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自改革開放以來躺涝，我國基本醫(yī)療保障制度取得了舉世矚目的成就甜湾，織就了世界上規(guī)模最大的社會保障網。但現(xiàn)階段招刨，“人民日益增長的醫(yī)療需求與基本醫(yī)療保險制度發(fā)展的不充分像捶、不平衡之間的矛盾”仍然突出坏瞄。一方面猜旬，人民對治療重大疾病脆栋、療效顯著的創(chuàng)新醫(yī)療技術和高質量醫(yī)療服務的需求日益增長；另一方面洒擦，基金不充分椿争、待遇不平衡現(xiàn)象依然存在。2009-2018年熟嫩，我國衛(wèi)生總費用由17542億元增至57998億元秦踪，年均增長率高達14.2%，但醫(yī)钡籌資平均增長率（21.7%）卻低于醫(yī)币蔚耍基金支出平均增長率（24.09%）。

因此昧狮，完善醫(yī)保目錄準入和醫(yī)院采購準入機制景馁，實施注重成本效益與價值取向的戰(zhàn)略性購買，提升基金使用效率陵且；推進以優(yōu)換劣的存量調整模式裁僧，優(yōu)化基金支出結構。在不增加企業(yè)和個人負擔的情況下垃准，實現(xiàn)參保人剛性福利與基金可持續(xù)之間的均衡發(fā)展，將成為我國基本醫(yī)療保障制度改革的重要路徑膏般。

醫(yī)保目錄準入：優(yōu)化醫(yī)保用藥結構儿趋，讓老百姓用得上療效好的創(chuàng)新藥

（一）改革特點：“動態(tài)更新”，參保人福利穩(wěn)步提高

2017娜珍、2018蛔乖、2019年，在黨中央踏拓、國務院的決策部署下赃剂，我國基本醫(yī)療保險用藥進行了兩次目錄調整與三次藥品準入談判。其主要特點體現(xiàn)在兩個方面：

準入周期顯著加快韩烹。更新藥品醫(yī)保目錄是保障廣大參保人福利淑停、促進醫(yī)保基金支出符合醫(yī)學發(fā)展規(guī)律的重要手段酿势。我國自2017年醫(yī)保目錄調整工作至今锰抡，改變以往5-8年的準入周期，更新速度明顯加快互艾。一些剛上市的原創(chuàng)新藥很快進入醫(yī)保试和，如治療非小細胞肺癌的鹽酸安羅替尼讯泣，2018年5月獲批上市，9月底即通過談判進入醫(yī)保阅悍，其醫(yī)保準入周期僅4個月好渠，堪稱全球典范。

準入價格日趨合理节视。三次談判平均降幅分別為44%拳锚、56.7%與60.7%。談判準入利用“以量換價”推動藥品價格大幅下降肴茄，多個全球知名的“貴族藥”開出了“平民價”晌畅，進口藥品基本實現(xiàn)全球最低價。這與我國13.5億參保人巨大的醫(yī)療市場規(guī)模和年均6%的經濟高速增長水平是完全匹配的寡痰。

（二）改革效果：“療效導向”抗楔，目錄調整更加科學

樹立了臨床價值導向的基本理念。“療效導向”的價值理念貫穿了我國醫(yī)保準入全過程拦坠。在目錄調整過程中连躏，國家醫(yī)療保障部門組織專家對目錄調整名單進行審評，將參保人的臨床獲益作為目錄準入的核心指標佳跃。在目錄談判過程中怠义，要求企業(yè)在申報資料中充分提交與臨床療效有關評價資料與數(shù)據(jù)，如國內外權威治療指南啦别、循證醫(yī)學數(shù)據(jù)陷母、目錄內同類藥品臨床療效比較分析報告等，將產品臨床療效價值作為測算藥品支付標準的主要依據(jù)怯录，強化廣大參保人的臨床獲益尿欲。

強化了有進有出的基本規(guī)則。作為目錄結構調整的抓手牡呀，醫(yī)保準入不僅要做“加法”溜舷，更要做“減法”，將不再符合“臨床必須轧黑、安全有效开摄、價格合理”的藥品及時調出。以2019年目錄調整為例且昭，除被國家藥監(jiān)部門撤銷文號的藥品外邦马，共調出了79個品種，并重點參考2019年6月國家衛(wèi)生健康委發(fā)布的第一批國家重點監(jiān)控合理用藥藥品目錄囱皿。據(jù)市場調研機構分析勇婴，有近20個品種的銷售額超過10億，調出品種共可節(jié)省至少400億醫(yī)敝鲂龋基金支出耕渴，為更多創(chuàng)新藥準入騰出空間拘悦。

