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醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法

（征求意見稿）

第一條【目的依據(jù)】?為規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點管理羽资，提高醫(yī)療保障基金使用效率，為參保人提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)梭姓，根據(jù)《社會保險法》霜幼、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》等法律法規(guī)，制定本辦法驱请。

第二條【原則】醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點管理應(yīng)堅持以人民健康為中心庵伙，遵循保障基本、公平公正墓永、權(quán)責(zé)明晰枪笆、動態(tài)平衡的原則，加強(qiáng)醫(yī)療保障精細(xì)化管理毫蚁，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)供給側(cè)改革贬嚷，為參保人和救助對象提供適宜的醫(yī)療服務(wù)僧少。

第三條【職責(zé)】醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)制定定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理政策，在定點評估汇光、協(xié)商談判供撵、協(xié)議履行等環(huán)節(jié)中對醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督旱谐。醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)確定定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)蔗括，并同定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，提供經(jīng)辦服務(wù)撤防。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)遵守醫(yī)保有關(guān)政策虽风，按照服務(wù)協(xié)議約定向參保人提供醫(yī)療服務(wù)。

第四條【定點規(guī)募脑拢】統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門根據(jù)醫(yī)保收支平衡情況辜膝，結(jié)合區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生資源配置、參保人醫(yī)療需求等確定本轄區(qū)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)模布局漾肮。

第五條【申請機(jī)構(gòu)的范圍】以下取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機(jī)構(gòu)厂抖，以及經(jīng)軍隊主管部門批準(zhǔn)有為民醫(yī)療服務(wù)資質(zhì)的軍隊醫(yī)療機(jī)構(gòu)可申請醫(yī)療保障定點：

（一）綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院克懊、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院忱辅、民族醫(yī)院、屘犯龋科醫(yī)院墙懂。

（二）專科疾病防治院（所扮念、站）损搬、婦幼保健院。

（三）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）柜与、中心衛(wèi)生院愚贩、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、街道衛(wèi)生院摹跑、門診部、診所趴鹰、衛(wèi)生所（站）胚砰、村衛(wèi)生室（所）。

（四）急救中心纠沉、急救站敬魏。

（五）安寧療護(hù)中心、血液透析中心岔雾。

（六）養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)底盅。

（七）互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院可依托其實體醫(yī)院申請定點董株。

臨床檢驗中心、醫(yī)學(xué)檢驗實驗室揉贡、病理診斷中心膛姊、醫(yī)學(xué)影像診斷中心等作為第三方服務(wù)提供機(jī)構(gòu)可以與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議并報當(dāng)?shù)亟?jīng)辦機(jī)構(gòu)備案后，為定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供相關(guān)服務(wù)拣挪。相關(guān)費(fèi)用由統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算擦酌。

第六條【申請條件】申請醫(yī)療保障定點的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)具備以下基本條件：

（一）正式運(yùn)營3個月以上。

（二）至少有1名取得《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》或《鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書》的醫(yī)師菠劝。

（三）配備專（兼）職醫(yī)保管理人員赊舶，并由醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)同志分管醫(yī)保工作。100張床位以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)醫(yī)療保障辦公室赶诊，安排專職工作人員笼平。

（四）具有符合醫(yī)保要求的醫(yī)保管理制度、財務(wù)制度舔痪、統(tǒng)計信息管理制度寓调、醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度等。

（五）應(yīng)當(dāng)具備完善的醫(yī)院信息系統(tǒng)技術(shù)和接口標(biāo)準(zhǔn)辙喂，實現(xiàn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對接捶牢，為參保人提供直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。設(shè)立醫(yī)保藥品巍耗、診療項目秋麸、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、醫(yī)用耗材馆柬、疾病病種筒臂、醫(yī)保醫(yī)師等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫，按規(guī)定使用國家統(tǒng)一的醫(yī)保編碼吻霎。

（六）符合省級醫(yī)療保障行政部門和相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定的其他條件脚自。

第七條【提交申請材料】醫(yī)療機(jī)構(gòu)自愿向統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出醫(yī)療保障定點申請，至少提供以下材料：

（一）定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請表睹梢。

（二）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》（正联缝、副本）復(fù)印件。

（三）科室設(shè)置及醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)信息九窿。

（四）與醫(yī)保政策對應(yīng)的內(nèi)部管理制度和財務(wù)制度苇葫。

（五）與醫(yī)保有關(guān)的信息系統(tǒng)相關(guān)材料。

（六）納入定點后對醫(yī)碧贡欤基金影響的預(yù)測性分析報告堰聪。

（七）省級醫(yī)療保障行政部門要求提供的其他材料锡迅。

第八條【即時受理】符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可隨時提出定點申請均芽，統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)即時受理膛胜。對申請材料不足的丙者，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自收到材料之日起5個工作日內(nèi)一次性告知醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)充。

第九條【組織評估】統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)組織評估小組或委托的第三方機(jī)構(gòu)悬秉，以書面澄步、現(xiàn)場等形式開展評估。評估小組成員由醫(yī)療保障搂捧、醫(yī)藥衛(wèi)生驮俗、財務(wù)管理、信息技術(shù)等專業(yè)人員構(gòu)成允跑。自受理申請材料之日起王凑，評估時間不超過3個月。

評估結(jié)果分為合格和不合格聋丝。統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將評估結(jié)果報同級醫(yī)療保障行政部門備案索烹。對于評估不合格的應(yīng)告知其理由，并限期整改弱睦。自結(jié)果告知日起百姓，整改3個月后可再次提交申請。

第十條【簽訂協(xié)議】統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與評估合格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商談判况木，達(dá)成一致的垒拢，雙方自愿簽訂服務(wù)協(xié)議。協(xié)議期限一般為1年靡勾。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)向社會公示簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單北拔。公示結(jié)束，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議應(yīng)報同級醫(yī)療保障行政部門備案悦级。

第十一條【協(xié)議內(nèi)容】統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議中應(yīng)明確雙方的責(zé)任以搏、權(quán)利和義務(wù)。簽訂服務(wù)協(xié)議的雙方應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行協(xié)議約定斑渠。

第十二條【結(jié)果公布】統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)向社會公布簽訂服務(wù)協(xié)議的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息钉拯，包括名稱、地址等榕诬，供參保人選擇决榔。各統(tǒng)籌地區(qū)的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)互認(rèn)，不再分別申請菜犀。

