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中共中央邑狸、國(guó)務(wù)院日前印發(fā)《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱《意見(jiàn)》）属瓣，明確到2025年洗出，醫(yī)療保障制度更加成熟定型哲银，基本完成待遇保障、籌資運(yùn)行抢坯、醫(yī)保支付蚣锌、基金監(jiān)管等重要機(jī)制的改革任務(wù)。
讓人眼前一亮的是准魁，《意見(jiàn)》還對(duì)重大疫情醫(yī)療救治費(fèi)用保障作出針對(duì)性制度安排挤夕。明確在突發(fā)疫情等緊急情況時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)先救治卤竭、后收費(fèi)沪么。同時(shí)，健全重大疫情醫(yī)療救治醫(yī)保支付政策锌半；有針對(duì)性免除醫(yī)保目錄禽车、支付限額、用藥量等限制性條款刊殉。
業(yè)內(nèi)專家告訴記者殉摔，《意見(jiàn)》對(duì)疫情醫(yī)療救治費(fèi)用保障的這些制度安排，不僅可以避免在重大疫情發(fā)生時(shí)患者因擔(dān)心付不起醫(yī)療費(fèi)用记焊，也能避免醫(yī)院因擔(dān)心收不到醫(yī)療費(fèi)用拒絕收治逸月，這對(duì)重大疫情發(fā)生時(shí)做好收治防控意義重大。
專家認(rèn)為遍膜，在此次疫情防控中醫(yī)保發(fā)揮的作用凸顯碗硬，階段性減征職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，對(duì)醫(yī)逼奥基金的運(yùn)行不會(huì)造成太大影響恩尾。在“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”背景下挽懦，加強(qiáng)對(duì)處方真實(shí)性的監(jiān)管較為迫切翰意。此外，專家建議铡碧，建立內(nèi)外聯(lián)動(dòng)醫(yī)编滦荩基金綜合監(jiān)管體系，確保醫(yī)崩⑹撸基金運(yùn)行平穩(wěn)安全首捶。
減輕患者后顧之憂
醫(yī)保是減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)的重大制度安排。目前茴夯，我國(guó)已建立世界上規(guī)模最大的基本醫(yī)療保障網(wǎng)按冷，基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)超過(guò)13.5億人，覆蓋面穩(wěn)定在95％以上屁茁。
新冠肺炎疫情發(fā)生以來(lái)芳乎，為確保就診患者沒(méi)有費(fèi)用顧慮，救治醫(yī)療機(jī)構(gòu)不因費(fèi)用而影響救治，國(guó)家醫(yī)療保障局會(huì)同財(cái)政部等部門(mén)出臺(tái)一系列措施捍睡。
1月22日呛靡，國(guó)家醫(yī)療保障局和財(cái)政部印發(fā)《關(guān)于做好新型冠狀病毒感染的肺炎疫情醫(yī)療保障的通知》；5天后唧取，《關(guān)于做好新型冠狀病毒感染的肺炎疫情醫(yī)療保障工作的補(bǔ)充通知》印發(fā)铅鲤，后者由國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室、財(cái)政部辦公廳枫弟、國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳三部門(mén)印發(fā)邢享。
北京中醫(yī)藥大學(xué)法律系醫(yī)藥衛(wèi)生法學(xué)副教授鄧勇告訴記者，前者只解決了確診患者的醫(yī)療費(fèi)用問(wèn)題淡诗，減少了這部分人群的后顧之憂骇塘，但是對(duì)疑似患者的醫(yī)療費(fèi)用問(wèn)題沒(méi)有涉及。事實(shí)上韩容，疑似患者的人數(shù)大大超出確診患者款违，這部分人群的救治費(fèi)用更需要得到關(guān)注，這就是為何官方僅僅5天后就發(fā)出補(bǔ)充通知宙攻。
鄧勇坦言奠货，此次疫情支出用于支付確診患者、疑似患者救治的醫(yī)保數(shù)額雖然很大座掘，但從中也能看出國(guó)家為打贏疫情阻擊戰(zhàn)所下的決心递惋。
為應(yīng)對(duì)此次疫情，國(guó)家醫(yī)保局動(dòng)作頻頻驳疚。記者注意到炬伶，國(guó)家醫(yī)保局的一系列舉措，既包括有針對(duì)性的免除醫(yī)保目錄贞触、支付限額和用藥量的限制吻拼；還有明確參保單位和個(gè)人可延期緩繳醫(yī)保費(fèi)等。
