醫(yī)改專題
動脈網(wǎng) 
2019-12-09
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12月6日慎瓮，國家衛(wèi)健委在福建三明召開了新聞發(fā)布會，福建省衛(wèi)健委黨組書記黃如欣营密、三明市政府副市長張元明分別介紹了福建省和三明市的醫(yī)改做法酥诽、進展及成效秃臣。
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早在11月15日价认，國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組就發(fā)布《關(guān)于進一步推廣福建省和三明市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗的通知》葛昏，安排推廣福建省和三明市醫(yī)改經(jīng)驗的有關(guān)工作蒲姥，要求將深化醫(yī)改的重點更多集中到抓落實吩欣、見實效上蛛最。
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三明市是醫(yī)改明星，這早已不是新鮮事恋瞳。三明市在2012年初啟動醫(yī)改磨镶，經(jīng)過多年探索，從當(dāng)年默默無聞的地級市成為如今的全國模板樱衷，這期間針對醫(yī)藥棋嘲、醫(yī)療、醫(yī)保進行大膽突破矩桂，其經(jīng)驗對福建省的醫(yī)改實施也形成了諸多影響沸移。我們不禁要問，三明市到底做了什么侄榴？怎么做的雹锣？
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三明市位于福建省中西部山區(qū)，面積2.29萬平方公里癞蚕，轄12個縣（市蕊爵、區(qū)）。全市常住人口250余萬桦山，低于戶籍人口20余萬攒射，人口外流現(xiàn)象突出。作為老工業(yè)城市恒水，三明退休人員的比重較高会放，未富先老的問題凸顯。2011年姑郊，三明的城鎮(zhèn)職工贍養(yǎng)比為2.06:1匈惑，相當(dāng)于2人養(yǎng)一個老人，且這項指標(biāo)還呈現(xiàn)出下降趨勢裂膛，壓力巨大庇鸭。
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當(dāng)時，三明市也面臨醫(yī)療行業(yè)普遍存在的問題紧贪。由于醫(yī)藥流通領(lǐng)域存在灰色地帶狂嘉，藥價虛高爵孔，導(dǎo)致藥品價格和數(shù)量的雙重浪費，浪費程度占醫(yī)藥總費用的30%-50%询蚊。
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2000年第讯，三明市22家縣級以上醫(yī)院醫(yī)藥收入3.13億元，2005年增至6.49億元辣铡，5年增長107.59%；2010年增至14.33億元别肄，5年增長120.91%酣衷。2011年增至16.90億元，藥品耗材費用占總收入的比重高達61%次泽。醫(yī)藥收入增幅過高和結(jié)構(gòu)不合理穿仪，使得財政不能承受、患者看病負擔(dān)過重意荤，醫(yī)務(wù)人員勞動價值得不到體現(xiàn)啊片。
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2010年，三明市職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金收不抵支1.44億元玖像，2011年收不抵支2.08億元紫谷，財政無力兜底。財政困難捐寥、贍養(yǎng)比持續(xù)下降笤昨、醫(yī)保基金赤字等因素疊加握恳，使得三明市的醫(yī)療體制不得不改瞒窒。
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三明醫(yī)改啟動之初，就提出了一系列目標(biāo)乡洼、愿景和方法崇裁。包括：
以“四個可以”（百姓可以接受、財政可以承擔(dān)扛焊、基金可以運行波耗、醫(yī)院可以持續(xù)）為目標(biāo)；
以“三個回歸”（公立醫(yī)院回歸公益性質(zhì)岗师、醫(yī)生回歸看病角色贵舀、藥品回歸治病功能）為要求；
以“三個依靠”（公立醫(yī)療機構(gòu)硬件投入依靠政府瘩邀、軟件和日常管理依靠醫(yī)院自身欲灾、降低醫(yī)療成本和提高運行效率依靠體制機制創(chuàng)新）為抓手；
以“三醫(yī)聯(lián)動”（醫(yī)藥依矿、醫(yī)療勉徘、醫(yī)保）漏北、“四級聯(lián)推”（市、縣羊湃、鄉(xiāng)舵牛、村四級醫(yī)療機構(gòu)）為途徑。
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這些總結(jié)起來然走，實際上就是按照“騰籠換鳥”的思路來騰空間援制、調(diào)結(jié)構(gòu)，將此前醫(yī)藥芍瑞、耗材等不合理的空間騰出來晨仑，減輕醫(yī)保基金的負擔(dān)拆檬，使患者受益的同時洪己，醫(yī)院醫(yī)生也能受益，從而讓醫(yī)療體系進入良性循環(huán)竟贯。
