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·浙江一省近年有兩種DRGs版本并行：省衛(wèi)健委引入的上海申康版榆博，金華市醫(yī)保部門(mén)自行摸索的金華版淆游。

·上海申康的一大經(jīng)驗(yàn)促弯，是借DRGs體系對(duì)各級(jí)醫(yī)院實(shí)施定量考評(píng)荒辕，促進(jìn)了分級(jí)診療。

·金華版醫(yī)鼻壑控費(fèi)效果明顯洪囤，實(shí)施一年后，2017年度基金增長(zhǎng)率控制到7%之內(nèi)万皿，甚至引起高層關(guān)注摧找。

·最終浙江在金華病組點(diǎn)數(shù)法的基礎(chǔ)上，確定了1700余組病種牢硅。每一至兩年會(huì)進(jìn)行DRGs分組的動(dòng)態(tài)調(diào)整蹬耘。

DRGs（按疾病相關(guān)診斷分組）已是中國(guó)醫(yī)保支付改革的必行之路。過(guò)去20年减余，各地已嘗試多個(gè)DRGs版本综苔。今年初，國(guó)家醫(yī)保局進(jìn)一步將全國(guó)30個(gè)地市納入DRGs試點(diǎn)位岔。同是DRGs如筛，如何“選型”？成為當(dāng)前各地推廣實(shí)踐中最關(guān)鍵抒抬、也是最難邁出的一步杨刨。

早在今年6月28日，浙江省委改革委審議通過(guò)《關(guān)于推進(jìn)全省縣域醫(yī)共體基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的意見(jiàn)》擦剑。計(jì)劃用三年時(shí)間酷雌，以建設(shè)縣域醫(yī)共體為契機(jī)，在全省范圍內(nèi)全面推行在總額預(yù)算管理下的住院按DRGs點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)名娶、長(zhǎng)期慢性病按床日付費(fèi)游禽、門(mén)診結(jié)合家庭醫(yī)生簽約服務(wù)按人頭付費(fèi)的多元復(fù)合付費(fèi)方式。

2019年10月19日健娄，《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用DRGs點(diǎn)數(shù)付費(fèi)暫行辦法》征求意見(jiàn)稿發(fā)布植坝。隨后一個(gè)月，浙江省醫(yī)保局相關(guān)人員跑遍全省各級(jí)有代表性的醫(yī)院以征求意見(jiàn)翁焦。如今郑煌，《辦法》已經(jīng)過(guò)15稿以上的修改和調(diào)整，即將公布最終版茎倘。從2020年1月1日開(kāi)始钾趁，浙江省對(duì)全部有住院醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)院將實(shí)施住院費(fèi)用DRGs點(diǎn)數(shù)付費(fèi)蚂青。

這意味著，浙江將成為首個(gè)在醫(yī)保支付領(lǐng)域全面推行DRGs點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)的省份斑泳。

DRGs版本眾多孝承，究竟參考哪一種？浙江省決策者內(nèi)部一直存有爭(zhēng)議末捣。這是因?yàn)橄拦茫憬?nèi)近年已有兩種類型的DRGs版本并行：其一是省衛(wèi)健委為考評(píng)醫(yī)院績(jī)效，引入上海申康版DRGs箩做，在全省二級(jí)以上醫(yī)院施行莽红；其二是采用國(guó)家醫(yī)保局開(kāi)發(fā)的國(guó)家醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組（CHS-DRG）的ADRG ，它是在以往研究開(kāi)發(fā)的 BJ-DRG邦邦、CN-DRG安吁、CR-DRG 以及 C-DRG 基礎(chǔ)上編制的。浙江省在落實(shí)國(guó)家醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組（CHS-DRG）基礎(chǔ)上燃辖，結(jié)合浙江大學(xué)的研究成果柳畔，吸收金華、衢州郭赐、臺(tái)州等地病組點(diǎn)數(shù)法實(shí)踐的經(jīng)驗(yàn)薪韩，探索出符合浙江實(shí)際、有縣域醫(yī)共體特色的DRGs點(diǎn)數(shù)付費(fèi)辦法捌锭。

兩種版本各有特點(diǎn)：申康版僅覆蓋64種疾病類別俘陷，未與醫(yī)保支付掛鉤，但制定了醫(yī)院之間考評(píng)比對(duì)的統(tǒng)一量化標(biāo)準(zhǔn)秋降，在引導(dǎo)醫(yī)院改變?cè)\療行為方面效果顯著颁膊，客觀上促進(jìn)了醫(yī)院藥耗比降低、住院天數(shù)縮短等别逐，對(duì)醫(yī)比鲆螅控費(fèi)產(chǎn)生了正面影響；金華版DRGs的“病組點(diǎn)數(shù)法”敢智，保證了醫(yī)保支付總額不超預(yù)算杏县，在控費(fèi)效果上立竿見(jiàn)影，但疾病分組卻容易招致醫(yī)院不滿晚号，需醫(yī)保戳橱、醫(yī)院雙方定期談判調(diào)整，一直是在“斗爭(zhēng)中前行”殃忠。