（三）改革趨勢：“制度創(chuàng)新”，推進醫(yī)保治理現(xiàn)代化

目錄調整常態(tài)化橱脸。“定期調整础米、有進有出”的目錄調整將成為今后醫(yī)保準入中的“常態(tài)化”機制。一是準入窗口更加明確添诉。醫(yī)療保障部門將定期公布準入窗口期與準入條件屁桑，使得企業(yè)對產品的市場準入有清晰的預期。二是準入程序更加規(guī)范栏赴。目錄準入與退出的各程序環(huán)節(jié)蘑斧、專家審評機制、支付標準測算與談判機制將逐步形成規(guī)范化制度設計卢操。同時堡喳，進一步優(yōu)化中央與地方醫(yī)保目錄調整的事權分配，實現(xiàn)全國范圍內醫(yī)保目錄統(tǒng)一企奔，促使目錄調整更加公平祸播、透明、可預測妖奕。

目錄管理精細化遭唠。在借鑒國際經驗、立足中國實踐的基礎上窄栓，今后我國的醫(yī)保目錄管理將更加精準颊姻、科學。一是準入前的價值測量更加專業(yè)化笙亿。對于談判準入目標藥物嫩碘，綜合運用市場測算和藥物經濟學測算方法，關注市場價格“大數(shù)據(jù)”及藥物經濟學數(shù)據(jù)來源真實性與測算模型合理性幕柬，科學測算談判支付標準。二是準入后的醫(yī)保管理逐步與國際先進模式接軌症丁。通過實行談判價格保密拆内、探索風險分擔協(xié)議、按療效付費支付方式宠默，精準控制藥品納入醫(yī)保后的基金支出風險麸恍；通過研究醫(yī)保目錄按適應癥和按廠牌管理等新思路，促進我國醫(yī)保準入與醫(yī)保管理的“個性化搀矫、精準化”改革抹沪，從而提高醫(yī)保治理能力。

醫(yī)院采購準入：優(yōu)化基金支出結構瓤球，讓患者享受更優(yōu)質的醫(yī)療服務

（一）改革特點：“量價掛鉤”融欧，加速仿制藥替代進程

2018年12月敏弃，國家醫(yī)保局選取北京、上海等11個試點城市噪馏，組織開展國家集中采購試點麦到。2019年9月，國家醫(yī)保局就“4+7”試點中標品種欠肾，聯(lián)合25個省開展集中采購瓶颠，讓廣大患者享受國家集中采購帶來的政策紅利。其主要特點體現(xiàn)在兩個方面：

同組競價椭吠，實現(xiàn)專利懸崖效應捅青。全球產業(yè)規(guī)律表明，創(chuàng)新藥專利到期后炬锦、大量仿制藥上市 豺孤，形成完全市場競爭態(tài)勢，加上各國政府仿制藥強制替代政策扶持纤秃，過期專利藥價格急劇下降竹小，形成專利懸崖效應。2018年蝎杯，美國仿制藥替代率達90%傲钳，為醫(yī)保基金節(jié)約2926億美元戒甜。我國充分利用一致性評價的改革成果棺昵，對于通過評審的仿制藥與原研藥實行同組競價，價低者中標润申。從而鼓勵仿制藥替代销贝，增強藥品可及性。

“量呻纹、價堆生、款”三合一，企業(yè)降價動力提高雷酪。降價后采購量無法保障淑仆、長期拖欠藥品款項增加資金成本，是傳統(tǒng)招標采購中藥品價格居高不下的主要原因哥力。為此蔗怠，國家集中采購引入“量、價吩跋、款”三合一的機制寞射，在實現(xiàn)真正帶量采購、多方式確保承諾采購量達成的同時，通過醫(yī)保預付款桥温、鼓勵醫(yī)保經辦直接結算貨款等創(chuàng)新支付方式引矩，提升藥品貨款支付效率，提高企業(yè)的降價動力策治。

（二）改革效果：“騰空間脓魏、變模式”，助力三醫(yī)聯(lián)動

騰出基金空間肄埠。國家集中采購有效降低了藥品價格妄舅，“4+7”國家集中采購試點中標的25個品種，平均降幅達52%搓胯，擴面采購價格進一步降低和绳，在試點采購中標價基礎上再降25%。這不僅大幅降低了參保人的用藥負擔臂沽，也節(jié)約了基金支出挺教，為醫(yī)保納入更多療效好的創(chuàng)新藥物、為調升醫(yī)療服務價格騰出基金空間橡戈，推動“醫(yī)保阎肌、醫(yī)療、醫(yī)藥”三醫(yī)聯(lián)動提供有益助力掷雪。