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如今答捕，三明市的目標(biāo)實現(xiàn)了多少？12月6日屑那，在國家衛(wèi)健委的新聞發(fā)布會上拱镐，三明市公布了一組數(shù)據(jù)：城鎮(zhèn)職工醫(yī)保住院次均費用由改革前2011年的6553元下降到2018年的5847元，居民次均住院由4082元增加到4869元齐莲，年均增幅僅2.55%痢站；與改革前相比，院長年平均工資從11.2萬元提高到2018年的32.43萬元鳖直，醫(yī)務(wù)人員年平均工資從4.22萬元提高到2018年的11.34萬元悯女；在贍養(yǎng)比逐年下降的情況下，城鎮(zhèn)職工醫(yī)崩芽В基金扭虧為盈犀震，且連續(xù)7年保持結(jié)余。
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動脈網(wǎng)（微信號：vcbeat）還梳理出了一些歷史數(shù)據(jù)碟灾，更直觀地展示三明醫(yī)改的成效禀坝。
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三明醫(yī)改前后職工基本醫(yī)保基金結(jié)余情況倾秤，數(shù)據(jù)來源：三明市醫(yī)保局
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三明22家縣級以上公立醫(yī)院的藥品收入和藥占比變化伟秩，來源：三明市衛(wèi)健委
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三明市醫(yī)務(wù)人員和院長的收入變化（2016年和2017年具體數(shù)據(jù)暫未查詢到公開資料）
數(shù)據(jù)來源：三明市衛(wèi)健委
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結(jié)合以上數(shù)據(jù)可以看出，三明醫(yī)改在“騰籠換鳥”的過程中衬朗，切實降低并穩(wěn)定藥品收入猿悔、持續(xù)降低藥占比，騰挪出的資金加上體制改革的推進，實現(xiàn)了醫(yī)苯谴校基金的連續(xù)結(jié)余栓拜、醫(yī)務(wù)人員的收入增加，還實現(xiàn)了患者費用的減少惠昔。當(dāng)年的愿景幕与，逐漸變?yōu)楝F(xiàn)實了。
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2019年已接近尾聲镇防，從2012年初算起啦鸣，三明醫(yī)改實際上已經(jīng)持續(xù)了8年。我們希望從三明市身上看到的来氧，不只是成為標(biāo)桿的光環(huán)赏陵，更應(yīng)該是過程中的方法論。因此饲漾，我們以年為時間節(jié)點，回望三明市8年來在不同階段解決的不同問題缕溉，試圖找到方法考传。
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2012年，醫(yī)改啟動证鸥、突破管理體制
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2012年初僚楞，三明市正式啟動醫(yī)療改革。
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眾所周知四酱，一家企業(yè)想要推動一項業(yè)務(wù)闽芳，必須自上而下高度重視，且需要建立與之相適應(yīng)的組織架構(gòu)扑详、管理流程媚尊，并明晰責(zé)任。政府部門要推動一項改革涕留，并且是針對多年形成的頑疾進行改革褂反，更是如此。
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所以唁返，三明醫(yī)改首先是進行管理體制的改革娇仙，由市委市政府、市財政局辨迷、市衛(wèi)生和計劃生育委員會尾贮、市人力資源和社會保障局、市食品藥品監(jiān)督管理局等多部門聯(lián)合組成三明市深化醫(yī)藥體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室袁暗，全面統(tǒng)籌改革工作怔巷，把涉及公立醫(yī)院改革的有關(guān)醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)療等職能部門歸口管理菠剩，形成高效的改革決策和推進機制易猫，奠定了三醫(yī)聯(lián)動的基礎(chǔ)。
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當(dāng)時醫(yī)療的頑疾涉及藥價具壮、藥占比准颓、醫(yī)護人員收入、醫(yī)保支付等多個方面棺妓，相互關(guān)聯(lián)攘已，牽一發(fā)而動全身。這其中最根源的問題在醫(yī)藥怜跑。
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針對藥品样勃，2012年4月，三明市對輔助性性芬、營養(yǎng)性峡眶、高回扣、“療效不確切植锉、價格很確切”的129個品規(guī)“神藥”進行重點監(jiān)控骡榨，僅監(jiān)控當(dāng)月藥品費用支出就下降1673萬元。同時奕截，嚴(yán)控大處方寻僧、控制次均門診費用和次均住院費用、嚴(yán)控抗菌藥物使用噪境。
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但如果藥品監(jiān)控嚴(yán)格了堪渠，醫(yī)院收入怎么辦？醫(yī)護人員收入怎么辦半泪？醫(yī)院發(fā)展怎么辦陶握？三明市針對這些問題都有相應(yīng)措施。