一度了奋，決策層難以取舍，曾提出將兩個(gè)版本的DRGs合一的想法趾始。最終秉馏，浙江參照了金華病組點(diǎn)數(shù)法耙旦，結(jié)合浙江省本土特點(diǎn)改造后，在全省推廣萝究。

用于醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)的申康版DRGs

浙江省初試DRGs始于2015年免都。當(dāng)年，浙江省衛(wèi)計(jì)委醫(yī)政醫(yī)管處在進(jìn)行等級(jí)醫(yī)院評(píng)審檢查時(shí)糊肤，發(fā)現(xiàn)各家醫(yī)院的病種編碼標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，遂找尋省內(nèi)的資深病案專家氓鄙，想要打造一個(gè)浙江版的編碼庫(kù)馆揉。有專家提議考察北京、上海等地做的DRGs抖拦，直接借鑒其病組分組升酣。

當(dāng)時(shí)，北京已有BJ-DRGs版本态罪，2011年起在當(dāng)?shù)?家三甲醫(yī)院試點(diǎn)噩茄，應(yīng)用于醫(yī)保支付。上海于2013年完成申康版DRGs編制复颈，應(yīng)用于全市百余家醫(yī)院的績(jī)效評(píng)價(jià)绩聘。浙江省衛(wèi)計(jì)委幾經(jīng)調(diào)研，對(duì)DRGs依舊不夠了解圾董，遲遲下不了推行的決心钱淳。直到2016年9月，申康版DRGs制定者上海瑞金醫(yī)院統(tǒng)計(jì)信息科主任孫木的一次講座几谐，讓浙江省衛(wèi)計(jì)委眼前一亮恳瞄。

上海申康的一大經(jīng)驗(yàn)，是借DRGs體系對(duì)各級(jí)醫(yī)院實(shí)施定量考評(píng)坊欢，促進(jìn)了分級(jí)診療：大醫(yī)院回歸診治疑難雜癥的定位漩践，基層醫(yī)院著力多發(fā)病、常見(jiàn)病的治療甥归。和大多數(shù)省市一樣肝唁，浙江省大醫(yī)院人滿為患、基層醫(yī)院門(mén)可羅雀的狀況卑保，令省衛(wèi)計(jì)委頭痛不已详毡。申康版的這一功效，馬上讓省衛(wèi)計(jì)委下了在全省推廣的決心琳柱。

決心一下耻陕，速度驚人：2016年末，申康DRGs分組器即在浙江30家三級(jí)綜合醫(yī)院進(jìn)行試評(píng)刨沦。目前诗宣，全省144家三級(jí)醫(yī)院膘怕、339家二級(jí)醫(yī)院已納入DRG質(zhì)量績(jī)效評(píng)價(jià)系統(tǒng)，其中近60家醫(yī)院已將該系統(tǒng)應(yīng)用到院內(nèi)績(jī)效評(píng)價(jià)召庞。

一共有64個(gè)病種納入其中岛心。這些病種相對(duì)“單純”，且能反應(yīng)學(xué)科技術(shù)能力篮灼，包括疑難雜癥和常見(jiàn)病忘古。例如呼吸科的重癥肺炎，風(fēng)濕科的系統(tǒng)性紅斑狼瘡诅诱，血液科的骨髓移植等髓堪。對(duì)納入DRGs考核系統(tǒng)的醫(yī)院，浙江衛(wèi)計(jì)委要求其每天實(shí)時(shí)上傳數(shù)據(jù)娘荡；每周發(fā)“溫馨提示”干旁，哪家醫(yī)院數(shù)據(jù)上傳不達(dá)標(biāo)，直接發(fā)給院長(zhǎng)炮沐；每月下發(fā)一張數(shù)據(jù)質(zhì)量反饋朋暴。與此同時(shí)，每家醫(yī)院的病案室還要另行上交一套病案數(shù)據(jù)碉伙，當(dāng)病案數(shù)據(jù)和每日實(shí)時(shí)傳輸?shù)臄?shù)據(jù)不一致時(shí)下抬，衛(wèi)計(jì)委會(huì)作出提示。這種做法倒逼各醫(yī)院提升病案質(zhì)量真译，制止人為修飾數(shù)據(jù)视以。

