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5月20日绷举，國家醫(yī)療保障局（下稱國家醫(yī)保局）召開疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費國家試點工作啟動視頻會議夹囚，標(biāo)志著于國家層面真正啟動對DRG付費方式改革的探索舞痰。14天之后的6月5日，國家醫(yī)保局聯(lián)合4部門公布《關(guān)于印發(fā)按疾病診斷相關(guān)分組付費國家試點城市名單的通知》（下稱《通知》）氨菇，其中被提及的30個試點城市的改革推進(jìn)措施儡炼，《通知》給出了明確路徑。

《通知》首先指出改革思路门驾，即各試點城市及所在省份要按照"頂層設(shè)計射赛、模擬測試、實際付費"三步走的總思路確保任務(wù)完成奶是，并規(guī)定“2020年為模擬運行期楣责，2021年為啟動實際付費期”的改革時間。面對即將到來的DRG付費方式改革宋泊，醫(yī)院將面臨哪些沖擊和挑戰(zhàn)玻温？需要提前做哪些管理模式的變革和準(zhǔn)備，以應(yīng)對這場新的游戲規(guī)則的變革湃改？在本篇文章中级闭，我們將圍繞這幾個問題進(jìn)行深入探討。

一丧足、DRG付費對醫(yī)院帶來的挑戰(zhàn)

長期以來本洁，我國的醫(yī)療支付一直實行的是按項目為主的支付方式。在這種支付方式的激勵下蜗胖，醫(yī)院已經(jīng)習(xí)慣了按照每一個項目作為一個收入來源的管理模式搔片。再加上長期以來我國醫(yī)療服務(wù)價格被嚴(yán)重低估，藥品耗材袄雷、檢查檢驗的價格被嚴(yán)重高估的扭曲價格體系脸缆，導(dǎo)致這種支付方式下藥品、耗材跑事、檢查檢驗成為醫(yī)院的主要收入來源别粮。醫(yī)生的動力在于多開藥品和耗材、以及檢查檢驗等項目的方式蛇耀，來實現(xiàn)醫(yī)院收入的增加辩诞。這種支付方式下，醫(yī)院的管理模式是粗放的纺涤。醫(yī)院疊加項目實現(xiàn)的收入增長译暂，是主要的經(jīng)營管理模式，成本管控和精細(xì)化管理較薄弱洒琢。

DRG支付方式本質(zhì)上是一種按病組打包的定額付費秧秉。依托DRG構(gòu)建的支付體系，醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)將發(fā)生很大變化衰抑。原來按項目作為收入來源的醫(yī)院管理模式象迎，變?yōu)榘床〗M進(jìn)行打包的定額付費。每一個DRG病組呛踊，都會成為醫(yī)院的一個標(biāo)化的產(chǎn)品砾淌。比如一個闌尾炎手術(shù)，打包定價6000元谭网，里面涉及的每一個檢查汪厨、檢驗、藥品及耗材等投入卡宛，將不再成為醫(yī)院的收入蛙檐，而是治療好闌尾炎在既定的6000元總收入基礎(chǔ)上的成本投入。這將從根本上改變過去的游戲規(guī)則胚闲，藥品贪犁、耗材、檢查檢驗等項目將不再成為收入來源缭柄。醫(yī)生不再有動力多開項目檀氏，而是在將病人治好的基礎(chǔ)上，合理進(jìn)行成本管控软架。

依托DRG構(gòu)建的支付體系纳帽，有助于構(gòu)建改變醫(yī)療服務(wù)供方行為的正向激勵機(jī)制，使醫(yī)院的收入策略發(fā)生變化弄讥。醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)成為醫(yī)療費用的總體控制者和患者的代理人挣呛，一定程度上抑制了誘導(dǎo)需求，并促使醫(yī)院盡量縮短病人的住院周期意沸。

然而嫡纠，這種支付方式的變革對早已經(jīng)習(xí)慣了按項目付費的運營模式的醫(yī)院來說，非常具有挑戰(zhàn)性延赌。因為除盏，這需要徹底對醫(yī)院的運營管理模式進(jìn)行變革。如果不能盡快適應(yīng)按病組作為產(chǎn)品單元進(jìn)行精細(xì)化成本管控的運營模式挫以，醫(yī)院將面臨治得越多者蠕，虧得越多的風(fēng)險。

