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醫(yī)保支付是保障群眾獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)藥服務(wù)、提高基金使用效率的關(guān)鍵機(jī)制。浙江省醫(yī)保局成立后脂桂，深入貫徹落實總書記對浙江“干在實處永無止境孙咪，走在前列要謀新篇雳雄，勇立潮頭方顯擔(dān)當(dāng)”新要求粪摘，圍繞省委省政府“兩個高水平”建設(shè)和“三個地”政治使命擔(dān)當(dāng)击喂，立足“三醫(yī)聯(lián)動”“六醫(yī)統(tǒng)籌”枯芬，總結(jié)現(xiàn)有醫(yī)保支付方式利弊论笔，全面厘清支付方式改革中的“醫(yī)、保千所、患”三個利益單元邊界和相互關(guān)系狂魔，立足省情實際蒜埋，科學(xué)研判改革方向，提出浙江先行一步最楷，在全國率先全省域推行住院DRGs點數(shù)法付費改革整份。力爭到2022年，建成醫(yī)弊阉铮基金預(yù)算更加合理烈评、分類方法更加科學(xué)、協(xié)同保障更加有力犯建、資源配置更加有效的醫(yī)保支付體系该捎，實現(xiàn)“提績效”和“優(yōu)服務(wù)”的雙目標(biāo)。

推行全省域DRGs付費改革

是實現(xiàn)醫(yī)闭畔啵可持續(xù)發(fā)展和省域醫(yī)保治理現(xiàn)代化的客觀要求

（一）實現(xiàn)醫(yī)敝εぃ基金中長期平衡的要求

第一，基金收支平衡出現(xiàn)拐點蝗腻。隨著醫(yī)療事業(yè)發(fā)展和醫(yī)療保障水平不斷提高孵钱，特別是浙江省全省域醫(yī)共體建設(shè)加快推進(jìn)，助推參保群眾醫(yī)療需求急速釋放拓币。2019年昏滔，全省醫(yī)保結(jié)算約55億人次，平均每位參保人員年結(jié)算10次翁凳，職工醫(yī)钡荽伲基金支出同比增長12.3%，居民醫(yī)毕嘏浚基金支出同比增長10.3%送魁，醫(yī)保基金支出增速居高不下锭汛，而在經(jīng)濟(jì)新常態(tài)背景下笨奠，醫(yī)保基金收入增幅放緩唤殴，職工醫(yī)卑闫牛基金收入同比增長4.2%，居民醫(yī)倍涫牛基金收入同比增長4.6%蔚袍，職工醫(yī)保基金收支增幅比是1:3配名，居民醫(yī)保是1:2啤咽，收支增幅出現(xiàn)明顯“剪刀差”，基金收支平衡拐點已經(jīng)出現(xiàn)渠脉。?第二宇整，人口老齡化對基金收支影響進(jìn)一步加大瓶佳。老齡化進(jìn)程進(jìn)入快車道，近三年浙江省勞動人口平均每年減少26萬鳞青，職退比2018年為1:4.1霸饲，2019年約降至1:4.08，預(yù)測到2050年將達(dá)到1:1键先，老齡化將帶來基金收入進(jìn)一步減少（退休人員不收費）置芋，基金支出則進(jìn)一步提速。?第三沈跷，基金運行區(qū)域不平衡狀況加劇暖麻。2019年碑甘，浙江71個職工醫(yī)绷令酰基金統(tǒng)籌區(qū)中，當(dāng)期赤字的達(dá)15個销顷；73個城鄉(xiāng)居民醫(yī)笔茏洌基金統(tǒng)籌區(qū)中，當(dāng)期赤字的已高達(dá)35個灼烫，醫(yī)苯詈基金短期失衡已然常態(tài)。以上各種因素疊加必將影響醫(yī)闭溃基金中長期平衡岛涝，迫切需要通過支付方式改革，提高醫(yī)痹忝兀基金使用績效简逮，實現(xiàn)醫(yī)保基金平穩(wěn)可持續(xù)發(fā)展尿赚。

（二）規(guī)范醫(yī)療行為的要求

打擊欺詐騙保專項行動成果顯示散庶，當(dāng)前醫(yī)保領(lǐng)域違規(guī)行為有兩個明顯特征：民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)特征主要是欺詐騙保，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)特征主要是過度醫(yī)療凌净。既往付費方式或缺乏對醫(yī)療行為的利益調(diào)控機(jī)制悲龟，對過度醫(yī)療缺乏有效控制手段（如按項目付費），或方法過于簡單粗暴（如總額控制付費等）冰寻，在確保服務(wù)質(zhì)量和發(fā)揮醫(yī)護(hù)人員專業(yè)水平方面飽受詬病须教，容易形成“保、醫(yī)”對立斩芭，造成醫(yī)鼻嵯伲基金效用邊際遞減，削弱體制機(jī)制效能秒旋。迫切需要通過支付方式改革约计，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為诀拭，激發(fā)醫(yī)院和醫(yī)生參與醫(yī)保控費的內(nèi)生動力善簸，實現(xiàn)“讓醫(yī)院有動力合理用藥传撰、控制成本”（總書記在全國衛(wèi)生與健康大會上的講話）。