第十三條【不予受理】醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在下列情形之一的乡鼻，不予受理定點申請：

（一）以醫(yī)療美容、輔助生殖丸匀、生活照護(hù)、種牙植牙等非基本醫(yī)療服務(wù)為執(zhí)業(yè)范圍的。

（二）未執(zhí)行基本醫(yī)療服務(wù)政府指導(dǎo)價的畏铆。

（三）受醫(yī)保部門處罰期未結(jié)束或經(jīng)濟(jì)處罰未繳清的雷袋。

（四）以弄虛作假等不正當(dāng)手段申請定點，自發(fā)現(xiàn)之日起未滿3年的辞居。

（五）醫(yī)療機(jī)構(gòu)因違反醫(yī)保有關(guān)法律法規(guī)楷怒，終止協(xié)議未滿3年或已滿3年但受醫(yī)保部門經(jīng)濟(jì)處罰未繳清的。

（六）原定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)因法定代表人瓦灶、主要負(fù)責(zé)人和實際控制人嚴(yán)重違法違規(guī)導(dǎo)致終止協(xié)議鸠删，未滿5年又成立新醫(yī)療機(jī)構(gòu)的。

（七）法定代表人贼陶、主要負(fù)責(zé)人和實際控制人被列入失信人名單的刃泡。

（八）由省級醫(yī)療保障行政部門規(guī)定的其他不予受理的情形。

第十四條【權(quán)利】定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有為參保人提供醫(yī)療服務(wù)后獲得醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用碉怔，提出變更烘贴、中止或終止協(xié)議，對經(jīng)辦機(jī)構(gòu)履約情況進(jìn)行社會監(jiān)督撮胧，對完善醫(yī)保政策提出意見建議等權(quán)利庸伏。

第十五條【醫(yī)療服務(wù)】定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行服務(wù)協(xié)議，合理診療围娃、合理收費(fèi)技乡，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保藥品、診療項目等目錄碎痘，控制自費(fèi)醫(yī)藥項目的使用技碍，提高醫(yī)保基金使用效率阅牛。

第十六條【支付政策】定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)敝旌祝總額預(yù)算指標(biāo)，執(zhí)行按項目秫痪、按病種延杯、按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）、按床日叭舰、按人頭等支付方式和支付標(biāo)準(zhǔn)玫斋。制定相應(yīng)的內(nèi)部管理措施，明確出入院標(biāo)準(zhǔn)忱当，不得以醫(yī)保支付政策為由拒收病人蚯涮。

第十七條【招標(biāo)采購】定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行集中采購政策，優(yōu)先使用集中采購中選藥品和耗材卖陵，在醫(yī)療保障行政部門認(rèn)可的平臺上采購藥品遭顶、耗材张峰，并真實記錄“進(jìn)、銷棒旗、存”情況喘批。

第十八條【價格執(zhí)行】定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或納入醫(yī)保定點的科室應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保部門制定的價格政策。

第十九條【宣傳培訓(xùn)】定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)參加由醫(yī)療保障行政部門和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織的宣傳和培訓(xùn)铣揉。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部也應(yīng)組織醫(yī)保相關(guān)政策和規(guī)定的學(xué)習(xí)培訓(xùn)饶深。

第二十條【標(biāo)牌】定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)在顯著位置懸掛統(tǒng)一格式的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)牌。

第二十一條【信息報送】定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按要求及時如實向統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報送醫(yī)保信息報送清單逛拱、醫(yī)療服務(wù)信息敌厘、醫(yī)保結(jié)算清單、收費(fèi)明細(xì)朽合、藥品和耗材等“進(jìn)俱两、銷、存”數(shù)據(jù)荞诡、財務(wù)和成本數(shù)據(jù)忘哼、醫(yī)師和護(hù)士執(zhí)業(yè)信息等，并對其真實性負(fù)責(zé)灸尾。

第二十二條【接受考核監(jiān)督】定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)配合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展費(fèi)用審核锨穷、稽核、績效考核等工作汗势，接受醫(yī)療保障行政部門的監(jiān)督檢查岗憨，并按要求提供所需材料。

第二十三條【醫(yī)師行為】定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)有處方權(quán)的醫(yī)師成為醫(yī)保協(xié)議醫(yī)師锁熟。醫(yī)保協(xié)議醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保相關(guān)政策規(guī)定帝膊，履行服務(wù)協(xié)議內(nèi)容，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為麸媒。

第二十四條【為參保人服務(wù)】定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)優(yōu)化醫(yī)保結(jié)算流程僻跳，為參保人提供便捷的醫(yī)保服務(wù)。提供醫(yī)療服務(wù)時應(yīng)核對參保人或救助對象有效憑證胚览，做到人證相符茶月，按規(guī)定為其提供醫(yī)保或救助費(fèi)用直接結(jié)算鹉动，提供費(fèi)用結(jié)算單據(jù)轧坎。為符合規(guī)定的參保人或救助對象提供轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院醫(yī)保服務(wù)。參保人和救助對象可自主決定在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)購藥或持處方到定點零售藥店購藥泽示。

第二十五條【信息安全管理】定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)做好與醫(yī)保有關(guān)的信息系統(tǒng)安全保障工作缸血，遵守數(shù)據(jù)安全有關(guān)制度，保護(hù)參保人隱私械筛。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)重新安裝本地信息系統(tǒng)時捎泻，須到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案飒炎。

第二十六條【權(quán)利】經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具有掌握定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行管理情況，從定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得費(fèi)用審核笆豁、稽核厌丑、績效考核和財務(wù)記賬等所需要的信息和數(shù)據(jù)，提出完善醫(yī)保政策的意見建議等權(quán)利渔呵。

第二十七條【經(jīng)辦服務(wù)】經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)完善定點申請、組織評估和簽訂服務(wù)協(xié)議等流程管理砍鸠，制定經(jīng)辦服務(wù)規(guī)程和服務(wù)協(xié)議扩氢，為定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人提供優(yōu)質(zhì)高效的經(jīng)辦服務(wù)。

第二十八條【培訓(xùn)咨詢】經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)做好對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保政策京佃、管理制度椎裕、支付政策、操作流程的宣傳培訓(xùn)崔狂，提供醫(yī)保咨詢服務(wù)皿进。

