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《意見》的出臺弦离，標(biāo)志著浙江在全國率先全面啟動醫(yī)共體支付方式改革，成為全國首個在全省范圍內(nèi)推進(jìn)住院按DRGs點數(shù)法付費的省份庭瑰。

7月17日上午夷狰，浙江省政府新聞辦舉行浙江省縣域醫(yī)共體基本醫(yī)療保險支付方式改革新聞發(fā)布會。會上正式公布了《關(guān)于推進(jìn)全省縣域醫(yī)共體基本醫(yī)療保險支付方式改革的意見》（以下簡稱《意見》）茬贵。

《意見》以全面建設(shè)縣域醫(yī)共體為契機簿透，在全省范圍內(nèi)全面推行總額預(yù)算管理；對住院醫(yī)療服務(wù)解藻，主要按DRGs點數(shù)法付費老充；對長期、慢性病住院醫(yī)療服務(wù)螟左，逐步推行按床日付費啡浊；對門診醫(yī)療服務(wù)，探索結(jié)合家庭醫(yī)生簽約服務(wù)胶背，實行按人頭付費扳辆。

按照新聞發(fā)布會的說法，《意見》的出臺爹蒋，標(biāo)志著浙江在全國率先全面啟動醫(yī)共體支付方式改革雷镀，成為全國首個在全省范圍內(nèi)推進(jìn)住院按DRGs點數(shù)法付費的省份。

那么這個《意見》真的會實現(xiàn)預(yù)期目標(biāo)嗎遵非？會不會還有“意外”情況出現(xiàn)兆剃？筆者今天就試著做個預(yù)測。

《意見》預(yù)期目標(biāo)是什么华媳？

按照“浙江發(fā)布”消息被核，通過改革，要實現(xiàn)“控基金”和“提質(zhì)量”的雙目標(biāo)娇紊，醫(yī)辈幔基金支出年增速原則上不超過10%，到2022年触茎，群眾就醫(yī)滿意度不斷提高凹尺，基層就診率達(dá)到65%以上，縣域就診率達(dá)到90%以上蜕煌，建成醫(yī)迸哨澹基金預(yù)算更加合理、分類方法更加科學(xué)斜纪、協(xié)同保障更加有力贫母、資源配置更加有效的醫(yī)保支付體系，為全國醫(yī)改提供浙江樣本盒刚。

實現(xiàn)預(yù)期目標(biāo)尚需實現(xiàn)三個突破：

2017年4月腺劣，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕32號）印發(fā)绿贞。在創(chuàng)新機制方面，《指導(dǎo)意見》特別要求逐步破除行政區(qū)劃橘原、財政投入籍铁、醫(yī)保支付、人事管理等方面的壁壘和障礙趾断。也許正是這四個關(guān)鍵與核心問題恰恰是醫(yī)共體難以逾越的巨大鴻溝拒名。

如今，《意見》在醫(yī)保支付方面提出了以縣域醫(yī)共體整體作為醫(yī)保定點機構(gòu)和醫(yī)庇笞茫基金預(yù)算單位的付費模式增显，我們暫且不論這里面可能出現(xiàn)的“變數(shù)”，但總算是在“醫(yī)保支付”方面取得了突破菜臣，但在行政區(qū)劃伊丘、財政投入、人事管理等方面仍然需要突破壁壘和障礙萄天。

一說行政區(qū)劃异瞭。從行政區(qū)劃看，縣域內(nèi)縣卦须、鎮(zhèn)睛宝、村三級醫(yī)療機構(gòu)均屬于縣級政府統(tǒng)一管理，但單純從管理主體方面看考瘪，確實存在兩個問題昼薯，一是政府有關(guān)部門是否愿意將自己對鎮(zhèn)村醫(yī)療機構(gòu)的管理權(quán)出讓給醫(yī)聯(lián)體牽頭醫(yī)院，二是并不一定了解基層的縣級醫(yī)院是否就能夠接得住基層的管理業(yè)務(wù)悯歇。因為，盡管縣級醫(yī)院是“大”醫(yī)院质法，一般人認(rèn)為能夠管得了大醫(yī)院风捌，對于鼓勵基層醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該是小菜一碟，除不知妄迁，由于縣鎮(zhèn)村各級醫(yī)療機構(gòu)功能不同寝蹈、而村醫(yī)又是農(nóng)民，人員身份不同登淘，要干的活也不同箫老，因此存在巨大的利益訴求差異。因此黔州，在他們這些“理想信念”耍鬓、“利益訴求”各不相同的三級醫(yī)療機構(gòu)要初步建成目標(biāo)明確、權(quán)責(zé)清晰流妻、分工協(xié)作的新型縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系牲蜀，逐步形成服務(wù)笆制、責(zé)任、利益涣达、管理的共同體并非易事在辆。

二說財政投入。按照目前的財政投入機制度苔，縣級基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)由中央支持匆篓，鄉(xiāng)村由省級投入，人頭經(jīng)費縣級按照差額補助余窖，鄉(xiāng)鎮(zhèn)是公益一類事業(yè)單位實行財政全額供應(yīng)猾妖，而村衛(wèi)生室是公建民營或村醫(yī)自建，投入非常不穩(wěn)定罐葫，說是財政購買服務(wù)兵雪，但不少地方最終服務(wù)提供了，而購買的資金被克扣的嚴(yán)重屋迄。