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針對醫(yī)院效勺，明確承擔(dān)辦醫(yī)責(zé)任誓华，建立科學(xué)的財政投入機制，公立醫(yī)院的基本建設(shè)和設(shè)備購置胧蹲、重點學(xué)科發(fā)展菇唇、公共衛(wèi)生服務(wù)的投入由政府負責(zé)。醫(yī)院有基建項目的殉酬，都得到財政全額投入匪补。
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針對醫(yī)護人員，實行院長目標(biāo)年薪制烂翰，院長年薪由財政全額負擔(dān)夯缺，體現(xiàn)院長代表政府履行醫(yī)院管理責(zé)任蚤氏，切斷院長與醫(yī)院之間的直接利益聯(lián)系；建立一套包括6大類40項的院長考評體系踊兜，由市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組從醫(yī)院服務(wù)評價竿滨、辦醫(yī)方向、平安建設(shè)捏境、醫(yī)院管理于游、醫(yī)院發(fā)展等方面對院長進行全面考核，考核結(jié)果與院長年薪和醫(yī)院工資總額核定掛鉤垫言，將一人的責(zé)任為全院的共同責(zé)任贰剥，調(diào)動全體醫(yī)務(wù)人員參與醫(yī)院管理的積極性。
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實行醫(yī)生目標(biāo)年薪制筷频，對在職臨床類蚌成、技師類和臨床藥師類醫(yī)務(wù)人員，按照級別和崗位涯馆，實行不同等級年薪秕刊；醫(yī)技人員年薪所需資金由醫(yī)院負擔(dān)，由院長在核定的工資總額范圍內(nèi)自主分配俺埋。醫(yī)技人員績效年薪考核與崗位工作量戏筹、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和社會評議等掛鉤。
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通過制度改革來保證醫(yī)院和醫(yī)生的積極性嫁昌，通過藥品監(jiān)控、大處方控制等降低藥品費用甩楷，這是三明醫(yī)改之初的主要探索锁荚。這些探索很快就見到了成效。
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2012年催锯，三明市全市縣級以上公立醫(yī)院藥品費用就減少了6120萬元滴练。若以福建全省平均增長幅度計算，三明市節(jié)省藥品費用2.43億元孵熏，財政摊桅、醫(yī)保、患者的醫(yī)藥費用負擔(dān)均有所減輕捺氢，并且醫(yī)保保障水平還有所提高藻丢。
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2013年，以藥品為突破口摄乒、實現(xiàn)“三保合一”
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在對用藥品種進行重點監(jiān)控取得成效后悠反，2013年，三明市在涉及藥品的環(huán)節(jié)馍佑，做了進一步的改革斋否。
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首先是從藥品使用端。這一年，三明市全面取消藥品加成茵臭，實行縣級以上醫(yī)院藥品零差率銷售疫诽，破除以藥養(yǎng)醫(yī)機制，遏制藥價虛高旦委，減少藥品浪費奇徒，促進合理用藥。醫(yī)院由此而減少的差價收入社证，在不增加患者負擔(dān)的前提下逼龟，通過調(diào)整服務(wù)價格、政府補助车匪、加強醫(yī)院內(nèi)部管理等措施進行彌補秦代。
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接著是藥品流通端。實際上早在2009年臼裂，福建省作為綜合醫(yī)改的試點省份蚯景，就在全國首個推行了“兩票制”。2013年6月前肥，三明要求嚴(yán)格執(zhí)行藥品“兩票制”：按照“藥品生產(chǎn)企業(yè)—配送企業(yè)—醫(yī)療機構(gòu)”模式楣索，藥品從生產(chǎn)企業(yè)到配送企業(yè)開一次發(fā)票，配送企業(yè)到醫(yī)療機構(gòu)再開一次發(fā)票淀肿，且貨票同行媳惦，杜絕假劣藥流入。
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2013年10月起讯谎，三明市在保證質(zhì)量的前提下碎员，實行最低價格采購，嚴(yán)格執(zhí)行“一品兩規(guī)”（即一個品種兩個規(guī)格）乘硬，進行藥品的聯(lián)合限價采購倾圣；將三明全市的采購量打包，換取企業(yè)降低價格扁眯，可算是帶量采購的雛形壮莹。三明委托廈門海西醫(yī)藥交易中心設(shè)計開發(fā)新型數(shù)字化平臺，落地實施藥械聯(lián)合限價采購與結(jié)算姻檀，監(jiān)管部門可通過平臺進行全流程監(jiān)管命满，在技術(shù)上確保“三醫(yī)聯(lián)動”改革的落地绣版。
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2013年周荐，三明市還成立了醫(yī)療保障基金管理中心，在全省率先實現(xiàn)“三保合一”僵娃，降低管理成本概作、提升管理效率腋妙。