第二十九條【支付程序】經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)落實醫(yī)保支付政策，合理制定區(qū)域總額預(yù)算和支付方式茶链，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保藥品目錄臊瞬、診療項目及服務(wù)設(shè)施目錄及支付標(biāo)準(zhǔn)。具體支付程序由統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定颓之。

第三十條【費(fèi)用撥付】經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)币埃基金、救助基金支出管理鹤梳，通過智能審核诽粪、實時監(jiān)控等方式及時審核醫(yī)療費(fèi)用。對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行定期和不定期稽核岁九。按協(xié)議約定及時向定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付醫(yī)保和救助費(fèi)用君铁，原則上應(yīng)當(dāng)撥付的醫(yī)保和救助費(fèi)用在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報后30個工作日內(nèi)撥付。

第三十一條【不合理費(fèi)用和違規(guī)費(fèi)用】經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在不合理醫(yī)療費(fèi)用或違規(guī)醫(yī)療費(fèi)用据块，要及時反饋定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行確認(rèn)码邻。確認(rèn)一致的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)予以拒付瑰钮；不一致的冒滩，提交醫(yī)療保障行政部門進(jìn)行評判。經(jīng)雙方確認(rèn)的醫(yī)保拒付費(fèi)用浪谴、超出預(yù)算或總額控制金額且不應(yīng)由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分擔(dān)的費(fèi)用开睡，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得作為欠費(fèi)處理，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)進(jìn)行監(jiān)督苟耻。

第三十二條【年底清算】經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)逼悖總額預(yù)算執(zhí)行情況扶檐、績效考核結(jié)果等，對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保費(fèi)用胁艰、醫(yī)療救助費(fèi)用進(jìn)行年底清算款筑。

第三十三條【績效考核】經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或其委托的第三方機(jī)構(gòu)，對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展績效考核腾么，建立激勵約束機(jī)制浩出。考核結(jié)果與年底清算靡隔、次年總額指標(biāo)扶蜻、協(xié)議續(xù)簽、抽查頻次谆纸、保證金額度等掛鉤搔绿。績效考核應(yīng)建立完善的考核指標(biāo)體系耻炕，建立末位淘汰機(jī)制法顺。具體考核辦法由省級醫(yī)療保障行政部門制定。

第三十四條【違約處理】經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在違約行為的定邪，可采取以下處理方式：約談醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人快挡、追回已支付的醫(yī)保費(fèi)用、扣除違約金买臣、中止支付相關(guān)醫(yī)務(wù)人員為參保人提供醫(yī)療服務(wù)所產(chǎn)生的醫(yī)保費(fèi)用四乱、中止支付違規(guī)科室為參保人提供醫(yī)療服務(wù)所產(chǎn)生的醫(yī)保費(fèi)用、中止或終止定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議糖埋。涉嫌違反相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章的宣吱，提請醫(yī)療保障行政部門處理或移送司法部門。

第三十五條【內(nèi)控制度】經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立完善的內(nèi)部控制制度瞳别，明確對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報費(fèi)用的審核征候、稽核、撥付祟敛、結(jié)算和清算等崗位責(zé)任及風(fēng)險防控機(jī)制疤坝。完善重大醫(yī)保費(fèi)用支出集體決策制度。

第三十六條【信息系統(tǒng)】經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向社會公開醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)集和有關(guān)接口馆铁。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主選擇醫(yī)保信息系統(tǒng)運(yùn)行和維護(hù)供應(yīng)商跑揉，安裝和維護(hù)費(fèi)用由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不得以任何名義收取任何費(fèi)用或指定供應(yīng)商埠巨，不得干涉信息系統(tǒng)運(yùn)行維護(hù)相關(guān)費(fèi)用历谍。

第三十七條【數(shù)據(jù)安全】經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)遵守數(shù)據(jù)安全有關(guān)制度，保護(hù)參保人隱私辣垒，確保醫(yī)蓖蓿基金安全印蔬。

第三十八條【為參保人服務(wù)】經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)合理合法支付參保人在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，為參保人提供醫(yī)保政策咨詢猛疗。除急診和急救外铅州，參保人在非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的費(fèi)用，醫(yī)倍ê希基金溶瞬、醫(yī)療救助基金不予支付。

第三十九條【變更】定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱喂惜、法定代表人殿漆、主要負(fù)責(zé)人、注冊地址畅型、診療科目、機(jī)構(gòu)規(guī)模掐股、機(jī)構(gòu)性質(zhì)和類別等重大信息變更時乘澈，應(yīng)自有關(guān)部門批準(zhǔn)之日起10個工作日內(nèi)向統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出變更申請。其他一般信息應(yīng)及時書面告知扳九。

第四十條【動態(tài)管理】定點服務(wù)協(xié)議期滿尝鬓，統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就協(xié)議續(xù)簽事宜進(jìn)行協(xié)商談判，雙方根據(jù)協(xié)議履行情況和績效考核情況等決定續(xù)簽或退出玖瘸。協(xié)商一致的可續(xù)簽服務(wù)協(xié)議秸讹，未達(dá)成一致的服務(wù)協(xié)議終止。續(xù)簽應(yīng)由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)于服務(wù)協(xié)議期滿前1個月向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請雅倒。

第四十一條【中止】定點服務(wù)協(xié)議中止是指經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)暫停履行協(xié)議約定璃诀，中止期間發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用不予結(jié)算。中止期結(jié)束蔑匣，協(xié)議可繼續(xù)履行劣欢。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出中止服務(wù)協(xié)議時間不得超過6個月，原則上超過6個月視為終止服務(wù)協(xié)議裁良。發(fā)生下列情形之一的凿将，服務(wù)協(xié)議可以中止：

（一）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)績效考核，發(fā)現(xiàn)對醫(yī)奔燮ⅲ基金安全和參保人權(quán)益可能造成較大風(fēng)險的牧抵。

（二）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)協(xié)議約定和績效考核結(jié)果決定應(yīng)當(dāng)中止協(xié)議的。

（三）未按規(guī)定向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供有關(guān)數(shù)據(jù)或提供數(shù)據(jù)不真實的侨把。

（四）被醫(yī)保部門和其他相關(guān)部門責(zé)令整改犀变，處于整改期內(nèi)的。

（五）醫(yī)療保障行政部門或基金執(zhí)法監(jiān)督機(jī)構(gòu)在行政執(zhí)法中發(fā)現(xiàn)問題秋柄，需要中止協(xié)議的攘体。