因此掐松，該支付系統(tǒng)的實施使得一部分不能主動適應(yīng)該體系的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得不退出行業(yè)的競爭踱侣。美國1987年-1994年間倒閉的醫(yī)院有454家，關(guān)閉急性床 22,000床大磺。醫(yī)院的財務(wù)責(zé)任風(fēng)險加重抡句，相應(yīng)的醫(yī)生醫(yī)療行為和醫(yī)院管理模式也必須隨之發(fā)生改變探膊。

但同時，DRG 付費制度也會激勵醫(yī)院為獲得利潤主動降低成本待榔，促使其在藥品逞壁、器材和設(shè)備等采購以及醫(yī)療資源的使用和診療過程中更注重成本效益。醫(yī)院可以通過DRG研究锐锣，比較各種治療方案债轰，尋找好快省的臨床路徑，實現(xiàn)低成本高效率缕翁。在引導(dǎo)下丐闲，醫(yī)院可以通過縮短平均住院日、降低患者的誘導(dǎo)性醫(yī)療消費叠凸，進(jìn)而控制醫(yī)藥費用不合理增長索官。

有研究表明，德國在實行DRG付費制度后滨鼠，有750 家試點醫(yī)院的平均住院時間降低了30%瞬芒。同時，德國的大量私立醫(yī)院還因為競爭優(yōu)勢得到了蓬勃發(fā)展掸栋，形成了諸如HELLOS接吠、Asklepios之類的大型私立醫(yī)院集團(tuán)。

因此浑季，DRG付費方式的改革缕圣，對于醫(yī)院來說既是挑戰(zhàn)、也是機(jī)遇俩莽。如果醫(yī)院在實行DRG付費改革的過程中旺坠，能夠快速轉(zhuǎn)變經(jīng)營理念，樹立成本管控的高效運營的戰(zhàn)略目標(biāo)扮超，很可能會在新一輪競爭中取刃，取得更快的發(fā)展，樹立更核心的競爭優(yōu)勢出刷。

二璧疗、醫(yī)院應(yīng)主動變革運營管理模式，變DRG付費挑戰(zhàn)為新的發(fā)展機(jī)遇

按DRG付費根據(jù)預(yù)先設(shè)定的DRG支付標(biāo)準(zhǔn)付費馁龟，將迫使醫(yī)療服務(wù)的供方（醫(yī)院）獲得利潤的方式由既往的增加產(chǎn)出變?yōu)槌杀究刂票老馈ａt(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生只有合理控制成本，提高服務(wù)效率坷檩，才能得到結(jié)余却音，獲取收益。藥品矢炼、耗材系瓢、檢查從收入來源轉(zhuǎn)變?yōu)槌杀景⑾耍仨毢侠硐馁Y源才能高效運行。

1.醫(yī)院需重點關(guān)注DRG病組盈虧的管理

為了適應(yīng)DRG付費帶來的挑戰(zhàn)撼由，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須通過成本控制编喊、流程再造、改變?nèi)藛T構(gòu)成和資本配置（院區(qū)左撤、科室、設(shè)備校搀、床位等）三二、提高診療能力、優(yōu)化診療方案來改變運營和管理模式房幌，以確保財務(wù)的平衡会刀。這就有利于從內(nèi)生機(jī)制上構(gòu)建正向激勵機(jī)制，讓醫(yī)院和醫(yī)生主動改變醫(yī)療行為膜护，自主進(jìn)行成本管控掏绍，實現(xiàn)合理控費的目標(biāo)。