改變經營模式将遮。國家保證集中采購的使用量，節(jié)約了中標產品在醫(yī)院準入和學術推廣方面的巨額營銷成本肌坑，也從根本上改變了企業(yè)帶金銷售的經營模式近弟。同時，國家集中采購大幅壓縮原研挺智、仿制藥的利潤空間祷愉，促使企業(yè)必須尋找新的盈利點：要么通過規(guī)模效應，在仿制藥的產品質量赦颇、成本控制和供應服務管理方面取得市場領先地位二鳄；要么加大創(chuàng)新投入，加速贏利模式由仿制轉為創(chuàng)新的升級換代進程媒怯。這也是中國從醫(yī)藥大國走向醫(yī)藥強國的必由之路泥从。

（三）改革趨勢：“精準分類”，發(fā)揮國家集采的醫(yī)改突破口作用

堅持市場機制與政府作用相結合沪摄。國家集中采購控價效果顯著，在打擊帶金銷售纱烘、促進仿制藥替代等方面都取得了舉世矚目的成績杨拐。但政府全程介入藥品采購，其行政管理成本較高且可能存在一定的質量、療效和供應風險哄陶。從長遠看萤翔，單一價格維度中標機制所帶來的部分過低采購價，也可能影響企業(yè)可持續(xù)發(fā)展和一致性評價的內在驅動力勋匙。因此讼谅，未來我國藥品采購應秉持精準分類采購理念。

對于通過一致性評價韭赡，但市場競爭仍不充分挟晒、原研藥價格高于世界主要國家與周邊地區(qū)、原研藥與仿制藥價差大的品種應優(yōu)先納入政府主導范圍割懊，充分發(fā)揮國家集中采購“帶量采購寸快、招采合一、確保用量烙赴、保證回款”改革突破口優(yōu)勢汞阔，推動價格回歸合理水平。

對于大部分未納入國家集中采購的品種斑柬，應發(fā)揮市場在資源配置中決定性作用企舌，采用醫(yī)保支付引導下的新型掛網采購模式。對同一通用名的原研藥和過評仿制藥采用統(tǒng)一支付標準筝野，依托省級集中采購平臺的藥品采購量價數(shù)據(jù)測算形成支付標準晌姚，并以此作為議價基準，通過“結余留用遗座，超支合理分擔”的激勵約束機制舀凛，激發(fā)醫(yī)療機構自主議價、自發(fā)實行仿制藥替代的動力途蒋。在此過程中猛遍，醫(yī)保局將充分運用機構改革所賦予的支付、采購和價格管理等綜合職能号坡，以藥品醫(yī)保支付標準為抓手懊烤，推進醫(yī)保支付與醫(yī)藥采購聯(lián)動機制，引導醫(yī)療機構通過議價發(fā)現(xiàn)市場真實價格宽堆，并鼓勵探索醫(yī)院集團采購和醫(yī)聯(lián)體采購模式腌紧，鼓勵非公立醫(yī)院和社會藥房積極參與。通過“三醫(yī)聯(lián)動”畜隶，共同推動以市場為主導的價格形成機制壁肋。

堅持控價與控費、可及性與可選擇性的雙重保障籽慢。某通用名藥品價格大幅下降逊汤，因擠出效應可能引發(fā)同適應癥崎亚、同機理其它可替代品種的用量和價格雙增長，導致醫(yī)療費用不降反升啥榜。在完善藥品集中采購機制的過程中涉炒，注重控價與控費的雙重保障，實現(xiàn)為醫(yī)碧筒基金騰空間的政策初衷殃玻。可綜合運用臨床路徑指南伊肿、DRG付費肆鸿、處方審查以及可替代品種配備監(jiān)測等措施。針對醫(yī)療費用增長異常的適應癥盅妹，可探索實施按適應癥采購猴襟。在控價過程中，需同時關注患者的知情權與用藥選擇權羔俭，完善評標機制與市場份額分配機制曼庆，兼顧地區(qū)用藥習慣，確保醫(yī)生開出適合患者的處方阁吝，患者用上滿意的藥品砚婆。

在我國經濟、社會改革步入“深水區(qū)”突勇、“攻堅期”的大背景下装盯，基本醫(yī)療保障制度的結構性改革是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要支點。根據(jù)我國醫(yī)奔撞觯籌資與支付現(xiàn)實情況埂奈，“盡力而為，量力而行”定躏，通過醫(yī)保準入和采購準入账磺，優(yōu)化醫(yī)療機構用藥結構，引導藥價合理形成痊远，將成為解決人民日益增長的醫(yī)療服務需求與醫(yī)笨蹇梗基金支出壓力這對矛盾的“治本良方”。