管部門推動(dòng)者甲，醫(yī)院幾乎不會(huì)主動(dòng)選擇外流處方∑龃矗”與此同時(shí)虏缸，這位院長(zhǎng)所在的醫(yī)院對(duì)醫(yī)生處方管理也很嚴(yán)格，他提到嫩实，“如果醫(yī)生認(rèn)為他想開的藥醫(yī)院沒有刽辙，可以跟醫(yī)院反映，我們?nèi)ミM(jìn)藥甲献，但是絕對(duì)不允許私自讓患者帶著處方到院外購藥宰缤。”

“我們很難保證醫(yī)生和藥店之間沒有貓膩晃洒】穑”這位院長(zhǎng)強(qiáng)調(diào)，醫(yī)院現(xiàn)在的價(jià)格好不容易降下來了球及，如果患者因?yàn)樘幏酵饬鞫剿幍曩I到了高價(jià)藥慢夸，那就得不償失了。此外化歪，在沒有一個(gè)合法的平臺(tái)的前提下咕菱，藥店的藥品質(zhì)量無法保障，如果患者出現(xiàn)任何由藥品引發(fā)的問題地毁，權(quán)責(zé)無法明確娶匠。

醫(yī)院不愿意處方外流的同時(shí)，最原始形成處方的醫(yī)生也不希望處方外流唠延。郭泰鴻坦言炭答，醫(yī)生是病人用藥的直接決定者。在疾病治療中袜簇，醫(yī)生是掌握專業(yè)技術(shù)和檢查信息的自然壟斷者匾颁，醫(yī)生憑借自己的技能知識(shí)，決定采用何種藥品進(jìn)入處方枷量。這種自然壟斷決定了醫(yī)生將對(duì)治療結(jié)果承擔(dān)責(zé)任帮观，醫(yī)生的所有利益都來自于對(duì)疾病的治療結(jié)果污益。

換言之，附著在藥品上的灰色利益讓小部分醫(yī)生舍不得將處方外流先口。

近年來型奥，即便國家在避免醫(yī)藥賄賂方面投入了重兵利器，但行賄受賄的行為依舊屢禁不止碉京。就在5 月中旬厢汹，江蘇省衛(wèi)健委函件稱，收到實(shí)名舉報(bào)谐宙，反應(yīng)仙琚制藥為擴(kuò)大其產(chǎn)品糠酸莫米松鼻噴霧劑(50ug烫葬，60撳/盒)銷量，對(duì)江蘇省部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生以15元/盒的回扣凡蜻。今年4 月搭综，大調(diào)查平臺(tái)（一個(gè)視頻節(jié)目）曝出了某常德醫(yī)院“藥品回扣”的事情。其中一位接受采訪的醫(yī)藥代表唐某稱划栓，醫(yī)生處方多少錢兑巾，就按照處方的18%返點(diǎn)給醫(yī)生，這個(gè)錢是我們公司在財(cái)務(wù)那邊直接拿現(xiàn)金茅姜，用信封紙袋包好闪朱，每月按時(shí)給醫(yī)生。正如上述原本出廠價(jià)4元的中藥石斛破壁飲片引妖，進(jìn)醫(yī)院之后冕泡，搖身一變售價(jià)25元，其價(jià)格足足翻了6倍缚迟，而這6倍的中間差價(jià)就是醫(yī)藥公司為了打通各個(gè)環(huán)節(jié)及獲取自身利潤刑评。

上述三線城市的業(yè)務(wù)院長(zhǎng)告訴八點(diǎn)健聞，在一些存在以藥養(yǎng)醫(yī)問題的醫(yī)院里灭奉，如果處方外流實(shí)現(xiàn)且恼，醫(yī)生的收入會(huì)受到很大的影響」危“尤其是內(nèi)科醫(yī)生捉寻，他們沒有手術(shù)，都是靠藥品治病江眯∨鸾啵”

