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2018年5月31日忠宙，北京仓疯，西城區(qū)月壇北小街喳卢。

新組建的國(guó)家醫(yī)療保障局正式掛牌磷籍，胡靜林出任局長(zhǎng)摄闸。國(guó)家醫(yī)保局作為首個(gè)國(guó)家層面的獨(dú)立醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)開始進(jìn)入公眾視野酵逾，與國(guó)家衛(wèi)健委一起塘坛，承擔(dān)起13億人對(duì)醫(yī)保抛虏、醫(yī)療博其、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動(dòng)的期盼。

2019年3月3日迂猴，北京慕淡，人民大會(huì)堂。

國(guó)家醫(yī)保局局長(zhǎng)胡靜林第一個(gè)走上“部長(zhǎng)通道”接受采訪沸毁，并表示今年將啟動(dòng)2019年醫(yī)保目錄調(diào)整工作峰髓，預(yù)計(jì)9月完成。此次調(diào)整頻率史上最短息尺，這不僅意味著醫(yī)保目錄調(diào)整有望常態(tài)化携兵，更表明由醫(yī)保主導(dǎo)的醫(yī)改時(shí)代正穩(wěn)步邁入快車道。

國(guó)家醫(yī)保局是一個(gè)統(tǒng)合醫(yī)甭в基金管理徐紧、集合定價(jià)權(quán)與采購(gòu)權(quán)的“超級(jí)買方”，更是一個(gè)“敢啃硬骨頭炭懊，敢挑重?fù)?dān)子”的醫(yī)改深水區(qū)破局者并级。從17種抗癌藥進(jìn)醫(yī)保、4+7帶量采購(gòu)侮腹、再到醫(yī)保目錄調(diào)整迈窗，30個(gè)試點(diǎn)城市推進(jìn)DRG付費(fèi)改革，國(guó)家醫(yī)保局掛牌一周年以來栋灿，每一次發(fā)聲惑妥、每一項(xiàng)舉措，都是在——

深水區(qū)探路锣石，但卻步步為營(yíng)盹斟。

一沟赏、探路帶量采購(gòu)浆酝，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的關(guān)鍵突破

確切地說，帶量采購(gòu)落地的鐘聲提钟，是在去年11月份敲響的和爽。

2018年11月14日，中央全面深化改革委員會(huì)第五次會(huì)議通過了《國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)試點(diǎn)方案》锻转，確定了按照國(guó)家組織儡簿、聯(lián)盟采購(gòu)晨墓、平臺(tái)操作的總體思路。

緊接著2018年11月15日侍瑟，11個(gè)試點(diǎn)地區(qū)委派代表組成的聯(lián)合采購(gòu)辦公室在11月15日發(fā)布了《4+7城市藥品集中采購(gòu)文件》唐片。

2018年12月06日，11個(gè)城市的國(guó)家集中采購(gòu)正式進(jìn)行議價(jià)涨颜，確定了31個(gè)藥品品種的采購(gòu)廠家及采購(gòu)價(jià)格费韭，25個(gè)中選品種平均降幅達(dá)52%，最高降幅為96%庭瑰。

2019年1月1日星持，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)了《國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)和使用試點(diǎn)方案》（以下簡(jiǎn)稱2號(hào)文件），重點(diǎn)明確了帶量采購(gòu)弹灭、以量換價(jià)督暂、招采合一、保證使用等多項(xiàng)基本原則穷吮。

到今年4月1日逻翁，11個(gè)試點(diǎn)城市已經(jīng)全面啟動(dòng)，截止4月14日24點(diǎn)捡鱼，25個(gè)中選品種在11個(gè)試點(diǎn)地區(qū)采購(gòu)總量達(dá)到了4.38億片/支卢未，總金額達(dá)到5.33億，完成約定采購(gòu)總量的27.31%详鲜，完全超出預(yù)期躏宗。

1.醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的關(guān)鍵性突破?

4+7帶量采購(gòu)的影響，有多大丹蛀？自12月6日31個(gè)品種中標(biāo)價(jià)格公布后的一周內(nèi)根爆，醫(yī)藥類上市企業(yè)集體崩盤，市值縮水達(dá)5000億春陆。

為何此次國(guó)家?guī)Я坎少?gòu)能產(chǎn)生如此巨大的影響英鸵？細(xì)分來看，與以往相比怠写，此次帶量采購(gòu)在以下幾個(gè)方面做了重大改善與突破酿边。

一是公開采購(gòu)數(shù)量；二是量?jī)r(jià)真正掛鉤竟恩；三是切實(shí)履行合同恶恨；四是自覺信守承諾；五是預(yù)付藥品貨款伸坑；六是權(quán)責(zé)相稱并確保一致痴猖；七是企業(yè)自主報(bào)價(jià)；八是采購(gòu)價(jià)與支付價(jià)協(xié)同念脯。