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通過藥品流通和使用的進一步改革，三明醫(yī)改成效更加明顯讯榕，2013年全市職工醫(yī)敝杷兀基金統(tǒng)籌部分基金結(jié)余達到7517萬元。
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2014年愚屁，高層重視撑枯、大批取經(jīng)者蜂擁而至
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2014年對于三明醫(yī)改，意義重大蛹活。其醫(yī)改成果引起國家高層重視簇抑，高層領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)部委先后考察三明醫(yī)改匕磅。
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醫(yī)改涉及的環(huán)節(jié)多枢蜗，千頭萬緒。對于醫(yī)院和醫(yī)生晃逞，政府通過節(jié)省醫(yī)惫靠牛基金、通過財政投入等方式虽才，對其公益屬性纲愁、勞動價值進行保障。而藥品流通存在極強的市場化屬性寨都，政府無法對這部分的“損失”進行長期的彌補诫汇，更何況這些“損失”原本就有不合理的部分，而且涉及了藥企昼接、流通企業(yè)爽篷、醫(yī)藥代表等多個主體，影響范圍廣辩棒、影響程度深。
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所以膨疏，如果三明醫(yī)改長期處于自行摸索的階段一睁，遇到的阻力大，能走多遠存在不確定性佃却。而來自高層的肯定者吁、來自相關(guān)部委的支持，使得三明醫(yī)改的可持續(xù)性更加確定饲帅。
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此時复凳，三明市在收入分配、補償機制灶泵、藥品流通育八、招標(biāo)采購对途、績效考核等方面已經(jīng)形成了不少經(jīng)驗，只是全國性的推廣還需持續(xù)探索髓棋。但這并不影響全國各地的城市到三明取經(jīng)锉寿。
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據(jù)三明市衛(wèi)健委公布的數(shù)據(jù)，2014年趴国，各級榜寸、各地領(lǐng)導(dǎo)以及媒體等到三明調(diào)研苇葫、考察、采訪醫(yī)改工作累計300余批次，三明安排醫(yī)改團隊20多批赴重慶疑跑、天津等地作醫(yī)改工作經(jīng)驗專題報告。
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當(dāng)然专散，階段性的突破并沒有讓三明沉浸在已取得的成績中伍愕。2014年，三明持續(xù)推出一系列降低醫(yī)療費用帕吆、優(yōu)化醫(yī)療資源分配的舉措聋芹。
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例如，2014年三明市確定了53種無需輸液治療的常見病觅霉、多發(fā)病沥涕，進一步規(guī)范藥品使用；在全省率先實行分級診療和雙向轉(zhuǎn)診制绑警，引導(dǎo)參保人合理選擇醫(yī)療機構(gòu)就診求泰，推進城市醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)分工協(xié)作機制建設(shè)，防止過度醫(yī)療计盒，形成基層首診渴频、分級診療、急慢分治北启、雙向轉(zhuǎn)診的診療模式卜朗，提高醫(yī)療服務(wù)的協(xié)調(diào)性、連貫性咕村、整體性场钉。
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2015年，醫(yī)改迎來升級懈涛、面臨三大難題
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2015年逛万，三明市印發(fā)了《中共三明市委、三明市人民政府關(guān)于進一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作的意見》批钠。三明醫(yī)改進入系統(tǒng)性升級階段宇植，升級涉及的突破口與2012年啟動之初類似，重點圍繞體制了岸、藥品颗屏、醫(yī)院和醫(yī)護人員等展開奈揩。
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體制突破主要是打破公立醫(yī)院編制管理限制，弱化二級以上公立醫(yī)院編制管理瘾夯，將公立醫(yī)院編制使用審批制改為備案制索射，合理核定各級公立醫(yī)院人員規(guī)模，由公立醫(yī)院自主考錄聘用人員巧嗡；按現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的要求虎铅，淡化二級以上公立醫(yī)院院長行政級別，實行醫(yī)院院長聘任制恋鞋，由同級醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組聘任钟骏，聘期為每屆5年，連聘不得超過2屆赵须，推進公立醫(yī)院院長職業(yè)化企鄙、專業(yè)化建設(shè)。各級衛(wèi)生行政部門領(lǐng)導(dǎo)一律不兼任公立醫(yī)院院長職務(wù)业嗅。