一位三甲醫(yī)院院長(zhǎng)回憶，之前醫(yī)院為應(yīng)對(duì)考核己倾，不乏數(shù)據(jù)造假购哺，如門(mén)診量數(shù)據(jù)關(guān)系到均次費(fèi)用等指標(biāo)，有的醫(yī)院會(huì)人為修飾蔫迅。但當(dāng)數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)傳輸上報(bào)后人狞，這種情況就不存在了。

2017年6月具藐，浙江省衛(wèi)計(jì)委向醫(yī)院公布各家醫(yī)院的DRGs考評(píng)數(shù)據(jù)欢礼，這是該省第一次將醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量的考評(píng)，置于一個(gè)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)之下庞溜。數(shù)據(jù)公開(kāi)后革半，院長(zhǎng)們紛紛比較自己醫(yī)院的總排名、某個(gè)學(xué)科的排名情況流码。當(dāng)時(shí)又官，一家省內(nèi)公認(rèn)的“老大”醫(yī)院，排名卻在“老二”的后面，這家醫(yī)院馬上內(nèi)部開(kāi)會(huì)六敬，對(duì)數(shù)據(jù)結(jié)果進(jìn)行研究碘赖。

醫(yī)院納入DRGs考核，標(biāo)準(zhǔn)一致外构，各項(xiàng)指標(biāo)一目了然普泡。例如膽囊手術(shù)，各家醫(yī)院的平均費(fèi)用從1萬(wàn)审编、3萬(wàn)到5萬(wàn)不等撼班，住院天數(shù)有長(zhǎng)有短。那些花費(fèi)高垒酬、住院天數(shù)多的醫(yī)院砰嘁，面子上掛不住，回去就研究如何縮短住院天數(shù)勉惋、降低不必要的藥品費(fèi)用励邓。病種情況的排名肄琉，也讓各家醫(yī)院了解自己科室的實(shí)際水平丧爸，“以往一個(gè)科室好不好，就看科主任的表達(dá)洋训，有的科主任牛皮哄哄带超，一直說(shuō)自己做的好，院長(zhǎng)也無(wú)從判斷妙散。有了DRGs之后昨宋，一個(gè)科室在全省的位置如何，一目了然诅慧〗舫”一位三甲醫(yī)院的院長(zhǎng)說(shuō)。

浙江省內(nèi)班聂，地竿靠、縣級(jí)醫(yī)院的質(zhì)量向來(lái)在全國(guó)領(lǐng)先。2017年8月霍衫，省內(nèi)二級(jí)以上醫(yī)院也納入DRGs考評(píng)之后候引，一些地縣級(jí)醫(yī)院的考核結(jié)果，比省級(jí)三甲醫(yī)院還要好敦跌，讓大家眼前一亮澄干，醫(yī)院之間你追我趕的局面暗自產(chǎn)生。

分級(jí)診療的目標(biāo)自然而然地實(shí)現(xiàn)了

申康版DRGs有一項(xiàng)關(guān)鍵考評(píng)指標(biāo)——CMI（Case Mix Index,病例組合指數(shù)）柠傍。CMI是一個(gè)分子式麸俘，其設(shè)計(jì)思路大致如下：

不同DRG病組對(duì)應(yīng)不同的“點(diǎn)數(shù)”：一個(gè)病組的診療難度越大，診療技術(shù)越高，則其點(diǎn)數(shù)越高疾掰；以一個(gè)病組的單位點(diǎn)數(shù)搂誉，乘以該病組的全部病例數(shù)，則構(gòu)成一家醫(yī)院在該病組的“病組總點(diǎn)數(shù)”静檬。以此類推炭懊，一家醫(yī)院收治的病例若涉及數(shù)十個(gè)病組，則這數(shù)十個(gè)病組的“病組總點(diǎn)數(shù)”之和拂檩，就成為該醫(yī)院的“醫(yī)院總點(diǎn)數(shù)”侮腹。此即構(gòu)成CMI的分子。

CMI的分母相對(duì)簡(jiǎn)單夭蒜，即為一家醫(yī)院收治的全部入組（DRG分組）的病例數(shù)栋灿。

由此，CMI值反映了一家醫(yī)院收治病例的難度和診療技術(shù)能力值舌。其分子越大浴瞭，意味著病組難度越高，診療技術(shù)越高漓蜗，則分值也越高岳散。基于醫(yī)院考評(píng)的規(guī)則螃恕，有更高技術(shù)能力的三級(jí)醫(yī)院眠煮，會(huì)主動(dòng)選擇高點(diǎn)數(shù)的病組——往往是疑難雜癥，從而做高“分子”膳几。與此同時(shí)茴审，這些醫(yī)院還會(huì)主動(dòng)減少收治“低點(diǎn)數(shù)”病組的病例，以此降低總病例數(shù)启疙，也即降低“分母”躁绸，從而進(jìn)一步提升CMI分值。