而這之中圍繞醫(yī)改支付標(biāo)準(zhǔn)的兩項(xiàng)突破狞洋，無疑是具有開創(chuàng)意義的弯淘。

首先預(yù)付藥品貨款。醫(yī)保通過新增藥品采購(gòu)預(yù)付總價(jià)30%的貨款吉懊，來意圖減少拖欠庐橙，降低供應(yīng)企業(yè)及生產(chǎn)廠商的資金壓力。但要完全達(dá)到減少拖欠的預(yù)定目標(biāo)借嗽，還需要有相應(yīng)的措施怕午。畢竟有沒有資金只是硬件，能不能做到真正減少拖欠淹魄，還得看有沒有減少拖欠的機(jī)制軟件郁惜。

再來看，采購(gòu)價(jià)與支付價(jià)的協(xié)同甲锡。在3月5日國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布的“4+7帶量采購(gòu)”配套文件中明確表示兆蕉，中選價(jià)為醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)；非中選品種高于中選價(jià)兩倍的缤沦，按原價(jià)格下調(diào)30%為醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)虎韵，高于中選價(jià)兩倍之內(nèi)的，直接以中選價(jià)為標(biāo)準(zhǔn)赎冶，2-3年為調(diào)整期扣飘，在調(diào)整期內(nèi)價(jià)格逐漸回落至中選價(jià)。

醫(yī)保支付改革一直被認(rèn)為是降低藥價(jià)幌舍，并重構(gòu)供方激勵(lì)結(jié)構(gòu)的關(guān)鍵命門杀蝌。而此次醫(yī)保對(duì)于非中選品種的支付價(jià)格均低于實(shí)際采購(gòu)價(jià)格，無疑是倒逼非中選品種自行降低價(jià)格屋孕。

2.待解的問題——建立科學(xué)合理的價(jià)格形成機(jī)制?

近日咖播，一份由14個(gè)省份醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會(huì)聯(lián)名發(fā)布的《關(guān)于審慎推進(jìn)新一輪藥品集采試點(diǎn)工作的建議報(bào)告》引發(fā)業(yè)內(nèi)極大震動(dòng)。與國(guó)家乘勝追擊的態(tài)勢(shì)不同硕纯，14省行業(yè)協(xié)會(huì)則認(rèn)為帶量采購(gòu)將對(duì)醫(yī)藥市場(chǎng)產(chǎn)生連鎖反應(yīng)铣佛，一方面，在缺乏過渡期的前提下握帘，中標(biāo)企業(yè)價(jià)格大幅下降袜晌，未中標(biāo)企業(yè)則“人人自危”篱俊，行業(yè)震動(dòng)則在所難免但惶。另一方面醫(yī)生會(huì)陷入被中標(biāo)品種綁架的困境，用藥選擇范圍急劇減小瓣赂。

同時(shí)榆骚，在藥店環(huán)節(jié)，中標(biāo)企業(yè)在醫(yī)院內(nèi)外的供貨價(jià)格不同煌集，導(dǎo)致“同品不同價(jià)”幾乎成為無解之題妓肢，極易導(dǎo)致醫(yī)藥場(chǎng)景處于不進(jìn)則退的尷尬境地。

而一切問題的根源苫纤，都在于我國(guó)尚未建立起科學(xué)合理的藥品價(jià)格形成機(jī)制碉钠。中國(guó)藥改多年，不管在發(fā)改委定價(jià)時(shí)期卷拘，還是通過藥占比等政策干預(yù)喊废，最后都陷入了“降價(jià)死”的怪圈中，說到底還是沒有形成良性的生態(tài)機(jī)制栗弟。

這一次集中帶量采購(gòu)污筷，只靠競(jìng)爭(zhēng)降價(jià)，并未能建立科學(xué)合理的藥品價(jià)格形成機(jī)制來精準(zhǔn)調(diào)價(jià)乍赫。2號(hào)文件已經(jīng)提出“探索完善藥品集中采購(gòu)機(jī)制和以市場(chǎng)為主導(dǎo)的藥品價(jià)格形成機(jī)制”瓣蛀，相信，未來隨著試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)的不斷豐富杭恩，集采機(jī)制的不斷完善踢周，國(guó)家?guī)Я坎少?gòu)將為我國(guó)藥品、耗材采購(gòu)打開全新局面悠拗。