（六）定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動提出中止協(xié)議的好浆。

（七）法律法規(guī)和規(guī)章規(guī)定的其他應(yīng)當(dāng)中止的情形。

第四十二條【終止】定點服務(wù)協(xié)議終止是指經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的服務(wù)協(xié)議解除办轮，協(xié)議關(guān)系不再繼續(xù)浓朋，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不再結(jié)算醫(yī)療保險費(fèi)用。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生以下違約行為之一的枫欢，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)終止服務(wù)協(xié)議磨搭，并向社會公布終止協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單：

（一）服務(wù)協(xié)議有效期內(nèi)累計2次及以上被中止協(xié)議或中止協(xié)議期間未按時限要求整改或整改不到位的。

（二）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)協(xié)議約定和績效考核結(jié)果決定應(yīng)當(dāng)終止協(xié)議的返引。

（三）以弄虛作假等不正當(dāng)手段申請取得定點的缭亦。

（四）經(jīng)醫(yī)保部門和其他有關(guān)部門查實定性有欺詐騙保行為的。

（五）為非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)（與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂合同報經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案的第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)除外）或處于中止協(xié)議期間的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算隔每。

（六）醫(yī)療保障行政部門或基金執(zhí)法監(jiān)督機(jī)構(gòu)在監(jiān)督執(zhí)法中培穆，發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在明顯違法違規(guī)行為或可能造成醫(yī)保基金重大損失的贼酵。

（七）拒絕糙笛、阻撓或不配合醫(yī)保部門開展監(jiān)督檢查，情節(jié)惡劣的烛愧。

（八）定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)停業(yè)或關(guān)閉后未按規(guī)定向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報告的油宜。

（九）被吊銷、注銷《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的怜姿。

（十）被發(fā)現(xiàn)重大信息發(fā)生變更但未辦理變更的慎冤。

（十一）法定代表人或主要負(fù)責(zé)人不能履行義務(wù)，或有違法失信行為的沧卢。

（十二）定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動提出終止協(xié)議的蚁堤。

（十三）法律法規(guī)和規(guī)章規(guī)定的其他應(yīng)當(dāng)終止的情形。

第四十三條【自愿中止或終止】定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)自愿中止協(xié)議但狭、終止協(xié)議或不再續(xù)簽的违寿，應(yīng)提前1個月向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請。

第四十四條【部分中止或終止】定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的部分人員或科室有違反服務(wù)協(xié)議管理要求的熟空，可對該人員或科室中止或終止醫(yī)保結(jié)算藤巢。

第四十五條【爭議處理】統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)在協(xié)議簽訂、履行階段發(fā)生的爭議息罗，可以采取自行協(xié)商解決或要求同級醫(yī)療保障行政部門協(xié)調(diào)解決掂咒。仍無法解決的，可提起行政復(fù)議或行政訴訟轴艇。

第四十六條【監(jiān)督協(xié)議申請和簽訂】醫(yī)療保障行政部門對申請受理谊阐、定點評估、協(xié)議簽訂及變更過程的規(guī)范性，協(xié)議的合法性等進(jìn)行監(jiān)督它蛔，對經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的內(nèi)部控制制度建設(shè)七萧、醫(yī)保費(fèi)用的審核和撥付流程等進(jìn)行監(jiān)督。

第四十七條【打擊欺詐騙笔着郏】醫(yī)療保障行政部門依法依規(guī)通過實地檢查憋勇、抽查、智能監(jiān)控衰呢、大數(shù)據(jù)分析等方式對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)議履行情況夫凭、醫(yī)保基金使用情況猪出、醫(yī)療服務(wù)行為妇乏、購買第三方服務(wù)等進(jìn)行監(jiān)督。

第四十八條【社會監(jiān)督】醫(yī)療保障行政部門和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)拓寬監(jiān)督途徑鬓催、創(chuàng)新監(jiān)督方式肺素，通過滿意度調(diào)查、第三方評價宇驾、聘請社會監(jiān)督員等方式對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行社會監(jiān)督倍靡，暢通舉報投訴渠道，及時發(fā)現(xiàn)問題并進(jìn)行處理飞苇。

第四十九條【違規(guī)處理】醫(yī)療保障行政部門發(fā)現(xiàn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)存在問題的應(yīng)當(dāng)及時糾正，情節(jié)嚴(yán)重的給予相關(guān)人員紀(jì)律處分或行政處分蜗顽。涉嫌違法犯罪的移交司法處理布卡。

醫(yī)療保障行政部門發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在問題的應(yīng)當(dāng)及時糾正，并視情節(jié)輕重雇盖，可以采取以下處理方式：責(zé)成經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回已撥付的醫(yī)保費(fèi)用忿等、中止相關(guān)醫(yī)務(wù)人員為參保人提供服務(wù)、中止或終止定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議崔挖。依據(jù)法律法規(guī)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行行政處罰贸街。涉及其他部門的，移交相關(guān)部門處理狸相。涉嫌違法犯罪的移交司法部門薛匪。

第五十條【附加協(xié)議】本辦法中的醫(yī)療保障基金指的是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險荡档、生育保險和醫(yī)療救助基金腥默。已經(jīng)納入定點管理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)同時成為生育保險和醫(yī)療救助定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)。具體管理辦法按有關(guān)政策執(zhí)行俭般。

第五十一條【名詞】本辦法中的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是指醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)匿微。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指自愿與統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療保障定點服務(wù)協(xié)議，為參保人提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。定點服務(wù)協(xié)議是指由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的翎味，用于規(guī)范雙方權(quán)利蝉择、義務(wù)及違約處理等內(nèi)容的專門合約。

第五十二條【協(xié)議約定】服務(wù)協(xié)議內(nèi)容由國家醫(yī)療保障部門經(jīng)辦機(jī)構(gòu)另行制定民逾。統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可根據(jù)實際情況制定本地區(qū)的服務(wù)協(xié)議蛀植。協(xié)議內(nèi)容可以根據(jù)醫(yī)保部門和其他有關(guān)部門的政策變化，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商調(diào)整语验。

第五十三條【其他】經(jīng)辦規(guī)程和協(xié)議范本由國家醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)制定道葬。

第五十四條【施行時間】本辦法自xxxx年xx月xx日起施行。

零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法

（征求意見稿）

第一條【目的依據(jù)】為規(guī)范零售藥店醫(yī)療保障定點管理澜驮，提高醫(yī)療保障基金使用效率陷揪，為參保人提供優(yōu)質(zhì)藥品服務(wù)，根據(jù)《社會保險法》杂穷、《藥品管理法》等法律法規(guī)悍缠，制定本辦法。