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為了持續(xù)調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性倘谢，三明市在收入分配上，從多勞多得咒吐、優(yōu)績優(yōu)酬野建、編內(nèi)編外同工同酬的立足點出發(fā)，重點向臨床一線恬叹、關(guān)鍵崗位候生、業(yè)務(wù)骨干和做出突出貢獻的人員傾斜，原則上醫(yī)生绽昼、護理和行政后勤管理團隊的分配分別占工資總額的50%唯鸭、40%和10%。同時硅确，將年薪制的實施范圍擴大到基層醫(yī)療機構(gòu)目溉。
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針對藥品，三明市在繼續(xù)做好藥品限價采購的基礎(chǔ)上菱农，對全市醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)臨床使用的醫(yī)用耗材（檢驗試劑）全部實行集中招標(biāo)采購缭付。醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)如果能采購低于本市采購?fù)活愋蛢r格10%以上的醫(yī)用耗材（檢驗試劑），允許自行采購大莫，并按照醫(yī)保同等報銷比例予以報銷蛉腌。
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此外篇瀑，2015年4月1日起厨朗，三明市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療開始執(zhí)行統(tǒng)一的用藥目錄看剃、診療目錄淀然、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)鹿腕，實現(xiàn)“三統(tǒng)一”，并實行差別化的報銷補償政策悔琉，進一步向基層醫(yī)療機構(gòu)傾斜悼锻，促進分級診療。
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這些舉措唉攻，不僅節(jié)省了醫(yī)蓖腹迹基金，整體上提升了醫(yī)護人員的收入网赤；還為后續(xù)藥品和耗材集采使萨、醫(yī)保支付方式改革等打下了基礎(chǔ)。
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但此時族延，三明市仍然面對一系列問題锰扶。例如：
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藥品耗材議價能力低。由于采購體量小寝受，特別是進口原研藥品坷牛、耗材和進口設(shè)備、國內(nèi)獨家藥品等很澄，很難通過談判大幅度降低藥價京闰。
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全國層面的“三個醫(yī)保”還未統(tǒng)一痴怨，地方的統(tǒng)一在執(zhí)行上仍會遇到細節(jié)問題忙干。
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基層醫(yī)療資源薄弱，影響分級診療的實施浪藻，進而影響醫(yī)改整體的推進捐迫。
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2016年，體制創(chuàng)新再突破爱葵、成立醫(yī)保局整合職能
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針對上述問題施戴，2016年，三明市進行了兩項重大突破萌丈，即“三明聯(lián)盟”藥品聯(lián)合采購和三明醫(yī)保局的成立赞哗。
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2016年3月，三明市醫(yī)療保障基金管理中心在一則通知中指出庭走，三明市已與寧波蕴脯、烏海、玉溪荸凸、珠海等城市建立藥品采購聯(lián)盟曼沐，之后其他城市也將陸續(xù)加入。截至2016年10月采購啟動時一恃，聯(lián)盟除上述三個城市之外搏贤，還有河北省唐山市麻镶、邯鄲市、滄州市匿胎、衡水市端葵、邢臺市、張家口市6個醫(yī)改試點城市及28個示范創(chuàng)建縣公垒，以及太原市新框、鄂爾多斯市等參與。
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一個地方采購量太小队魏，那就多個地方一起做缔俄。“三明聯(lián)盟”的初衷就是通過以量換價器躏，爭取較低藥品價格和較高供貨率俐载。此時，聯(lián)盟成員有了更強的議價能力登失，要求藥企需具備同時為所有聯(lián)盟城市提供同價產(chǎn)品的供貨能力遏佣。此前，若有藥企因為三明醫(yī)改而放棄三明市場揽浙，也許還行得通状婶。但聯(lián)盟形成后，這樣的思路就值得斟酌了馅巷。
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“三明聯(lián)盟”跨區(qū)域聯(lián)合采購的探索膛虫，也為此后國家層面推動的“4+7”藥品集采積累了經(jīng)驗。