（三）高水平推進(jìn)醫(yī)保省域治理現(xiàn)代化的要求

浙江是改革開放先行地呛产，改革氛圍濃厚距搂，在醫(yī)保支付方式改革方面，各地市改革積極性很高治勒，其中具代表性的有杭州市2009年開始實行的總額預(yù)付制度恰磷，2016年金華市開始實行的病組點數(shù)付費制度等。2017年路倔，國務(wù)院辦公廳55號文發(fā)布后熏屎，各市對應(yīng)用DRG工具付費認(rèn)識高度統(tǒng)一，繼金華市后又有衢州市逮赋、臺州市啟動實施DRGs付費改革京嗽，其他地區(qū)也都在積極謀劃推進(jìn)。我們在肯定地方探索積極性的同時卓奄，也認(rèn)識到這種自下而上的改革路徑必將帶來標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一墨叛、規(guī)則不統(tǒng)一、系統(tǒng)不統(tǒng)一及區(qū)域不平衡等新“碎片化”弊病模蜡。省醫(yī)保局成立后漠趁，敏銳抓住全省統(tǒng)籌推進(jìn)支付方式改革的窗口期，明確提出全省域推行DRGs點數(shù)付費工作思路忍疾，引入省委“全省一盤棋闯传、市級抓統(tǒng)籌、縣級負(fù)主責(zé)膝昆、基層強(qiáng)執(zhí)行”的省域社會治理工作機(jī)制丸边，形成“省級注重頂層設(shè)計、地方強(qiáng)化主體責(zé)任荚孵、醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動控費”治理機(jī)制妹窖，實現(xiàn)“群眾得實惠、醫(yī)院受鼓舞收叶、醫(yī)保能承受”改革目標(biāo)骄呼，力爭在支付領(lǐng)域率先實現(xiàn)醫(yī)保省域治理現(xiàn)代化。

堅持治理思維統(tǒng)領(lǐng)判没，突出體制蜓萄、機(jī)制和模式創(chuàng)新

醫(yī)保支付方式改革是醫(yī)保領(lǐng)域基礎(chǔ)性改革，要在“三醫(yī)聯(lián)動”中發(fā)揮杠桿牽引作用，必然涉及醫(yī)保秤慌、醫(yī)療機(jī)構(gòu)邦擎、醫(yī)生、藥械企業(yè)式涝、患者等多方利益主體僧逞，涉及醫(yī)保、財政图汪、衛(wèi)生健康多個管理部門杏蟋，十分契合強(qiáng)調(diào)多元主體之間多向度協(xié)商與合作的治理要義。在全省DRGs點數(shù)付費制度設(shè)計時讳汇，始終堅持治理思維統(tǒng)領(lǐng)震崎，突出體制、機(jī)制和模式創(chuàng)新枪第，強(qiáng)調(diào)多方參與汉锡，強(qiáng)調(diào)協(xié)商合作，強(qiáng)調(diào)公平開放甚脉，強(qiáng)調(diào)多方共贏丸升，充分調(diào)動各方積極性，避免以往醫(yī)保支付制度偏于醫(yī)保單向約束牺氨，單打獨斗，從而達(dá)到更好的改革效果墩剖。

（一）體制創(chuàng)新

在推進(jìn)改革進(jìn)程中猴凹，我們勤于謀劃，巧妙借力岭皂，緊緊抓住省委省政府全力推進(jìn)縣域醫(yī)共體建設(shè)契機(jī)郊霎，把醫(yī)保支付方式改革主動融入醫(yī)共體建設(shè)工作，作為其主要配套政策得到省委省政府高度重視爷绘。2019年6月省委改革委審議通過浙江省支付方式改革方案书劝，出臺《關(guān)于推進(jìn)全省縣域醫(yī)共體基本醫(yī)療保險支付方式改革的意見》，省委改革委是省級層面統(tǒng)領(lǐng)改革工作的最高決策機(jī)構(gòu)土至，改革方案通過其審議购对，極大提高了決策層級，增強(qiáng)改革執(zhí)行力陶因⌒《意見》下發(fā)后，各地黨委政府十分重視這項改革忠牛，形成黨政主要領(lǐng)導(dǎo)親自過問幔憋，分管領(lǐng)導(dǎo)親自抓總，醫(yī)保部門牽頭實施克鼠，相關(guān)部門協(xié)同配合的良好局面全乙，充分發(fā)揮集中力量辦大事的體制優(yōu)勢偎洋，為順利推進(jìn)全省醫(yī)保支付方式改革提供強(qiáng)大的體制支撐。