第二條【原則】零售藥店醫(yī)療保障定點管理應(yīng)堅持以人民健康為中心耐量，遵循保障基本飞蚓、公平公正、權(quán)責(zé)明晰廊蜒、動態(tài)平衡的原則趴拧，加強(qiáng)醫(yī)療保障精細(xì)化管理，發(fā)揮零售藥店市場活力山叮，為參保人和救助對象提供適宜的藥品服務(wù)著榴。

第三條【職責(zé)】醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)制定定點零售藥店管理政策，在定點評估屁倔、協(xié)商談判脑又、協(xié)議履行等環(huán)節(jié)中對醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、零售藥店進(jìn)行監(jiān)督蛹暗。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)確定定點零售藥店噪终，并同定點零售藥店簽訂服務(wù)協(xié)議，提供經(jīng)辦服務(wù)坑哥。定點零售藥店遵守醫(yī)保有關(guān)政策痒蛇，按照服務(wù)協(xié)議約定向參保人提供藥品服務(wù)。

第四條【定點規(guī)南彝荆】統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門根據(jù)醫(yī)保收支平衡情況怠播，結(jié)合區(qū)域零售藥店資源配置、參保人購藥需求等確定本轄區(qū)定點零售藥店的規(guī)模布局颠请。

第五條【申請范圍】取得《藥品經(jīng)營許可證》的零售藥店均可自愿申請醫(yī)療保障定點块启。

互聯(lián)網(wǎng)藥店、有藥品網(wǎng)絡(luò)銷售業(yè)務(wù)或通過藥品網(wǎng)絡(luò)交易第三方平臺開展藥品網(wǎng)絡(luò)銷售的零售藥店，依托其實體藥店申請定點魔踱。

第六條【申請條件】符合以下條件的各類零售藥店可申請醫(yī)療保障定點：

（一）在注冊地址正式經(jīng)營3個月以上揪孕。

（二）至少與1名取得《執(zhí)業(yè)藥師資格證書》的藥師，簽訂1年以上勞動合同桶求，且勞動合同在有效期內(nèi)梧杯。

（三）至少有2名熟悉醫(yī)保法律法規(guī)和相關(guān)制度規(guī)定的專（兼）職醫(yī)保管理人員，負(fù)責(zé)管理醫(yī)保費(fèi)用薯演，并簽訂1年以上勞動合同撞芍，且勞動合同在有效期內(nèi)。

（四）設(shè)立醫(yī)保用藥專區(qū)跨扮，與非醫(yī)保藥品和其他用品分開擺放序无，有明確標(biāo)識。

（五）具有符合醫(yī)保要求的醫(yī)保藥品管理制度衡创、財務(wù)管理制度帝嗡、醫(yī)保人員管理制度、信息管理制度和醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算制度璃氢。

（六）具備符合醫(yī)保要求的信息系統(tǒng)和網(wǎng)絡(luò)安全管理制度哟玷，實現(xiàn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對接，為參保人提供直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算一也。建立醫(yī)保藥品巢寡、藥師等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫，按規(guī)定使用國家統(tǒng)一醫(yī)保編碼椰苟。

（七）符合省級醫(yī)療保障行政部門和相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定的其他條件抑月。

第七條【提交申請材料】零售藥店自愿向統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出醫(yī)療保障定點申請，至少提供以下材料：

（一）定點零售藥店申請表钩厕。

（二）《藥品經(jīng)營許可證》和《營業(yè)執(zhí)照》（正针榜、副本）復(fù)印件和法定代表人身份證復(fù)印件拣九。

（三）《執(zhí)業(yè)藥師資格證書》及其《勞動合同》復(fù)印件舌恒。

（四）醫(yī)保專（兼）職管理人員的《勞動合同》復(fù)印件。

（五）與醫(yī)保政策對應(yīng)的內(nèi)部管理制度和財務(wù)制度含薄。

（六）與醫(yī)保有關(guān)的信息系統(tǒng)相關(guān)材料瞒籍。

（七）納入定點后對醫(yī)保基金影響的預(yù)測性分析報告谓牢。

（八）省級醫(yī)療保障行政部門要求提供的其他材料奇忆。

第八條【即時受理】符合條件的零售藥店可隨時提出定點申請，統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)即時受理巩烤。對申請材料不足的享处，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自收到材料之日起5個工作日內(nèi)一次性告知零售藥店補(bǔ)充。

第九條【組織評估】統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)組織評估小組或委托的第三方機(jī)構(gòu)，以書面喝撒、現(xiàn)場等形式開展評估你踩。評估小組成員由醫(yī)療保障、醫(yī)藥衛(wèi)生讳苦、財務(wù)管理带膜、信息技術(shù)等專業(yè)人員構(gòu)成。自申請材料受理之日起鸳谜，評估時間不超過3個月膝藕。

評估結(jié)果包括合格和不合格。統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將評估結(jié)果報同級醫(yī)療保障行政部門備案咐扭。對于評估不合格的應(yīng)告知其理由芭挽，并限期整改。自結(jié)果告知之日起草描，整改3個月后可再次提交申請览绿。

第十條【簽訂協(xié)議】統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與評估合格的零售藥店協(xié)商談判，達(dá)成一致的穗慕，雙方自愿簽訂服務(wù)協(xié)議饿敲。協(xié)議期限一般為1年。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)向社會公示簽訂服務(wù)協(xié)議的零售藥店名單逛绵。公示結(jié)束怀各，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點零售藥店簽訂的服務(wù)協(xié)議應(yīng)報同級醫(yī)療保障行政部門備案。

第十一條【協(xié)議內(nèi)容】統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點零售藥店簽訂的服務(wù)協(xié)議中應(yīng)明確雙方的責(zé)任简揍、權(quán)利和義務(wù)士挽。簽訂服務(wù)協(xié)議的雙方應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行協(xié)議約定。

第十二條【結(jié)果公布】統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向社會公布簽訂服務(wù)協(xié)議的定點零售藥店信息碑裤，包括名稱您脂、地址等，供參保人選擇电动。各統(tǒng)籌地區(qū)的定點零售藥店互認(rèn)蛀田，不再分別申請。