以往臣嚣，在“按項(xiàng)目收費(fèi)”時(shí)期净刮，大醫(yī)院會(huì)多收病例，多“創(chuàng)收”茧球。同一個(gè)住院病例庭瑰，會(huì)人為拆解為數(shù)次住院，從而增加“項(xiàng)目”抢埋，多收費(fèi)弹灭。實(shí)施CMI考評(píng)指標(biāo)后，“拆解住院”會(huì)導(dǎo)致病例數(shù)增加揪垄，也即“分母”增加穷吮，反而降低了CMI分值逻翁。這就使得大醫(yī)院更多關(guān)注收治病例的診療質(zhì)量，而非以數(shù)量取勝捡鱼。

一旦三級(jí)大醫(yī)院開(kāi)始主動(dòng)選擇高難度病組八回，則普通病組的輕病病人就會(huì)自然分流至二級(jí)以下醫(yī)院，乃至基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)逛径。由此撼烹，分級(jí)診療的目標(biāo)自然而然地達(dá)到了。

浙江省衛(wèi)健委將申康版DRGs考評(píng)結(jié)果納入“健康浙江”的諸多指標(biāo)中匕憋，已成為醫(yī)院等級(jí)評(píng)審远燕、“最多跑一次”等常見(jiàn)的考核指標(biāo)。但迄今族帅，這一版本的DRGs應(yīng)用多集中于公立醫(yī)院體系內(nèi)部奖放，并未大規(guī)模地延展至基層及民營(yíng)醫(yī)院，也未大規(guī)模用于醫(yī)保支付廊睹。

金華病組點(diǎn)數(shù)法國(guó)家試點(diǎn)

無(wú)獨(dú)有偶砚粒。就在浙江省衛(wèi)計(jì)委全面推廣申康版DRGs，用于醫(yī)院考評(píng)贤疆、推進(jìn)分級(jí)診療的同時(shí)益柳，浙江金華由醫(yī)保部門(mén)牽頭，也于2016年在當(dāng)?shù)夭渴餌RGs試點(diǎn)伸坑。與申康版DRGs不同痴猖，金華DRGs著眼于醫(yī)保支付改革躺刷。

當(dāng)年念脯，金華市將衛(wèi)生、醫(yī)保工作交由一位副市長(zhǎng)主管弯淘，由市社保局主導(dǎo)绿店，部署建立當(dāng)?shù)谼RGs機(jī)制。至2018年中庐橙，金華下轄7縣市所有143家有住院資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施到位假勿。

金華病組點(diǎn)數(shù)法目標(biāo)明確，就是針對(duì)醫(yī)碧睿控費(fèi)转培。首創(chuàng)的方法是將點(diǎn)數(shù)法與預(yù)算總額管理相結(jié)合。

在全市范圍內(nèi)浆竭，先將全部醫(yī)院在當(dāng)年產(chǎn)生的住院總費(fèi)用浸须，除以全部醫(yī)院的住院總病例數(shù)，計(jì)算出全市的住院病例平均費(fèi)用邦泄。同理删窒，針對(duì)某個(gè)DRG病組的住院總費(fèi)用，除以該病組的總病例數(shù)，得出該病組的病例平均住院費(fèi)用很撩。再以后者除以前者吝蔽，其分值即為該DRG病組的“基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)”。

即便是針對(duì)同一個(gè)DRG病組的病例咨只，各家醫(yī)院的住院費(fèi)用也會(huì)有差別超肃，這既取決于不同醫(yī)院的歷史收費(fèi)情況，也取決于不同診療水平的醫(yī)院的服務(wù)收費(fèi)差異械拉。由此屋孕，將每家醫(yī)院針對(duì)某個(gè)DRG病組的平均住院費(fèi)用，除以該病組在全市的平均住院費(fèi)用驴嚣，則得出每家醫(yī)院的“成本（差異）系數(shù)”硕纯。再以“基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)”乘以“成本系數(shù)”，即為每家醫(yī)院的“醫(yī)院病組點(diǎn)數(shù)”黔巨。

點(diǎn)數(shù)法的實(shí)施握帘，首先是確定了各DRG分組的點(diǎn)數(shù)，隨病例難度而有高低之分预甲；其次是肯定了各醫(yī)院的診療水平有高有低篱俊，并參照其歷史收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。由此得出的“醫(yī)院病組點(diǎn)數(shù)”耳鸯，是一個(gè)較為客觀的量化指標(biāo)湿蛔。