在北大人民醫(yī)院，醫(yī)生引導(dǎo)患者去藥店取藥的動(dòng)力在哪里呢东摘？張俊解釋到欢策，北大人民醫(yī)院承擔(dān)著重要的臨床科研任務(wù)，而臨床科研最核心的難點(diǎn)就是隨訪赏淌，隨訪時(shí)間越長(zhǎng)踩寇，科研的含金量越高啄清。在傳統(tǒng)的科研過程中，醫(yī)生需要單獨(dú)配一個(gè)護(hù)士俺孙，對(duì)患者進(jìn)行隨訪辣卒，即便如此，由于患者的依從性較差鼠冕，隨訪的效果也不盡如人意添寺，收集到的數(shù)據(jù)較差胯盯。而通過“醫(yī)院智慧服務(wù)診后管理體系”懈费，患者無需到醫(yī)院排隊(duì)問診，就能與醫(yī)生溝通博脑，買到合適自己的藥品憎乙。醫(yī)生也不需要再追著患者問數(shù)據(jù)，通過“醫(yī)院智慧服務(wù)診后管理體系“就能完成自動(dòng)隨訪叉趣。

信任感不建立泞边，患者仍首選醫(yī)院購藥

什么樣的患者才是當(dāng)前處方外流的目標(biāo)患者呢？“從病人的角度去看洒漱，首先流出來一定是慢性病長(zhǎng)期服藥者顾惹。”郭泰鴻告訴八點(diǎn)健聞赃夷，慢病患者有長(zhǎng)期服藥的需求厉亥，線上復(fù)診，處方外流可以為這部分患者節(jié)省大量的時(shí)間笤卡。

另外藏趁，需要服務(wù)新藥的患者也是處方外流的目標(biāo)患者。根據(jù)張俊介紹询时，“智慧服務(wù)診后管理體系”目前在北京大學(xué)人民醫(yī)院的乳腺外科谎雷、風(fēng)濕免疫科、泌尿外科捷夜，以及新藥應(yīng)用比較多的科室進(jìn)行主推楚榕。他提到，“北大人民醫(yī)院有高質(zhì)量的臨床科研背景非震，我們第一時(shí)間就可以獲得最新的治療方法和最新的治療藥物吨拗。”但是由于藥品采購等方面的限制跟伏，很多新藥無法在醫(yī)院銷售丢胚，于是就可以通過處方外流的方式，讓患者持處方到有藥的藥店購藥受扳。

不難看出携龟，未來處方外流一旦實(shí)現(xiàn)兔跌，藥店可以承接的處方外流品種主要包括：具有消費(fèi)品屬性的常用普藥、需要頻繁購買的慢病用藥峡蟋、醫(yī)保限制使用的輔助用藥坟桅，以及一些醫(yī)院使用受限的新特藥、專利藥等蕊蝗。

不過仅乓，“即使在處方外配完全放開、讓病人自主之后蓬戚，病人拿了處方在何處購藥夸楣，仍是有其選擇原則的∪缏螅”郭泰鴻告訴八點(diǎn)健聞忱确，患者購藥有四大原則：一是安全；二是廉價(jià)聂挚；三是方便唐耿；四是售后服務(wù)。

在郭泰鴻看來菱泻，患者天然對(duì)公立醫(yī)院具有信任感囤嗡。他提到，首先肉扁，在患者看來缤滑，醫(yī)院用藥的規(guī)模大，技術(shù)質(zhì)量層次高避揍，和政府關(guān)系近瘸卦，管理嚴(yán)格規(guī)范。其次蔓嚷，在價(jià)格方面柳锣，郭泰鴻提到，“通過一系列的政策雕蔽，目前醫(yī)院的藥品價(jià)格已經(jīng)很低了折柠，甚至有些藥店的藥品進(jìn)價(jià)比醫(yī)院的售價(jià)都高∨”第三扇售，醫(yī)院藥房就在院內(nèi)，甚至就在一個(gè)樓內(nèi)嚣艇。特別是一張?zhí)幏街灰狈σ晃端幧踔林蝗狈σ晃端幍哪骋灰?guī)格承冰，就會(huì)否定了整張?zhí)幏降耐馀洹＿@在處方設(shè)計(jì)上是輕而易舉的事。第四困乒，在售后服務(wù)方面寂屏，醫(yī)院除了藥師，還有醫(yī)生娜搂。萬一有了意外迁霎，可以直接找處方醫(yī)生處理。