“醫(yī)保在此次疫情防控中發(fā)揮的作用凸顯吗屏，減輕各方后顧之憂局权。”鄧勇說(shuō)菱戒，不僅避免患者因擔(dān)心付不起醫(yī)療費(fèi)用而拒絕治療拒徐，減少患者對(duì)隔離收治措施的抵觸心理。而且避免醫(yī)院因擔(dān)心收不到醫(yī)療費(fèi)用而拒絕收治慧跋，為實(shí)現(xiàn)“應(yīng)收盡收”目標(biāo)提供了重要保障莽每。
專家認(rèn)為，醫(yī)療機(jī)構(gòu)先救治械兽、后收費(fèi)辖备，有針對(duì)性免除醫(yī)保目錄咸唇、支付限額、用藥量限制等內(nèi)容拷泽，這些舉措既是疫情期間減輕患者后顧之憂的醫(yī)保措施疫鹊，更是一種有益的探索，《意見(jiàn)》將其固定下來(lái)司致，這將為今后應(yīng)對(duì)重大疫情提供有效保障订晌。
階段性減征助企業(yè)復(fù)工復(fù)產(chǎn)
不止在疫情防控，醫(yī)保在助企業(yè)復(fù)工復(fù)產(chǎn)同樣功不可沒(méi)蚌吸。
隨著防控形勢(shì)出現(xiàn)積極變化，各地開(kāi)始陸續(xù)復(fù)工復(fù)產(chǎn)砌庄。為緩解一些中小企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)面臨的困難羹唠，進(jìn)一步減輕企業(yè)負(fù)擔(dān)，國(guó)家醫(yī)保局娄昆、財(cái)政部和國(guó)家稅務(wù)總局聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于階段性減征職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的指導(dǎo)意見(jiàn)》佩微，從2020年2月起，對(duì)職工醫(yī)保單位繳費(fèi)部分可實(shí)行減半征收萌焰。具體由各省指導(dǎo)統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)實(shí)際哺眯，在確保基金收支中長(zhǎng)期平衡的前提下篱瀑，制定具體政策止槽。
國(guó)家醫(yī)療保障局副局長(zhǎng)陳金甫此前透露，經(jīng)初步匡算送县，若全國(guó)普遍實(shí)施揍久，減征措施最大可為企業(yè)減負(fù)1500億元左右。
這對(duì)不少中小企業(yè)來(lái)說(shuō)桌偎，無(wú)疑將是另一份大禮包迁耘。不過(guò)此時(shí)，社會(huì)上出現(xiàn)擔(dān)憂的聲音徊岂，近期密集出臺(tái)的系列舉措以及階段性減征醫(yī)保費(fèi)粤未，是否會(huì)給基金運(yùn)行帶來(lái)壓力？
“從目前新冠肺炎疫情病例發(fā)病情況和醫(yī)療費(fèi)用水平來(lái)看田漓，疫情相關(guān)支出對(duì)醫(yī)备刻唬基金影響有限∧涸校”國(guó)家醫(yī)保局有關(guān)負(fù)責(zé)人指出苛瞬，從各地診療服務(wù)情況看，非疫情相關(guān)患者就診意愿下降十偶，醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診和住院服務(wù)較去年同期明顯下降菩鲜，降幅在20％左右园细。疫情結(jié)束后，疫情期間未就診患者的就醫(yī)需求將逐步釋放接校，但總體上對(duì)基金支出影響有限猛频。
據(jù)介紹，目前蛛勉，醫(yī)甭寡埃基金總體運(yùn)行平穩(wěn)，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)存可支付月數(shù)22.9個(gè)月诽凌。
“經(jīng)綜合研判毡熏，實(shí)施職工醫(yī)保階段性減征措施是具備條件的÷滤校”這位負(fù)責(zé)人透露痢法，考慮到各地基金運(yùn)行不平衡的實(shí)際，國(guó)家醫(yī)保局采取國(guó)家定大的原則杜顺、省里指導(dǎo)統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)實(shí)際情況減征的辦法财搁，既能兼顧基金平衡，也不影響待遇享受卿才，又能支持減輕企業(yè)負(fù)擔(dān)蝉丧。
專家也同樣認(rèn)為，階段性減征職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)本博，對(duì)醫(yī)本土簦基金的運(yùn)行不會(huì)造成太大的影響，這一舉措有助于穩(wěn)定社會(huì)預(yù)期霍执，支持企業(yè)復(fù)工復(fù)產(chǎn)和穩(wěn)崗山滔。
“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保實(shí)現(xiàn)在線結(jié)算