每家醫(yī)院根據(jù)不同的“醫(yī)院病組點(diǎn)數(shù)”，乘以其收治的全部病組的住院病例總數(shù)县爬，得出這家醫(yī)院的“總點(diǎn)數(shù)”阳啥。全市143家有住院資質(zhì)的醫(yī)院的“總點(diǎn)數(shù)”相加，則得出全市住院病例總點(diǎn)數(shù)财喳。

與此同時(shí)察迟，金華醫(yī)保部門(mén)依據(jù)過(guò)往若干年全市的醫(yī)保基金總支出額耳高，制定下一年度的醫(yī)保預(yù)算總額扎瓶。大致原則是在以往的年均支付總額基礎(chǔ)上，做個(gè)位數(shù)的百分比上調(diào)泌枪。

將全市一年的醫(yī)保支付總額概荷，除以當(dāng)年全市住院病例總點(diǎn)數(shù)，即可得出當(dāng)年每個(gè)點(diǎn)數(shù)的平均費(fèi)用碌燕。

早年误证，中國(guó)部分地區(qū)作DRGs試點(diǎn)時(shí)，并無(wú)“點(diǎn)數(shù)”相配套尾烛。各DRG病組的支付價(jià)格不同杭恩，醫(yī)院的住院病例踢周，往往人為“高靠”病組（支付價(jià)格高的病組），拉高病例“單價(jià)”悠拗；同時(shí)黎撤，拆解住院病例，增加病例“數(shù)量”尘是。由此侄灭，各地醫(yī)保基金很容易透支岸欣。在年底結(jié)算時(shí)亏傅，醫(yī)保與醫(yī)院之間每每爭(zhēng)執(zhí)不休。

“點(diǎn)數(shù)法”的微妙之處在于：一方面凰届，金華一市的醫(yī)弊碜埃總費(fèi)用，事實(shí)上仍是總額控制坚伍，上有“封頂”宵睦；另一方面，全市各醫(yī)院若人為“高靠”病組墅诡，或人為拆解住院病例壳嚎，則總點(diǎn)數(shù)上升，導(dǎo)致單位“點(diǎn)數(shù)值”下降末早。到頭來(lái)烟馅，各家醫(yī)院得到的醫(yī)保支付總數(shù)未必有多大“賺頭”。

“點(diǎn)數(shù)法”還有一個(gè)作用是讓醫(yī)院之間互相博弈然磷。如果一家醫(yī)院過(guò)度追逐高“基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)”的病組郑趁，且過(guò)度診療，人為增加病組的病例數(shù)量样屠，則會(huì)導(dǎo)致該病組的“點(diǎn)數(shù)值”下降穿撮，直接影響其他醫(yī)院收治該病組的病例的收入缺脉。為此痪欲，醫(yī)院之間會(huì)緊盯彼此的病組點(diǎn)數(shù)，相互監(jiān)督攻礼，避免了病組“高靠”和病例拆解业踢。這樣一來(lái)，以往各家醫(yī)院競(jìng)相做高費(fèi)用甚宜、聯(lián)合起來(lái)與醫(yī)敝致澹基金博弈的局面，演變成了醫(yī)院與醫(yī)院之間的監(jiān)督與博弈映情。

△金華市中心醫(yī)院 （圖片來(lái)自醫(yī)院官網(wǎng)）

金華DRGs在醫(yī)卑卫幔控費(fèi)領(lǐng)域效果明顯笑杯，實(shí)施一年后，2017年的年度基金增長(zhǎng)率控制到了7%之內(nèi)谍臀。金華的自發(fā)改革引起省里關(guān)注辱得，浙江省領(lǐng)導(dǎo)要求各地借鑒金華的“病組點(diǎn)數(shù)法”。2019年1月抡杈，金華市醫(yī)保局局長(zhǎng)隨省醫(yī)保局官員赴國(guó)家醫(yī)保局作專題匯報(bào)沉享，“金華模式”由此引起高層關(guān)注。

浙江省為何選擇病組點(diǎn)數(shù)法

2018年10月25日加梁，浙江省醫(yī)保局成立顶质。成立伊始，即把“醫(yī)保支付改革”作為最重要的任務(wù)融蹂。

此前旺订，浙江省醫(yī)保支付的主要方式，和全國(guó)大部分地區(qū)一樣超燃，采取的是“按項(xiàng)目付費(fèi)”耸峭，但隨著醫(yī)院新項(xiàng)目層出不窮，這種支付方式已不能緩解醫(yī)绷芨伲基金日益緊張的壓力劳闹。