第十三條【不予受理】零售藥店出現(xiàn)下列情形之一的褂洽，不予受理定點申請：

（一）被醫(yī)保部門或其他相關(guān)部門做出行政處罰或責(zé)令整改乖阐，處于處罰期或整改期內(nèi)的。

（二）以弄虛作假等不正當(dāng)手段申請定點痛祈，自發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為之日起未滿3年的亦誊。

（三）曾因違法違規(guī)被終止服務(wù)協(xié)議未滿3年或已滿3年但受經(jīng)濟(jì)處罰未繳清的。

（四）原定點零售藥店因法定代表人暴撼、主要負(fù)責(zé)人和實際控制人嚴(yán)重違法違規(guī)導(dǎo)致終止協(xié)議傻丝，未滿5年又成立新藥店的甘有。

（五）法定代表人、主要負(fù)責(zé)人和實際控制人被列入失信人名單的葡缰。

（六）由省級醫(yī)療保障行政部門規(guī)定的其他不予受理的情形梧疲。

第十四條【權(quán)利】定點零售藥店具有為參保人提供藥品服務(wù)后獲得醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用，提出變更运准、中止或終止協(xié)議幌氮，對經(jīng)辦機(jī)構(gòu)履約情況進(jìn)行社會監(jiān)督，對完善醫(yī)保政策提出意見建議等權(quán)利胁澳。

第十五條【藥品服務(wù)】定點零售藥店應(yīng)當(dāng)為參保人提供藥品咨詢该互、用藥安全、醫(yī)保藥品銷售韭畸、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算等服務(wù)宇智。

第十六條【總額預(yù)算】定點零售藥店應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行服務(wù)協(xié)議確定的總額預(yù)算指標(biāo)。

第十七條【醫(yī)保目錄】定點零售藥店應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保藥品目錄要求胰丁，應(yīng)在醫(yī)療保障行政部門認(rèn)可的平臺上采購藥品随橘，并真實記錄“進(jìn)、銷熔又、存”情況协伴。

第十八條【價格執(zhí)行】定點零售藥店要按照公平、合理和誠實信用非宝、質(zhì)價相符的原則制定價格杨趣，遵守藥品價格管理的規(guī)定，配合價格成本調(diào)查券转。

第十九條【外配處方】定點零售藥店的執(zhí)業(yè)藥師應(yīng)當(dāng)對外配處方進(jìn)行審核凡搪、簽字后調(diào)劑配發(fā)藥品。外配處方必須由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師開具樊悬，有執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽章轨凡，加蓋所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章。

第二十條【宣傳培訓(xùn)】定點零售藥店應(yīng)當(dāng)組織醫(yī)保管理人員參加由醫(yī)療保障行政部門和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織的宣傳和培訓(xùn)谋哼。定點零售藥店內(nèi)部也應(yīng)組織醫(yī)保相關(guān)政策和規(guī)定的學(xué)習(xí)培訓(xùn)文紧。

第二十一條【標(biāo)牌】定點零售藥店在顯著位置懸掛統(tǒng)一格式的定點零售藥店標(biāo)牌。

第二十二條【信息報送】定點零售藥店應(yīng)按要求及時如實向統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)上傳參保人購買藥品的品種第哲、規(guī)格训木、價格及費(fèi)用信息颜懊，定期向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)上報醫(yī)保目錄內(nèi)藥品的“進(jìn)财岔、銷、存”數(shù)據(jù)河爹，并對其真實性負(fù)責(zé)匠璧。

第二十三條【接受考核監(jiān)督】定點零售藥店應(yīng)當(dāng)配合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展費(fèi)用審核桐款、稽核、績效考核等工作夷恍，接受醫(yī)療保障行政部門的監(jiān)督檢查魔眨，并按要求提供所需材料。

第二十四條【為參保人服務(wù)】定點零售藥店提供藥品服務(wù)時應(yīng)核對參保人有效憑證酿雪，做到人證相符遏暴。為參保人提供醫(yī)保藥品費(fèi)用直接結(jié)算，向參保人出具發(fā)票和購藥清單指黎，參保人應(yīng)在購藥清單上簽字確認(rèn)朋凉。持外配處方購藥的，應(yīng)核驗處方使用人與參保人身份是否一致醋安。

第二十五條【留存?zhèn)洳椤繀⒈Ｈ送馀涮幏皆优怼①徦幥鍐蔚扔啥c零售藥店保存2年，以備經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核查侠森。

第二十六條【信息安全管理】定點零售藥店應(yīng)做好與醫(yī)保有關(guān)的信息系統(tǒng)安全保障工作嘱峦，遵守數(shù)據(jù)安全有關(guān)制度，保護(hù)參保人隱私磺勋。定點零售藥店重新安裝本地信息系統(tǒng)時侍除，須到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。

第二十七條【權(quán)利】經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具有掌握定點零售藥店的運(yùn)行管理情況秉疚，從定點零售藥店獲得費(fèi)用審核倒忌、稽核和績效考核等所需要的信息和數(shù)據(jù)，提出完善醫(yī)保政策的意見建議等權(quán)利抖躺。

第二十八條【經(jīng)辦服務(wù)】經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)完善定點申請涉床、組織評估和簽訂服務(wù)協(xié)議等流程管理，制定經(jīng)辦服務(wù)規(guī)程和服務(wù)協(xié)議勇斜，為定點零售藥店和參保人提供優(yōu)質(zhì)高效的經(jīng)辦服務(wù)迅忆。

第二十九條【培訓(xùn)咨詢】經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)做好對定點零售藥店醫(yī)保政策、管理制度树家、支付政策苇裤、操作流程的宣傳培訓(xùn)，提供醫(yī)保咨詢服務(wù)摩泪。

第三十條【預(yù)算管理】經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)制定轄區(qū)內(nèi)零售藥店的總額預(yù)算笆焰，科學(xué)制定總額預(yù)算指標(biāo)。

第三十一條【費(fèi)用撥付】經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)奔樱基金嚷掠、救助基金支出管理，通過智能審核荞驴、實時監(jiān)控等方式及時審核醫(yī)保藥品費(fèi)用不皆。對定點零售藥店進(jìn)行定期和不定期稽核贯城，按協(xié)議約定及時向定點零售藥店撥付醫(yī)保和救助費(fèi)用。原則上霹娄，應(yīng)當(dāng)撥付的醫(yī)保和救助費(fèi)用在定點零售藥店申報后30個工作日內(nèi)撥付能犯。