郭泰鴻感慨百宇，在這樣的情況下考廉，即便處方真的流出來了，患者也會(huì)首選在醫(yī)院配藥水搀。

除上述因素外涛帐，醫(yī)保也是影響患者是否愿意到藥店購藥的重要因素。張俊告訴八點(diǎn)健聞衣剂，雖然北京一直在進(jìn)行醫(yī)保藥房的調(diào)研工作缘赋，但具體什么時(shí)間可以將開放社會(huì)藥店的醫(yī)保實(shí)時(shí)結(jié)算尚且沒有定論。他強(qiáng)調(diào)惊派，一旦醫(yī)保藥房推開，醫(yī)院相關(guān)的處方外流工作將會(huì)快速發(fā)展竣楼。張俊表示送服，由于目前北京的藥店不能使用醫(yī)保實(shí)時(shí)結(jié)算，醫(yī)院只能將一些不能使用醫(yī)保的處方流向院外亲堂。

2018年7月炼杉，北京市人力資源和社會(huì)保障局曾發(fā)布消息，本市參保人員在定點(diǎn)藥店出示外配處方和社奔倜蓿卡踢漏，就可以像在定點(diǎn)醫(yī)院開藥一樣，在藥店也可實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)結(jié)算買藥久橙。然而直到今年俄占，享受到這一便利措施的市民也并不多。

不是每個(gè)藥店都能承接外流處方

現(xiàn)階段淆衷，由于網(wǎng)售處方藥政策尚未放開缸榄，承接處方外流的主要渠道是零售藥店。

過去祝拯，由于處方難以外流甚带，零售藥店的處方藥銷量有限，主要為一些醫(yī)保目錄的普藥佳头、低價(jià)藥鹰贵、慢病用藥品種，一半以上主要銷售非處方藥。而從美國碉输、日本的經(jīng)驗(yàn)來看瑞筐，如果醫(yī)藥分開真的實(shí)現(xiàn)，零售藥店成為處方藥銷售的主要終端腊瑟，分別占處方藥市場(chǎng)的約80%和70%聚假。

北京大學(xué)人民醫(yī)院“醫(yī)院智慧服務(wù)診后管理體系”依托于百洋智能科技旗下的易復(fù)診平臺(tái)運(yùn)營。而早在2017年5月僚尚，易復(fù)診就在梧州紅十字會(huì)醫(yī)院?jiǎn)?dòng)了試點(diǎn)工作骂妻。根據(jù)易復(fù)診方面提供的數(shù)據(jù)，截至目前原堂，該試點(diǎn)已覆蓋20萬余名患者篡氯，實(shí)現(xiàn)30萬張?zhí)幏搅鬓D(zhuǎn)，占門診處方量的40%斗退。外流的處方取藥率達(dá)到95%以上即耕。

對(duì)于處方外流給社會(huì)藥店帶來的絕不僅僅是一張?zhí)幏剑瑫r(shí)也是巨大的客流量菠昼。以梧州紅十字會(huì)醫(yī)院的合作藥店大參林為例克导，試點(diǎn)頭三個(gè)月，在承接易復(fù)診平臺(tái)轉(zhuǎn)來的處方后脯砚，門店收入增長(zhǎng)了23%肪斗，處方毛利率約有15%。

不過魁胁，處方外流對(duì)承接藥店的服務(wù)能力有很高的要求共螺，首要一點(diǎn)就是：藥店要有齊全的品類，能夠滿足處方對(duì)藥品的需求情竹。其次藐不，易復(fù)診方面也向八點(diǎn)健聞補(bǔ)充到，在選擇合作藥店時(shí)會(huì)從藥店規(guī)模秦效、地段特點(diǎn)雏蛮、供應(yīng)鏈能力、服務(wù)及信息能力等多個(gè)維度綜合評(píng)估棉安。

這讓很多單體藥店被自然淘汰底扳。一位個(gè)體藥店的店主忍不住抱怨，“大型的藥品超市的品種會(huì)比較齊全贡耽，所以一般處方都會(huì)流向大藥店和院邊店衷模。對(duì)小的單體藥店來說意義不大∑崖福”

醫(yī)谷鏈

《解析處方外流阱冶，2019流轉(zhuǎn)平臺(tái)有哪些新趨勢(shì)刁憋？》