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針對“三個醫(yī)钡鲡”統(tǒng)一管理的問題稍刀，三明市在2016年進行了更大程度的體制突破，即在全國率先成立醫(yī)療保障管理局草悦。三明市醫(yī)保局將分設(shè)在人社赔绒、衛(wèi)計、財政蝠兽、醫(yī)保管理中心等部門的職責(zé)進行整合衡孽，同時將藥品采購職能并入醫(yī)保管理中心，徹底切斷醫(yī)院與藥品供應(yīng)商之間的資金往來和利益鏈條警综。
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2016年谨寂，福建省也成立了省醫(yī)療保障管理委員會并設(shè)置辦公室，將分設(shè)在衛(wèi)計呵寂、民政脆携、財政、社會保障等多個部門有關(guān)醫(yī)療保障管理的職能全部整合在一起。這一變化喊傻，既是福建省對三明醫(yī)改的支持措施之一，使得省攻内、市機構(gòu)設(shè)置與職能可以更好地聯(lián)動褂磕，也是將三明醫(yī)改的經(jīng)驗在省級層面進行推廣。
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2018年匪傍，國家醫(yī)保局掛牌之后的首次調(diào)研就選定了三明市您市，足見三明市在整合城鄉(xiāng)醫(yī)保制度、改革藥品招采機制役衡、改進醫(yī)保支付方式等方面茵休，充分發(fā)揮了醫(yī)保基金“戰(zhàn)略購買者”的作用手蝎，促進了醫(yī)療榕莺、醫(yī)保、醫(yī)藥的三醫(yī)聯(lián)動棵介，為醫(yī)保工作的推進積累了經(jīng)驗钉鸯。
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2017年，建設(shè)緊密型醫(yī)聯(lián)體邮辽、突破醫(yī)保支付改革
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三明醫(yī)改經(jīng)過多年體制突破唠雕，已經(jīng)實現(xiàn)了醫(yī)療、醫(yī)保吨述、醫(yī)藥的橫向聯(lián)動岩睁。進入2017年，三醫(yī)聯(lián)動以縱深發(fā)展為重點阅王。
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2017年湖生，三明市以組建總醫(yī)院為載體，全面建設(shè)緊密型醫(yī)聯(lián)體培扳，推動優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉基層卢俯。截至2017年底，三明市全市已組建10個縣級總醫(yī)院变硬、2個市區(qū)緊密型醫(yī)聯(lián)體氢熏，初步建立了基層首診、雙向轉(zhuǎn)診粱宝、急慢分治仲蔼、上下聯(lián)動的分級診療制度。
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一方面玖膨，醫(yī)聯(lián)體可促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉些搅。各醫(yī)聯(lián)體內(nèi)上級醫(yī)療機構(gòu)要發(fā)揮專業(yè)技術(shù)優(yōu)勢，通過派駐醫(yī)務(wù)人員開展門診、臨床帶教乏呐、教學(xué)查房猛蔽、業(yè)務(wù)指導(dǎo)等方式，提升下級醫(yī)療機構(gòu)的業(yè)務(wù)水平灵寺。
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另一方面曼库，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)可為醫(yī)保支付改革打下基礎(chǔ)。以三明市尤溪縣為例略板，尤溪縣醫(yī)院和中醫(yī)院整合資源毁枯，組建成立尤溪縣總醫(yī)院。整合后叮称，縣醫(yī)院种玛、縣中醫(yī)院兩個單位整建制劃入總醫(yī)院，改為總醫(yī)院的醫(yī)療分支機構(gòu)瓤檐，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為分院赂韵。
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在整合前，縣內(nèi)各家醫(yī)療機構(gòu)面臨爭相分食醫(yī)蹦域龋基金“蛋糕”的局面右锨，而整合后，醫(yī)甭到眨基金支付給醫(yī)聯(lián)體（即總醫(yī)院）绍移，各家醫(yī)療機構(gòu)必須統(tǒng)一目標(biāo)、分工協(xié)作尖蚪。
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經(jīng)過5年改革啤盯，三明醫(yī)改已經(jīng)有了政府管理、醫(yī)院體制嫉簿、藥品價格等多方面的優(yōu)勢抬而。在此基礎(chǔ)上，若要進一步降低醫(yī)療成本封鹦、提升醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全墓老，控制醫(yī)藥費用不合理增長，并提高醫(yī)绷烙危基金使用效率辽蚀，還需要在收付費模式上做進一步探索。
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2018年丽信，實施C-DRG收付費改革泳落、節(jié)省醫(yī)療費用