實行DRG付費后锭测，醫(yī)院運營管理將轉(zhuǎn)向按病組盈虧進(jìn)行管理的模式译命，具體如下圖所示：

圖1 臺灣DRG付費后醫(yī)院運營管理轉(zhuǎn)向按病組盈虧進(jìn)行管理的模式

我國臺灣省的一位DRG專家在一次學(xué)術(shù)論壇的演講中介紹道，臺灣在實行了DRG付費后侦铜，醫(yī)院的管理模式轉(zhuǎn)向重點關(guān)注病組的盈虧专甩。以病組DRG47501為例，從費用角度來測算钉稍，該病組的“保健給付>醫(yī)療費用”涤躲，但是如果考慮到成本，會發(fā)現(xiàn)其利潤虧損了20000元新臺幣贡未。所以种樱，在實現(xiàn)DRG付費后，醫(yī)院需要更多的關(guān)注病組的成本核算以及病組盈虧的管理思想俊卤，不斷通過調(diào)整醫(yī)院的實際成本嫩挤，讓醫(yī)院的“支付標(biāo)準(zhǔn)>標(biāo)準(zhǔn)成本>實際成本”，達(dá)到最佳的運營模式消恍。

圖2 醫(yī)院運營管理轉(zhuǎn)向圍繞DRG病組成本數(shù)據(jù)進(jìn)行運營管理

除了國內(nèi)俐镐，歐洲一些國家如德國，其醫(yī)院在實行了G-DRG付費后哺哼，更是強(qiáng)化了成本核算管理體系佩抹，構(gòu)建了自下而上法核算成本。首先虽柜，他們將間接成本中心分?jǐn)偟街苯映杀局行撵纾俑鶕?jù)患者治療期間的實際服務(wù)量自下而上進(jìn)行分?jǐn)偼冢贸龌颊呙款愋歪t(yī)療服務(wù)的實際成本，最后進(jìn)行匯總拙位，從而為醫(yī)院內(nèi)部結(jié)合每一個DRG病組進(jìn)行精細(xì)化管理提供了病組成本矩陣哼股，達(dá)到精細(xì)化管理的目的。

圖3 德國的DRG病組成本矩陣示例

2.醫(yī)院需進(jìn)行管理結(jié)構(gòu)的全面調(diào)整

醫(yī)院進(jìn)行結(jié)構(gòu)調(diào)整属胖，可以更好地應(yīng)對DRG付費帶來的挑戰(zhàn)和沖擊荧肴。以德國為例，其醫(yī)院在實行G-DRG付費改革后莲疤，醫(yī)院的管理結(jié)構(gòu)發(fā)生了如下變化：

表1 德國G-DRG實施后醫(yī)院管理結(jié)構(gòu)的變化

3.醫(yī)院需進(jìn)行戰(zhàn)略目標(biāo)的重新制定以及生態(tài)合作的重塑

從更長遠(yuǎn)的發(fā)展來看恃定，醫(yī)院還應(yīng)結(jié)合自身的優(yōu)勢地位對整體的戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)重新進(jìn)行梳理和制定。對于大醫(yī)院而言砍机，往往更關(guān)注能夠給醫(yī)院帶來收入提升的疑難雜癥（CMI值較高）寞殿，從而將發(fā)展專科醫(yī)學(xué)铭莱、新技術(shù)研發(fā)作為主要戰(zhàn)略目標(biāo)骡尽。而對中小醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說，往往會轉(zhuǎn)向康復(fù)醫(yī)院擅编、中醫(yī)醫(yī)院攀细，或與大醫(yī)院結(jié)成醫(yī)聯(lián)體，承接大醫(yī)院轉(zhuǎn)出的門診以及康復(fù)病人等爱态。

醫(yī)院也需要重新審視和重塑生態(tài)體系的合作關(guān)系辨图，圍繞以成本為核心的管理模式，重塑生態(tài)鏈的利益格局肢藐，具體如下圖所示：

圖4 以成本為核心的管理模式將重塑醫(yī)院生態(tài)鏈的利益格局

從某種意義上來說故河，這有利于我國的醫(yī)療機(jī)構(gòu)往醫(yī)聯(lián)體模式演進(jìn)。以美國為例：美國整合醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)（Integrated Delivery System - IDS）與醫(yī)聯(lián)體類似吆豹，由多種醫(yī)療機(jī)構(gòu)組成鱼的，全面承擔(dān)相對固定人群綜合全面長期服務(wù)的醫(yī)療和財務(wù)責(zé)任，從而達(dá)到提升醫(yī)療質(zhì)量痘煤，優(yōu)化醫(yī)療成本的目的凑阶。

圖5 美國整合醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)：提升醫(yī)療質(zhì)量，優(yōu)化醫(yī)療成本

參考文獻(xiàn)：

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