二黎撤、探路醫(yī)保目錄，促進(jìn)藥物經(jīng)濟(jì)評(píng)估體系萌芽

國(guó)家醫(yī)保局局長(zhǎng)胡靜林于今年兩會(huì)期間表明尘是，將啟動(dòng)2019年醫(yī)保目錄調(diào)整工作侄灭；2019年3月13日即對(duì)外發(fā)布了《2019年國(guó)家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整工作方案(征求意見稿)》；4月17日岸欣，正式公布《2019年國(guó)家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整工作方案》榛开，前后不到40天，醫(yī)保目錄調(diào)整工作便步入正軌啤兆，“雷厲風(fēng)行”怕是已成為國(guó)家醫(yī)保局的代名詞姚锥。

同樣步入快節(jié)奏的還有醫(yī)保準(zhǔn)入環(huán)節(jié)。要知道桶棍，從2009年版到2017年版凉逛，醫(yī)保目錄的兩次調(diào)整相隔八年之久。而國(guó)家醫(yī)保局已于2018年10月將17種抗癌藥納入醫(yī)保目錄群井，2019年再次開啟醫(yī)保目錄調(diào)整工作状飞，如此短的調(diào)整頻率，坊間自然一時(shí)間議論不止书斜，業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為诬辈，醫(yī)保目錄調(diào)整常態(tài)化趨勢(shì)明顯，將顯著影響藥品銷售的增長(zhǎng)路徑荐吉。

藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估體系的萌芽?

藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估體系是國(guó)際通用衛(wèi)生決策工具焙糟，一些發(fā)達(dá)國(guó)家已經(jīng)運(yùn)用口渔。主要用在藥物評(píng)估選擇，具體包括新藥審批穿撮、藥品定價(jià)缺脉、藥品目錄等藥品管理層面上，給臨床用藥提供一個(gè)決策依據(jù)悦穿。

2017年醫(yī)保藥品目錄準(zhǔn)入談判時(shí)攻礼，首次引入藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)等綜合衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估方法，并成功延用至去年納入醫(yī)保目錄的17種抗癌藥品談判落怀。而這17種抗癌藥甚宜，平均降幅達(dá)56.7%，大部分進(jìn)口藥品談判后的支付標(biāo)準(zhǔn)低于周邊國(guó)家或地區(qū)市場(chǎng)價(jià)格36%百览，衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估發(fā)揮作用顯現(xiàn)映情。

此次醫(yī)保目錄調(diào)整，國(guó)家醫(yī)保局也明確表示雕乃，將使用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的方法進(jìn)行評(píng)估桌强。并同時(shí)考慮藥品的臨床效果（尤其與目前目錄中已有藥品相比）、以及競(jìng)爭(zhēng)格局（同靶點(diǎn)活治療領(lǐng)域關(guān)鍵要素）侯旬，最終根據(jù)基金支付能力適當(dāng)擴(kuò)大醫(yī)保目錄范圍浴营，努力實(shí)現(xiàn)藥品結(jié)構(gòu)更加優(yōu)化，醫(yī)保資金使用效益更高擂冷。

三磁不、探路DRG付費(fèi)，撬動(dòng)醫(yī)改的核心杠桿

某種意義上來說砂裹，4+7帶量采購(gòu)之后贬池，DRG作為精細(xì)化支付工具推出試點(diǎn)實(shí)為意料之中。

實(shí)際上文黎，中國(guó)有關(guān)DRG的探索已近30年惹苗，先是自下而上的地方試點(diǎn)，后漸次演變?yōu)樽陨隙碌膰?guó)家戰(zhàn)略耸峭，然而在很長(zhǎng)一段時(shí)間里桩蓉，DRG復(fù)雜的機(jī)制設(shè)計(jì)與參與各方的明顯博弈，令其的推進(jìn)變得異常艱難劳闹，直到國(guó)家醫(yī)保局的出現(xiàn)院究。

2018年12月20日，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于申報(bào)按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)的通知》本涕，明確試點(diǎn)城市深度參與业汰，共同確定試點(diǎn)方案，探索推進(jìn)實(shí)踐路徑，制定并完善全國(guó)基本統(tǒng)一的DRG付費(fèi)政策样漆、流程和技術(shù)規(guī)范为障，形成可借鑒、可復(fù)制氛濒、可推廣的試點(diǎn)成果产场。

2019年5月20日亡谭，國(guó)家醫(yī)保局召開疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)工作啟動(dòng)視頻會(huì)議软动，明確30個(gè)試點(diǎn)城市，并確定了試點(diǎn)工作將按照“頂層設(shè)計(jì)奶堵、模擬運(yùn)行衙地、實(shí)際付費(fèi)”分三年有序推進(jìn)，通過支付方式改革啸业，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)改革洗筛，強(qiáng)化醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化、精細(xì)化管理宿柜。