近幾年，即便是經(jīng)濟(jì)狀況相對(duì)較好的浙江省洽瞬，醫(yī)北咎椋基金也面臨著明顯壓力。當(dāng)?shù)鼐用竦尼t(yī)療需求急速釋放伙窃，盡管省內(nèi)大醫(yī)院發(fā)展飛速菩颖，各醫(yī)院不斷建立分院，仍是人滿為患为障。僅2018年一年晦闰，浙江省醫(yī)保地方結(jié)算高達(dá)5.77億次，這意味著 5000多萬(wàn)的本地居民鳍怨，平均每個(gè)人看十次病散烂。

加之，國(guó)家醫(yī)保政策對(duì)老百姓異地就醫(yī)提供便利估横，長(zhǎng)三角地區(qū)門(mén)診都可以實(shí)時(shí)結(jié)算变钙。許多浙江居民跑到門(mén)診、住院費(fèi)用相對(duì)較高的上禾辏看病挥棒，這部分異地就醫(yī)的報(bào)銷費(fèi)用，進(jìn)一步加重了浙江省醫(yī)保的負(fù)擔(dān)售微。

和全國(guó)其它省市一樣芭惠，浙江省普遍存在大型公立醫(yī)院重復(fù)檢查锨间、過(guò)度治療；民營(yíng)醫(yī)院欺詐弦离、騙保的現(xiàn)象也屢見(jiàn)不鮮天证。解決這一系列問(wèn)題，必須進(jìn)行醫(yī)保支付方式改革十匆。

2018年哀买，浙江省已有金華、衢州柬赐、臺(tái)州三個(gè)地級(jí)市試行醫(yī)保DRGs支付亡问，且使用同一版本的點(diǎn)數(shù)法DRGs；溫州肛宋、嘉興等地也開(kāi)始推行DRGs醫(yī)保支付改革州藕；縣級(jí)市德清（湖州市轄下）則采納申康版DRGs做支付試驗(yàn)。提及此種局面酝陈，浙江省醫(yī)保局一位人士表示：“浙江各地都開(kāi)始各自的DRGs醫(yī)保支付探索床玻，此時(shí)省里不作統(tǒng)一規(guī)劃，則各地會(huì)出現(xiàn)眾多版本沉帮。2019年是浙江省醫(yī)保支付改革的一個(gè)關(guān)鍵‘窗口期’锈死，今年不統(tǒng)一，明年就會(huì)亂穆壕〈＃”

此前，申康版DRGS在浙江省各醫(yī)院的普及喇勋，已使DRGs概念深入到醫(yī)護(hù)人員的工作思維中缨该。浙江省醫(yī)保系統(tǒng)信息化的發(fā)展，也為DRGs在全省推廣打下了基礎(chǔ)判逊。浙江省醫(yī)保部門(mén)從2015年開(kāi)始饿遏，就進(jìn)行了全省醫(yī)保信息化的“智能監(jiān)控”改造，這一系統(tǒng)可進(jìn)入到全省醫(yī)院的HIS系統(tǒng)內(nèi)殊纫，當(dāng)醫(yī)生開(kāi)處方時(shí)替熊，對(duì)于可能超限額的情況，“智能監(jiān)控”窗口就會(huì)彈出提示园桑；一些藥品在病人沒(méi)有用完規(guī)定用量時(shí)麦咪，醫(yī)生就無(wú)法開(kāi)具處方。一位DRGs軟件開(kāi)發(fā)人士認(rèn)為：“浙江省的醫(yī)院數(shù)據(jù)質(zhì)量塔端，醫(yī)保信息化程度，在全國(guó)都處于領(lǐng)先狀態(tài)她添，非常有利于DRGs的全省推廣媒湖〔龅欤”

病組點(diǎn)數(shù)法對(duì)浙江省醫(yī)保局來(lái)說(shuō)極具吸引力。在以往總額預(yù)算的情況下舒贼，每個(gè)醫(yī)院的預(yù)算根據(jù)歷史數(shù)據(jù)丰吐，在年初就由醫(yī)保局定好。所有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)琳钉，都會(huì)找醫(yī)保局要預(yù)算势木。浙江省醫(yī)保局一位人士坦言，權(quán)力的集中歌懒，會(huì)給醫(yī)保局工作人員帶來(lái)極大的“廉政風(fēng)險(xiǎn)”啦桌。而“點(diǎn)數(shù)法”是一種相對(duì)價(jià)值法，醫(yī)院的醫(yī)保費(fèi)用不是年初就定好的及皂，而是根據(jù)一年的績(jī)效甫男、工作量，按照點(diǎn)數(shù)法規(guī)則計(jì)算出來(lái)的验烧。在這種方式下板驳，醫(yī)院找醫(yī)保局，完全不起任何作用碍拆，起作用的是醫(yī)院之間的博弈若治。“我們浙江省有73個(gè)醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)感混，要保證我們‘醫(yī)保人’沒(méi)有廉政風(fēng)險(xiǎn)直砂。”資深醫(yī)保人士說(shuō)道帝畸。