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在縣級及以上公立醫(yī)院開展住院費用按疾病診斷相關(guān)分組（以下簡稱 C-DRG）收付費，是三明深化醫(yī)改的重要措施物忠。C-DRG收付費于2018年1月1日起實施婚被。同時狡忙，三明市也是國家衛(wèi)健委進行C-DRG改革的3個試點城市之一。
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按三明市醫(yī)保局和衛(wèi)健委發(fā)布的文件址芯，根據(jù)疾病病情嚴(yán)重程度灾茁、治療方法復(fù)雜程度和實際資源消耗水平等，C-DRG共分788組谷炸，實行按組定價收付費北专。C-DRG 收付費按同級別醫(yī)院“同病、同治淑廊、同價”的原則，分二級醫(yī)院特咆、三級醫(yī)院兩個檔次確定收付費標(biāo)準(zhǔn)季惩。
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參保患者在縣級及以上公立醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費用按 C-DRG 分組收費標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算的腻格，不設(shè)起付線画拾，由個人和統(tǒng)籌基金按 比例分擔(dān)，其中城鎮(zhèn)職工醫(yī)保二菜职、三級醫(yī)院個人負擔(dān)30%摊矮，統(tǒng)籌 基金支付70%；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保二級醫(yī)院個人負擔(dān)30%睬漩，統(tǒng)籌基金支付70%影偶，三級醫(yī)院個人和統(tǒng)籌基金各負擔(dān)50%。
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參甭埽患者在基層定點醫(yī)療機構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）住院所發(fā)生的醫(yī)療費用确羹，按住院實際醫(yī)療總費用進行結(jié)算，不設(shè)起付線胀垃，由個人和統(tǒng)籌基金按比例分擔(dān)癣偶，即個人負擔(dān) 20%，統(tǒng)籌基金支付80%据滑。
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在此前恃楔，三明市就已探索過按次均費用、按病種付費等多種復(fù)合付費方式培晓，并逐步擴大單病種付費改革病種數(shù)涡写，推進醫(yī)保精細化管理。C-DRG是收付費模式的進一步嘗試廓握。
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2018年芋忿，扣除特殊病例后，三明市二級以上醫(yī)院出院病例中按C-DRG結(jié)算的達62.88%疾棵，相對節(jié)約醫(yī)療費用1283.52萬元戈钢。
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2019年痹仙，推進C-DRG、與薪酬考核掛鉤
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深化醫(yī)保支付方式改革殉了、加快推動疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費試點是近年來國家醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)力推的工作开仰。三明市在C-DRG收付費改革試點第一年取得了一定成效后，2019年又做了進一步完善薪铜。
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2019年众弓，參保患者在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)醫(yī)院住院隔箍，實際發(fā)生醫(yī)療費用低于C-DRG分組收費標(biāo)準(zhǔn)的谓娃，以實際費用為基數(shù)結(jié)算個人自付費用，由此產(chǎn)生的與分組收費標(biāo)準(zhǔn)的差額部分由統(tǒng)籌基金補償蜒滩；實際發(fā)生醫(yī)療費用高于C-DRG分組收費標(biāo)準(zhǔn)3倍以內(nèi)的滨达，按分組收費標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。
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例如绍掂，一個城鄉(xiāng)居民醫(yī)笔汛颍患者，在縣級總醫(yī)院就醫(yī)住院识俄，C-DRG分組定額是5000元市缠。若患者實際醫(yī)療費用為4600元，按原政策纫蝗，即個人需承擔(dān)治療費用1500元羔辉。今年實施新政策后，患者只需承擔(dān)實際醫(yī)療費用的30%即可仇韩，即1380元湿铃，減輕醫(yī)療費用負擔(dān)120元，差額的費用由醫(yī)钡粒基金補償碉办。