第三十二條【不合理費(fèi)用和違規(guī)費(fèi)用】經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)定點零售藥店存在不合理費(fèi)用或違規(guī)費(fèi)用，要及時反饋定點零售藥店進(jìn)行確認(rèn)犬耻。確認(rèn)一致的踩晶，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)予以拒付；不一致的枕磁，提交醫(yī)療保障行政部門進(jìn)行評判俊瞬。經(jīng)雙方確認(rèn)的醫(yī)保拒付費(fèi)用，定點零售藥店不得作為欠費(fèi)處理带漆，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)進(jìn)行監(jiān)督兑蹈。

第三十三條【年底清算】經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)保總額預(yù)算執(zhí)行情況狐绽、績效考核結(jié)果等污祭，對定點零售藥店醫(yī)保費(fèi)用、醫(yī)療救助費(fèi)用進(jìn)行年底清算躺冕。

第三十四條【績效考核】經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或其委托的第三方機(jī)構(gòu)慨蜒，對定點零售藥店開展績效考核，建立激勵約束機(jī)制畔怎∏父考核結(jié)果與年底清算、總額預(yù)算指標(biāo)者妆、協(xié)議續(xù)簽帅挫、保證金額度等掛鉤〈睿績效考核應(yīng)建立完善的考核指標(biāo)體系抡草，建立末位淘汰機(jī)制。具體考核辦法由省級醫(yī)療保障行政部門制定蔗坯。

第三十五條【違約處理】經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)定點零售藥店存在違約行為的康震，可采取以下處理方式：約談主要負(fù)責(zé)人、追回已支付的醫(yī)保費(fèi)用宾濒、限期整改腿短、中止或終止定點零售藥店協(xié)議。涉嫌違反相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章的绘梦，提請醫(yī)療保障行政部門處理或由移送司法部門橘忱。

第三十六條【內(nèi)控制度】經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立完善的內(nèi)部控制制度，明確對定點零售藥店申報費(fèi)用的審核谚咬、稽核鹦付、撥付、結(jié)算和清算等崗位責(zé)任及風(fēng)險防控機(jī)制择卦。完善重大醫(yī)保藥品費(fèi)用支出集體決策制度敲长。

第三十七條【信息系統(tǒng)】經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向社會公開醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)集和有關(guān)接口。定點零售藥店自主選擇醫(yī)保信息系統(tǒng)運(yùn)行和維護(hù)供應(yīng)商秉继，安裝和維護(hù)費(fèi)用由定點零售藥店承擔(dān)爬账。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不得以任何名義收取任何費(fèi)用或指定供應(yīng)商，不得干涉信息系統(tǒng)運(yùn)行維護(hù)相關(guān)費(fèi)用折司。

第三十八條【數(shù)據(jù)安全】經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)遵守數(shù)據(jù)安全有關(guān)制度横罪，保護(hù)參保人隱私，確保醫(yī)惫眩基金安全蚂悯。

第三十九條【為參保人服務(wù)】經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)合理合法支付參保人在定點零售藥店發(fā)生的藥品費(fèi)用。

參保人和救助對象應(yīng)持本人參保有效憑證舍仙、醫(yī)療救助對象有效身份證明在定點零售藥店購藥蒜薇。不得出租（借）本人有效憑證給他人，不得套取醫(yī)痹谱辏基金脯堂。在非定點零售藥店發(fā)生的藥品費(fèi)用，醫(yī)绷埃基金颤与、醫(yī)療救助基金不予支付。

第四十條【變更】定點零售藥店的名稱坠狡、法定代表人继找、主要負(fù)責(zé)人、注冊地址逃沿、規(guī)模和藥品經(jīng)營范圍等重要信息發(fā)生變更的码荔，應(yīng)自有關(guān)部門批準(zhǔn)之日起10個工作日內(nèi)向統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出變更申請，其他一般信息應(yīng)及時書面告知感挥。

第四十一條【動態(tài)管理】定點服務(wù)協(xié)議期滿缩搅，統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點零售藥店就協(xié)議續(xù)簽事宜進(jìn)行協(xié)商談判，雙方根據(jù)協(xié)議履行情況和考核情況等決定續(xù)簽或退出触幼。協(xié)商一致的可續(xù)簽服務(wù)協(xié)議硼瓣，未達(dá)成一致的，服務(wù)協(xié)議終止置谦。續(xù)簽應(yīng)由定點零售藥店于服務(wù)協(xié)議期滿前1個月向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請堂鲤。

第四十二條【中止】定點服務(wù)協(xié)議中止是指經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點零售藥店暫停履行協(xié)議約定，中止期間發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用不予結(jié)算媒峡。中止期結(jié)束瘟栖，協(xié)議可繼續(xù)履行葵擎。服務(wù)協(xié)議中止時間不得超過6個月，超過6個月視為服務(wù)協(xié)議終止虽苫。發(fā)生下列情形之一的某蛆，服務(wù)協(xié)議可以中止：

（一）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)績效考核，發(fā)現(xiàn)對醫(yī)闭炊福基金安全和參保人權(quán)益可能造成較大風(fēng)險的诸跳。

（二）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)協(xié)議約定和績效考核結(jié)果決定應(yīng)當(dāng)中止協(xié)議的。

（三）未按規(guī)定向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供有關(guān)數(shù)據(jù)或提供數(shù)據(jù)不真實的蔫沐。

（四）被醫(yī)保部門和其他相關(guān)部門責(zé)令整改彼使，處于整改期內(nèi)的。

（五）醫(yī)療保障行政部門或基金執(zhí)法監(jiān)督機(jī)構(gòu)在行政執(zhí)法中發(fā)現(xiàn)問題激点，需要中止協(xié)議的接馏。

（六）定點零售藥店主動提出中止協(xié)議的。

（七）法律法規(guī)和規(guī)章規(guī)定的其他應(yīng)當(dāng)中止的情形开辫。

第四十三條【終止】定點服務(wù)協(xié)議終止是指經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點零售藥店之間的服務(wù)協(xié)議解除仪彪，協(xié)議關(guān)系不再繼續(xù)，醫(yī)保費(fèi)用和救助不再結(jié)算划烫。定點零售藥店出現(xiàn)下列情形之一的蒲坐，應(yīng)終止服務(wù)協(xié)議，并向社會公布終止協(xié)議的零售藥店名單：