2019年前后蜀梢，浙江省委托浙江大學(xué)進(jìn)行醫(yī)保支付改革的課題研究與政策設(shè)計(jì)。鑒于浙江省已同時(shí)有申康邀安、金華兩個(gè)版本的DRGs試點(diǎn)颗用，研究者分別與其軟件供應(yīng)方交流，希望公開(kāi)DRGs分組器的分組規(guī)則扬瘸，便于進(jìn)一步研究推廣类繁。申康DRGs的軟件供應(yīng)商不愿提供，而金華DRGs的軟件方愿意配合乌骇，這成為日后浙江省最終選擇金華版DRGs進(jìn)行升級(jí)撞浪，作為全省醫(yī)保支付主要方案的重要原因。

此外序摔，全省11個(gè)地級(jí)市已有三個(gè)地市實(shí)施了病組點(diǎn)數(shù)法炭央，這也是促成浙江省最終選擇推廣病組點(diǎn)數(shù)法的原因之一。

適配度高柱悬，還需進(jìn)一步完善

病組點(diǎn)數(shù)法在實(shí)施過(guò)程中熙掺，歷經(jīng)醫(yī)保與醫(yī)院之間的持續(xù)談判未斑，共同調(diào)整、優(yōu)化DRG分組币绩。清華大學(xué)楊燕綏教授認(rèn)為蜡秽，此舉打開(kāi)了醫(yī)保和醫(yī)院對(duì)話的通道，是一種行之有效的長(zhǎng)效機(jī)制缆镣。

然而芽突，由于病組點(diǎn)數(shù)法的出發(fā)點(diǎn)是用于醫(yī)保控費(fèi)董瞻，醫(yī)院難免有強(qiáng)烈的“掣肘感”寞蚌。

金華市醫(yī)保局一位人士認(rèn)為，“金華‘病組點(diǎn)數(shù)法’在探索完善期力细，肯定不是完美的睬澡，但它可以有效解決當(dāng)下過(guò)度醫(yī)療、不合理醫(yī)療等醫(yī)療資源浪費(fèi)的情況眠蚂。對(duì)于習(xí)慣了粗放式發(fā)展的醫(yī)院煞聪，它必須要自身改變。增長(zhǎng)模式不改變逝慧，醫(yī)院不可能舒服讹荣。”

改革前的金華醫(yī)保支付保跨，是以“按項(xiàng)目付費(fèi)”為主合杜，醫(yī)院對(duì)醫(yī)生的考核思路，是按照醫(yī)生“每一個(gè)項(xiàng)目都能賺錢”的目標(biāo)設(shè)計(jì)的强媚。如今實(shí)施“病組點(diǎn)數(shù)法”断迁，是按照大數(shù)法則，多個(gè)病種打包進(jìn)一個(gè)病組捞幅，不可能救治每一個(gè)病人都能讓醫(yī)院賺錢迎硼，但只要總體醫(yī)院有盈余即可。如果醫(yī)院還是停留在要求醫(yī)生救治每一個(gè)病種都賺錢的考核思路下闲窃，勢(shì)必會(huì)引起醫(yī)生對(duì)DRGs設(shè)計(jì)的不滿雹税，甚至?xí)?dǎo)致推諉危重病人的結(jié)局『д“醫(yī)院應(yīng)該調(diào)整管理思路旧庶，和DRGs的思路適配，否則醫(yī)生會(huì)很痛苦浊洞∏７螅”一位資深醫(yī)保人士強(qiáng)調(diào)。

此外，以控費(fèi)為出發(fā)點(diǎn)的“金華模式”劣领，也難免影響醫(yī)院對(duì)較為先進(jìn)姐军、從而價(jià)格較高的診療技術(shù)的應(yīng)用铁材。例如尖淘，某些病例可以用新技術(shù)解決，減輕患者痛苦著觉，但其價(jià)格要比傳統(tǒng)方式高許多村生。在醫(yī)保基金吃緊的情況下饼丘，DRGs就會(huì)不把新技術(shù)治療方案入組趁桃。這一方面會(huì)引起某些收入較高、希望享受創(chuàng)新技術(shù)的患者的不滿肄鸽，另一方面也會(huì)導(dǎo)致一些想應(yīng)用新技術(shù)的醫(yī)院無(wú)所適從卫病。