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為了加大C-DRG收付費改革的推動力度，2019年步嘹，三明市進一步深化了公立醫(yī)院薪酬制度改革虐干。醫(yī)院當(dāng)年度可發(fā)放的工資總量根據(jù)年度考核結(jié)果每年予以核定，工資總量由醫(yī)院當(dāng)年度工資總額肘习、C-DRG績效考核獎勵資金际乘、慢性病一體化管理績效考核獎勵金和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)收入這四部分構(gòu)成。按疾病診斷相關(guān)分組（C-DRG）收付費改革項目結(jié)余部分納入醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)性收入漂佩。
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由此一來脖含，醫(yī)護人員按照C-DRG模式，提升醫(yī)療效率投蝉、降低醫(yī)療費用的積極性被進一步調(diào)動养葵。
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通過8個節(jié)點的回顧可以看到征堪，三明醫(yī)改實際上呈現(xiàn)出這樣的脈絡(luò)：
第一，進行政府及醫(yī)院管理體制改革关拒；
第二佃蚜，以聯(lián)合采購、加強用藥監(jiān)控着绊、取消藥品加成為主進行藥品改革谐算；
第三，以三保合一归露、不斷完善醫(yī)保支付方式進行醫(yī)保改革佳抗；
第四，以薪酬制度不斷完善种烫、醫(yī)療服務(wù)價格提升為主進行醫(yī)療改革灵科。
這些步驟既有先后順序，又不斷循環(huán)優(yōu)化荠涂，并相互關(guān)聯(lián)徊儿、同步推進灯趁，這樣才呈現(xiàn)出了文章開頭的數(shù)據(jù)變化裙靶。
三明市啟動醫(yī)改以來，已先后制定實施醫(yī)改政策文件120余份稼炉，在推進過程中犹喜，福建省既起到了支持和推動作用，同時也根據(jù)三明經(jīng)驗在省級層面進行復(fù)制和推廣草嫉。
例如阎敬，福建省建立了全省藥品耗材采購、配送症慰、結(jié)算魄帽、監(jiān)管一體化平臺，在廈門市先行開展藥品集中采購和使用試點基礎(chǔ)上凯傲，今年6月全省跟進實施犬辰。實行醫(yī)療器械、高值醫(yī)用耗材陽光采購價格信息全省共享冰单，通過平臺“曬價格”幌缝，平均降價22.6%。
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福建在全國率先完成醫(yī)保管理體制改革诫欠，在醫(yī)保市級統(tǒng)籌基礎(chǔ)上探索建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)焙眩基金省級統(tǒng)籌機制。2019年荒叼，按照各地當(dāng)年實際征收的30%籌集省級調(diào)劑基金轿偎，前三季度共籌集75.13億元典鸡，分配各統(tǒng)籌區(qū)72.06億元，有6個統(tǒng)籌區(qū)受益贴硫，金額達6.04億元椿每。
改革醫(yī)保支付方式方面，全省按病種收付費的病種數(shù)已達700多個英遭，南平市和其他3家省市屬醫(yī)院穩(wěn)步推進DRG收付費試點砂腰。
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此外，福建還遴選44家醫(yī)院開展省級現(xiàn)代醫(yī)院管理制度試點蔑氛，推出院長目標(biāo)年薪制潘娄、工資總額核定、醫(yī)院績效考核等“組合拳”汇割，實現(xiàn)公立醫(yī)院薪酬制度改革全覆蓋持拐，近年來醫(yī)務(wù)人員工資性收入年均增長12.3%。
三明醫(yī)改關(guān)于三醫(yī)聯(lián)動恋得、兩票制啰哪、年薪制、三保合一和組建醫(yī)保局等做法已上升為國家頂層設(shè)計此妙。
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今年11月15日侵宝，國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組還印發(fā)《關(guān)于進一步推廣福建省和三明市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗的通知》，要求各省份要結(jié)合實際制定推廣福建省和三明市醫(yī)改經(jīng)驗继韵、深化醫(yī)改的工作方案省喝，明確本地區(qū)各地市和相關(guān)部門具體任務(wù)并組織實施。
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縱觀深化醫(yī)改現(xiàn)階段的情況一死，對比三明醫(yī)改之初所處的環(huán)境肛度，現(xiàn)階段已經(jīng)具備了良好的基礎(chǔ)。各級衛(wèi)健委投慈、各級醫(yī)保局承耿、各級藥監(jiān)局權(quán)責(zé)清晰；藥品集中帶量采購向全國范圍鋪開伪煤、采購品種增多加袋，政府議價能力進一步增強。
頂層制度的設(shè)計带族、改革方向和趨勢已經(jīng)不是問題锁荔，各地的重點在于有意愿和決心進行突破，根據(jù)實際情況蝙砌，制定適宜的措施并落地阳堕。
世上無難事，只怕有心人择克。
文中數(shù)據(jù)來自三明市醫(yī)保局恬总、三明市衛(wèi)健委前普、三明市政府、國家衛(wèi)健委等官網(wǎng)
注：文中如果涉及動脈網(wǎng)記者采訪的數(shù)據(jù)辱雅，均由受訪者提供并確認麦荸。?
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