（一）服務(wù)協(xié)議有效期內(nèi)累計2次及以上被中止協(xié)議或中止協(xié)議期間未按時限要求整改或整改不到位的黄锤。

（二）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)協(xié)議約定和績效考核結(jié)果決定應(yīng)當(dāng)終止協(xié)議的搪缨。

（三）發(fā)生重大藥品質(zhì)量安全事件的。

（四）以弄虛作假等不正當(dāng)手段申請取得定點的鸵熟。

（五）偽造副编、變造醫(yī)保藥品“購、銷流强、存”票據(jù)和賬目痹届、偽造處方或參保人費(fèi)用清單，騙取醫(yī)贝蛟拢基金的队腐。

（六）將非醫(yī)保藥品或商品串換成醫(yī)保藥品，倒賣醫(yī)保藥品或套現(xiàn)的奏篙。

（七）為非定點零售藥店柴淘、中止協(xié)議期間的定點零售藥店或其他機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的。

（八）將醫(yī)保結(jié)算設(shè)備轉(zhuǎn)借或贈與他人秘通，改變使用場地的为严；

（九）醫(yī)療保障行政部門或基金執(zhí)法監(jiān)督機(jī)構(gòu)在行政執(zhí)法中，發(fā)現(xiàn)定點零售藥店存在明顯違法違規(guī)行為或可能造成醫(yī)保基金重大損失的垛搏。

（十）拒絕柳竟、阻撓或不配合醫(yī)保部門開展監(jiān)督檢查，情節(jié)惡劣的肩卡。

（十一）被吊銷《藥品經(jīng)營許可證》或《營業(yè)執(zhí)照》的慰乾。

（十二）被發(fā)現(xiàn)重大信息發(fā)生變更但未辦理變更的。

（十三）法定代表人或主要負(fù)責(zé)人不能履行義務(wù)蟹助，或有違法失信行為的欧舒。

（十四）同一統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)的連鎖零售藥店其中一家因違反醫(yī)保相關(guān)規(guī)定被終止服務(wù)協(xié)議的莱艺，相同法人的其他連鎖藥店同時終止捉痰。

（十五）定點零售藥店主動提出終止協(xié)議的。

（十六）法律法規(guī)和規(guī)章規(guī)定的其他應(yīng)當(dāng)終止的情形榄集。

第四十四條【自愿中止或終止】定點零售藥店自愿中止協(xié)議湖吭、終止協(xié)議或不再續(xù)簽的，應(yīng)提前1個月向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請苗率。

第四十五條【爭議處理】經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和零售藥店在協(xié)議簽訂碉渡、履行階段發(fā)生的爭議，可以采取自行協(xié)商解決或要求同級醫(yī)療保障行政部門協(xié)調(diào)解決母剥。仍無法解決的滞诺，可提起行政復(fù)議或行政訴訟。

第四十六條【監(jiān)督協(xié)議申請和簽訂】醫(yī)療保障行政部門對申請受理环疼、定點評估习霹、協(xié)議簽訂及變更過程的規(guī)范性，協(xié)議的合法性等進(jìn)行監(jiān)督炫隶，對經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的內(nèi)部控制制度建設(shè)淋叶、醫(yī)保費(fèi)用的審核和撥付流程等進(jìn)行監(jiān)督。

第四十七條【打擊欺詐騙蔽苯祝】醫(yī)療保障行政部門依法依規(guī)通過實地檢查煞檩、抽查、智能監(jiān)控栅贴、大數(shù)據(jù)分析等方式對定點零售藥店的協(xié)議履行情況斟湃、醫(yī)保基金使用情況檐薯、藥品服務(wù)等進(jìn)行監(jiān)督桐早。

第四十八條【社會監(jiān)督】醫(yī)療保障行政部門和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)拓寬監(jiān)督途徑、創(chuàng)新監(jiān)督方式坷顽，通過滿意度調(diào)查箕但、第三方評價、聘請社會監(jiān)督員等方式對定點零售藥店進(jìn)行社會監(jiān)督，暢通舉報投訴渠道饰逝，及時發(fā)現(xiàn)問題并進(jìn)行處理囊骆。

第四十九條【違規(guī)違約處理】醫(yī)療保障行政部門發(fā)現(xiàn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)存在問題的應(yīng)當(dāng)及時糾正，情節(jié)嚴(yán)重的給予相關(guān)人員紀(jì)律處分或行政處分文浆。涉嫌違法犯罪的移交司法機(jī)關(guān)處理筏匪。

醫(yī)療保障行政部門發(fā)現(xiàn)定點零售藥店存在問題的應(yīng)當(dāng)及時糾正，并視情節(jié)輕重升价，可以采取以下處理方式：責(zé)成經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回已撥付的醫(yī)保費(fèi)用慢俄、中止或終止定點零售藥店協(xié)議。依據(jù)法律法規(guī)對定點零售藥店進(jìn)行行政處罰窄悍。涉及其他部門的妄结，移交相關(guān)部門處理。涉嫌違法犯罪的移交司法部門屯远。

第五十條【附加協(xié)議】本辦法中的醫(yī)療保障基金指的是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險蔓姚、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、生育保險和醫(yī)療救助基金慨丐。已經(jīng)納入定點管理的零售藥店同時成為醫(yī)療救助定點零售藥店坡脐。具體管理辦法按有關(guān)政策執(zhí)行。

第五十一條【名詞】本辦法中的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是指醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)房揭。定點零售藥店是指自愿與統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療保障定點服務(wù)協(xié)議备闲，為參保人提供藥品服務(wù)的實體零售藥店。定點服務(wù)協(xié)議是指由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與零售藥店簽訂的捅暴，用于規(guī)范雙方權(quán)利恬砂、義務(wù)及違約處理等內(nèi)容的專門合約。

第五十二條【協(xié)議約定】服務(wù)協(xié)議內(nèi)容由國家醫(yī)療保障部門經(jīng)辦機(jī)構(gòu)另行制定伶唯。統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可根據(jù)實際情況制定本地區(qū)的服務(wù)協(xié)議觉既。協(xié)議內(nèi)容可以根據(jù)醫(yī)保部門和其他有關(guān)部門的政策變化，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點零售藥店協(xié)商調(diào)整乳幸。

第五十三條【其他】經(jīng)辦規(guī)程和協(xié)議范本由國家醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)制定瞪讼。

第五十四條【施行時間】本辦法自xxxx年xx月xx日起施行。