上述醫(yī)保人士認(rèn)為，病組點(diǎn)數(shù)法是一個(gè)相對(duì)長(zhǎng)效啄灭、對(duì)不同的醫(yī)备嗤蓿基金情況都比較“適配”的方案。現(xiàn)階段是倒逼醫(yī)院擠壓醫(yī)療資源浪費(fèi)囊喜，解決亂用藥品和耗材的問(wèn)題蚜再，也鼓勵(lì)醫(yī)院改善疾病診療臨床路徑，縮短患者住院天數(shù)汪具÷食ǎ“等到浪費(fèi)的部分?jǐn)D壓出去，醫(yī)敝捅疲基金比較寬裕的情況下灯狠，病組點(diǎn)數(shù)法會(huì)設(shè)計(jì)另一種鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)創(chuàng)新的方案⌒顾粒”

要想擴(kuò)展到全省黔晶，立足本地醫(yī)療水平、僅覆蓋600多個(gè)DRG病組的病組點(diǎn)數(shù)法遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠注寥。浙江省級(jí)三甲醫(yī)院的開(kāi)顱手術(shù)窍各、心臟手術(shù)等疑難雜癥診療項(xiàng)目，亟需創(chuàng)設(shè)新的病組將其納入其中廷蓉。

△浙江省人民醫(yī)院 （圖片來(lái)自醫(yī)院官網(wǎng)）

一位資深醫(yī)保人士提到全封，現(xiàn)在《辦法》仍在征求意見(jiàn)階段，浙江省醫(yī)保局走訪調(diào)研多家醫(yī)院桃犬，在病種分組等方面吸取了多方建議刹悴。“現(xiàn)在浙江省將實(shí)施的DRGs版本，最終囊括的病種已包括省級(jí)醫(yī)院做的疑難雜癥土匀，最終的病組會(huì)有1800種左右子房。”

在機(jī)制執(zhí)行上就轧，浙江省也實(shí)行了創(chuàng)新证杭。每年的醫(yī)保總額預(yù)算確定妒御，由浙江省醫(yī)保局牽頭解愤，將財(cái)政廳納入，醫(yī)保局乎莉、財(cái)政廳送讲、衛(wèi)健委一起協(xié)商決定每年醫(yī)保預(yù)算總額〕慈Γ“財(cái)政廳的加入署咸，有助于按照浙江省財(cái)政的實(shí)際情況給出預(yù)算〔锨辏”一位參與政策制定的人士說(shuō)道铜乱。

在醫(yī)保支付DRGs的具體操作中，浙江省實(shí)施的是“省里定標(biāo)準(zhǔn)输僻，市里定點(diǎn)數(shù)升院，縣里定點(diǎn)值”的方式。省里定標(biāo)準(zhǔn)春庇，是在國(guó)家版DRGs大的分組原則下匠借，根據(jù)浙江省的醫(yī)療實(shí)際，確定浙江省的DRSs分組猜逮；每個(gè)地市胆快，根據(jù)本市各級(jí)醫(yī)院的情況，把點(diǎn)數(shù)規(guī)則確定照菱；因?yàn)檎憬〉尼t(yī)彼副海基金是以縣為統(tǒng)籌單位，每個(gè)縣的經(jīng)濟(jì)水平不一樣耕赘，最終的點(diǎn)值由各縣自己確定骄蝇。“省操骡、地市和縣的分工九火，一是符合實(shí)際，二是分解了醫(yī)保局的職責(zé)分工册招〔砑ぃ”資深醫(yī)保人士說(shuō)道勒极。

在《辦法》征求意見(jiàn)的過(guò)程中，醫(yī)院和醫(yī)保部門(mén)進(jìn)行了多次談判虑鼎。其中爭(zhēng)論最激烈的是辱匿，醫(yī)保為防止醫(yī)院到了年終不愿接收占用醫(yī)保額度的本地病人，最終將外地病人炫彩、本地病人匾七、自費(fèi)病人所有的費(fèi)用都放入總包中，醫(yī)院最初意見(jiàn)很大媒楼，但最終接受出蛾。

“醫(yī)保和醫(yī)院談判的機(jī)制促讶，會(huì)貫徹始終观哲。分組器向醫(yī)生公開(kāi)，充分吸收醫(yī)院和醫(yī)生意見(jiàn)侮捷。每一至兩年會(huì)進(jìn)行DRGs分組的動(dòng)態(tài)調(diào)整担戏。”上述醫(yī)保人士說(shuō)道偶画。