都說醫(yī)保是重構(gòu)供方激勵(lì)結(jié)構(gòu)的關(guān)鍵命門凸窖，而DRG就是撬動(dòng)這扇命門的杠桿。DRG付費(fèi)模式通過將藥品和耗材內(nèi)化為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的成本要素霹补，調(diào)動(dòng)醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員降低成本和提升服務(wù)質(zhì)量的積極性天证，讓醫(yī)生唯有控制非人力成本、采用性價(jià)比高的藥品才能實(shí)現(xiàn)收入最大化十匆；藥企唯有生產(chǎn)哀买、銷售性價(jià)比高的藥品才能賺錢。

DRG的優(yōu)勢(shì)眾所周知柬赐，難點(diǎn)在于如何進(jìn)行本土化亡问。不同地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展程度、疾病譜系肛宋、醫(yī)療水平州藕、藥品耗材結(jié)構(gòu)的不同，決定了DRG的分組設(shè)置不能脫離各地的實(shí)際情況酝陈。而中國(guó)地域之間差異極大床玻，如何讓DRG在每一區(qū)域都落地聽聲，國(guó)家醫(yī)保局給了自己三年時(shí)間后添，我們拭目以待笨枯。

四、探路未來遇西，未解決的問題將是改革重點(diǎn)

招采馅精、準(zhǔn)入、支付，成立一年來洲敢，國(guó)家醫(yī)保局已將自己的觸角延伸到了醫(yī)改每一個(gè)關(guān)鍵領(lǐng)域漫玄。都知道醫(yī)改很難，如鋼絲上跳舞摆采，如深水區(qū)探路猬笑，但醫(yī)保局卻步步為營(yíng)、甚至步步殺機(jī)选从，直接拉開了醫(yī)保主導(dǎo)醫(yī)療改革時(shí)代的序幕呜颓。未來，醫(yī)保局或許又將在哪幾個(gè)方面發(fā)力麦咪？產(chǎn)業(yè)格局又將迎來怎么樣的變化候摹？

1.展望國(guó)家醫(yī)保局未來發(fā)力點(diǎn)?

第一，醫(yī)保直接預(yù)付貨款：本次帶量采購(gòu)醫(yī)保將預(yù)付30%的藥品貨款給醫(yī)院娄勒。未來隨著帶量采購(gòu)的成熟她添，不排除醫(yī)保局嘗試醫(yī)保直接預(yù)付貨款給企業(yè)的可能，同時(shí)預(yù)付的貨款比例也有可能出現(xiàn)小幅提升馋奠。

第二屎洒，集中采購(gòu)多元化：采購(gòu)主體將包括多城市聯(lián)合體、省集中采購(gòu)丰吐。至于醫(yī)聯(lián)體采購(gòu)虑稼，醫(yī)保部門正在通過醫(yī)保信息平臺(tái)建設(shè)（投資3億，已經(jīng)啟動(dòng)）和參與緊密型縣域醫(yī)共體集中采購(gòu)世舰，逐步推進(jìn)动雹。

2.未來醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)格局展望?

第一，藥品集中帶量采購(gòu)將是藥品生產(chǎn)企業(yè)面對(duì)的最大市場(chǎng)跟压。國(guó)產(chǎn)過評(píng)仿制藥的數(shù)量正在逐步增加胰蝠。2018年12月22日，全國(guó)需要做一致性評(píng)價(jià)的藥品品種近2萬個(gè)震蒋，只過評(píng)132個(gè)茸塞。到2019年3月底，則過評(píng)240個(gè)查剖。預(yù)計(jì)下一步集中帶量采購(gòu)钾虐，品種將會(huì)大幅度增加。留在集中采購(gòu)之外的藥品市場(chǎng)笋庄，會(huì)越來越小效扫。

第二，關(guān)注成本數(shù)據(jù)直砂，產(chǎn)品組合銷售將成為趨勢(shì)计侯。由于DRG是按照每一個(gè)相似病組的固定額度支付帝畸，醫(yī)院必須考慮成本，藥企原先參考的藥品銷量數(shù)據(jù)意義大為下降傻当。同時(shí)邀安，DRG讓藥企的銷售從僅單個(gè)產(chǎn)品銷售，向一組產(chǎn)品銷售來轉(zhuǎn)變堤型。因而某一組病種的成本數(shù)據(jù)扬瘸，對(duì)藥企的參考價(jià)值更大。

第三教物，行業(yè)集中度將明顯提高乌骇。一致性評(píng)價(jià)和集中帶量采購(gòu)帶來的技術(shù)與經(jīng)濟(jì)的雙重沖擊，將明顯改變我國(guó)藥品生產(chǎn)企業(yè)多彪性、小彩梅、散和仿制藥多科请、小稍记、低的局面，再加上兩票制得持續(xù)發(fā)酵峡竣，行業(yè)集中度將顯著提高靠抑。