3月2日，國(guó)家醫(yī)保局删摸、國(guó)家衛(wèi)生健康委聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)新冠肺炎疫情防控期間開(kāi)展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)的指導(dǎo)意見(jiàn)》莉紊，要求疫情期間對(duì)符合規(guī)定的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)、在線處方藥費(fèi)等實(shí)現(xiàn)在線醫(yī)保結(jié)算攀誓。
讓中國(guó)非處方藥協(xié)會(huì)市場(chǎng)營(yíng)銷專業(yè)委員會(huì)助理主任馬光磊印象深刻的是幼潮，這份文件不僅將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用納入醫(yī)保支付范圍，還鼓勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供“不見(jiàn)面”購(gòu)藥服務(wù)坏榜，這些前瞻性的政策安排坯苹，滿足了疫情期間做好防控的需求。
馬光磊認(rèn)為摇天，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)贝馀龋”在落地時(shí)要堅(jiān)持真實(shí)性、便捷性泉坐、經(jīng)濟(jì)性和合理性原則为鳄，而其核心是真實(shí)性裳仆。
“至于真實(shí)性，則包括在線處方及患者和交易的真實(shí)性孤钦∑缯澹”馬光磊解釋說(shuō)，何為真實(shí)的處方偏形，即由合規(guī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在合規(guī)的醫(yī)療行為下開(kāi)具的受監(jiān)管的處方静袖。
“如何確保在線處方及患者和交易的真實(shí)性，也是在線處方藥費(fèi)在線醫(yī)保結(jié)算面臨的挑戰(zhàn)俊扭《映龋”馬光磊建議，借助大數(shù)據(jù)的力量贝泞，實(shí)現(xiàn)診療斗黍、處方、交易肚浴、配送全程可追溯，實(shí)現(xiàn)信息流苇恤、資金流淡碟、物流全程可監(jiān)控，以確保交易和處方的真實(shí)性供窝。而對(duì)于患者的真實(shí)性而言一步，有電子醫(yī)保卡后百涕，可以借助人臉識(shí)別等技術(shù)來(lái)輔助驗(yàn)證率满。
馬光磊認(rèn)為，應(yīng)當(dāng)對(duì)線上線下醫(yī)療服務(wù)政策實(shí)行統(tǒng)一管理斩角，不對(duì)互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療有所歧視夷呐，給予同樣的醫(yī)保支付。
還應(yīng)健全基金監(jiān)管體制
專家認(rèn)為伶丐，無(wú)論是階段性減征悼做，還是對(duì)疫情醫(yī)療救治費(fèi)用保障的制度安排，前提是做好監(jiān)管哗魂，確保醫(yī)备刈撸基金運(yùn)行安全。
令鄧勇?lián)牡氖锹急穑瑸榉乐跪_毙嗌現(xiàn)象，目前更多采用人工審核方式组题，但在海量參保人數(shù)之下葫男，要么人工審核力量不足導(dǎo)致審核流于形式抱冷，要么人工審核成本過(guò)高導(dǎo)致醫(yī)保監(jiān)管負(fù)擔(dān)過(guò)重。
“如何平衡審核成本和防止騙保是監(jiān)管部門(mén)亟待解決的一大問(wèn)題腾誉∨遣悖”鄧勇建議，運(yùn)用技術(shù)手段進(jìn)行監(jiān)管利职，用大數(shù)據(jù)和人工智能進(jìn)行預(yù)審核趣效，人工審核僅限于篩選出來(lái)的存疑醫(yī)保報(bào)銷行為。同時(shí)撼盈，醫(yī)保監(jiān)管部門(mén)與執(zhí)業(yè)醫(yī)師加強(qiáng)合作绊叙，細(xì)化診療和用藥規(guī)范，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為节讹，同時(shí)設(shè)計(jì)特殊通道夸营，以收集應(yīng)對(duì)特殊診療和特殊用藥行為。
此外漾肩，要進(jìn)一步建立健全基金監(jiān)管體制機(jī)制贫介，建立內(nèi)外聯(lián)動(dòng)的醫(yī)保基金綜合監(jiān)管體系掘鱼，發(fā)揮醫(yī)保公共服務(wù)機(jī)構(gòu)監(jiān)管翠蓄、部門(mén)協(xié)同監(jiān)管、第三方力量監(jiān)管和社會(huì)監(jiān)督的作用鸣拦。