三說人事管理晒茁。由于人員身份不同，更是難以實現(xiàn)統(tǒng)一管理答海。而《指導(dǎo)意見》提出鼓勵醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)在保持行政隸屬關(guān)系和財政投入渠道不變的前提下捷嘁，統(tǒng)籌人員調(diào)配、薪酬分配壁万、資源共享等鳍彪，形成優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源上下貫通的渠道和機制，簡直難于上青天荔鸵。

實現(xiàn)《意見》預(yù)期目標(biāo)的四點建議

綜合考慮大醫(yī)院及社會辦醫(yī)發(fā)展

為促進(jìn)分級診療刊愚，《意見》提出了一套措施，概括起來就是“四個一”：

1個平臺：縣域綜合醫(yī)改平臺踩验∨阜蹋《意見》在縣域醫(yī)共體的平臺做分級診療的“文章”，強化醫(yī)保支付側(cè)和服務(wù)供給側(cè)同向發(fā)力箕憾，努力實現(xiàn)到2022年基層就診率65%牡借、縣域就診率90%的分級診療目標(biāo)。

1套支付方式：總額預(yù)算管理下的多元復(fù)合式支付體系袭异∧屏《意見》將縣域醫(yī)共體整體作為醫(yī)保定點機構(gòu)和醫(yī)保基金預(yù)算單位御铃；建立醫(yī)共體總額預(yù)算管理下的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革碴里，實行醫(yī)保基金總額“結(jié)余留用畅买、超支分擔(dān)”機制并闲。政策設(shè)計者認(rèn)為细睡，前者解決了縣級醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，從兩家人變成了一家人帝火；后者解決了雙向轉(zhuǎn)診改革紅利“釋放”的利益機制簿馍，即醫(yī)共體可以從引導(dǎo)“合理診療”、降低區(qū)域醫(yī)倍猓總額中獲取改革紅利忆帐。

1系列醫(yī)保報銷政策：差別化的醫(yī)療費用報銷比例〕髂《意見》提出三條措施：合理拉開統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)外和不同等級醫(yī)療機構(gòu)（含醫(yī)共體內(nèi)成員單位）報銷比例梢纫，相鄰等級之間的報銷比例差距原則上不低于10%。參保人員未按分級診療的捕砖，自行到統(tǒng)籌區(qū)域外醫(yī)療機構(gòu)就診的汤浊，應(yīng)提高個人自付比例，原則上不低于10%泡快。對在醫(yī)共體內(nèi)實現(xiàn)基層首診砚皆、雙向轉(zhuǎn)診的住院參保人員，視為一次住院嗓钦，不再重復(fù)計算起付線旦良，起付線按較高等級醫(yī)療機構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)確定。

1個管理辦法：分級診療目錄和雙向轉(zhuǎn)診管理辦法溯饵∏炙祝《意見》提出將研究縣域醫(yī)共體縣鄉(xiāng)兩級疾病診療目錄和雙向轉(zhuǎn)診管理辦法，引導(dǎo)患者合理就醫(yī)丰刊。

而這些措施的實施竟终，直接將大醫(yī)院和社會辦醫(yī)排斥在外挪丢，很可能出現(xiàn)縣級公立醫(yī)院（也是牽頭醫(yī)共體的醫(yī)院）越發(fā)展营勤，服務(wù)能力和水平越高刷络，城市大三甲醫(yī)院和民營醫(yī)院或?qū)⒃庥霭l(fā)展困境凫乖。

注重醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量

由于《意見》將縣域醫(yī)共體整體作為醫(yī)保定點機構(gòu)和醫(yī)鼻蓝剑基金預(yù)算單位通铲；建立醫(yī)共體總額預(yù)算管理下的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革旺矾，實行醫(yī)痹幔基金總額“結(jié)余留用逗概、超支分擔(dān)”機制。要防范醫(yī)共體內(nèi)形成了一個共同的利益團體忘衍，共同阻止病人外流與外轉(zhuǎn)逾苫，而在內(nèi)部盡可能節(jié)約花費，省的越多效益越好枚钓，出現(xiàn)“利益集團內(nèi)部”醫(yī)療服務(wù)“短斤少兩”的結(jié)果馅块。

自由就醫(yī)與醫(yī)共體整體基金預(yù)算會不會沖突粟宣？

也許為了回應(yīng)民眾對上述疑慮的關(guān)切，《意見》提出：對廣大參保群眾不作約束吨争，他們的就醫(yī)獲得感基本不受影響辑揍，還是像以前一樣按項目付費，可以自由地選擇就醫(yī)點绊蚯。然而《意見》同時又提出以“縣域醫(yī)共體整體作為醫(yī)保定點機構(gòu)和醫(yī)狈泶酰基金預(yù)算單位”，如果這二者之間出現(xiàn)沖突或難解決箭堆。

從“保疾病”轉(zhuǎn)變?yōu)椤氨＝】怠睂嵺`路徑需更清晰

《意見》希望通過實施醫(yī)共體支付方式改革几研，通過理順醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的利益導(dǎo)向，把節(jié)約醫(yī)痹骋欤基金和增加醫(yī)療收入統(tǒng)一起來蚓夺，促使醫(yī)共體從強化健康管理入手，真正落實好家庭醫(yī)生簽約服務(wù)兢涡、分級診療等政策赛喊，在源頭上節(jié)約醫(yī)保基金随静，推動健康關(guān)口前移八千，實現(xiàn)從“保疾病”轉(zhuǎn)變?yōu)椤氨＝】怠保贿^燎猛，實現(xiàn)路徑還需更清晰恋捆。