（二）機(jī)制創(chuàng)新

一是建立多方參與協(xié)商機(jī)制侄伟。協(xié)商確定醫(yī)保預(yù)算總額罢摧，通過談判方式，醫(yī)保劫伊、財政拆聋、衛(wèi)生健康、醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同協(xié)商確定年度醫(yī)保預(yù)算總額姊呐；聯(lián)合頒布DRG標(biāo)準(zhǔn)懒披，在委托浙江大學(xué)課題研究基礎(chǔ)上，建立臨床專家評審制度剖张，充分征求醫(yī)院和臨床專家意見后切诀，由醫(yī)保和衛(wèi)生健康部門聯(lián)合頒布浙江省DRG細(xì)分組標(biāo)準(zhǔn)，全省統(tǒng)一執(zhí)行搔弄；建立特病單議機(jī)制幅虑，對特殊病例及新技術(shù)應(yīng)用病例交由專家評議，按合理費用確定病例點數(shù)顾犹。?二是建立聯(lián)合監(jiān)督管理機(jī)制倒庵。明確醫(yī)保、財政炫刷、衛(wèi)生健康等部門職責(zé)分工擎宝，確保支付制度平穩(wěn)運行。?三是建立實時預(yù)警機(jī)制浑玛，通過醫(yī)保實時監(jiān)控系統(tǒng)绍申，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)運行中異常費用實時提醒約談，保證基金年度分配均衡顾彰，同時避免醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理不完善造成重大損失极阅。?四是建立社會風(fēng)險評估機(jī)制，強(qiáng)調(diào)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)要規(guī)范臨床診療行為蜻罕，因病施治蛹鼎、合理用藥，不得增加參保人員的個人負(fù)擔(dān)恒左，規(guī)定個人政策范圍外費用比例原則上控制在15%以內(nèi)煞恭，避免醫(yī)療機(jī)構(gòu)將改革風(fēng)險轉(zhuǎn)嫁給患者，確笔咝患者利益不受損害井翅，切實維護(hù)改革過程社會穩(wěn)定。

（三）模式創(chuàng)新

一是實行區(qū)域總額管理辦法。住院基金實行區(qū)域總額管理霹链，不再細(xì)分到每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)坦庸，區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成博弈關(guān)系，鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供更多合理醫(yī)療服務(wù)來獲取更多的醫(yī)毕眯鳎基金份額湃杏，推動醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高要素使用效率，避免醫(yī)療機(jī)構(gòu)到年底因總額不足推諉病人逛镶，同時有效降低醫(yī)保部門分配總額時的廉政風(fēng)險迄埃。

二是建立DRGs與點數(shù)相結(jié)合的結(jié)算辦法。點數(shù)作為衡量所有住院病例資源消耗的唯一標(biāo)尺兑障，所有入組病例納入DRGs點數(shù)管理侄非，按床日付費和特病單議病例通過折算法納入點數(shù)管理，病例價值通過點數(shù)點值相乘確定流译，點數(shù)和點值不是醫(yī)保定出來逞怨，而是根據(jù)實際數(shù)據(jù)算出來「Ｔ瑁“醫(yī)院掙工分叠赦，醫(yī)保算工分”的結(jié)算模式確保醫(yī)保結(jié)算真實和可逆，同時把看病的自主權(quán)歸還給醫(yī)生革砸，醫(yī)生看病時沒有直接的趨利限制除秀，可以主動選擇“質(zhì)優(yōu)價廉”的醫(yī)療資源為廣大患者服務(wù)，鼓勵醫(yī)院和醫(yī)生算大賬业岁，主動控成本鳞仙、多看病、看好病笔时。

三是建立三級協(xié)同運行模式。省級定標(biāo)準(zhǔn)厕斩、市級算點數(shù)辨头、縣級算點值，明確省翠冻、市曙早、縣三級職責(zé)。省級定標(biāo)準(zhǔn)保證省級頂層設(shè)計統(tǒng)一和剛性纪闽；市級算點數(shù)符合做實市級統(tǒng)籌要求邻冷，符合保險大數(shù)法則，有利于市級層面制度公平委勤；縣級算點值符合基金縣級管理實際妆跌，明確縣級管控基金主體責(zé)任，有效發(fā)揮縣級管理積極性。

四是費用全口徑納入证账。結(jié)算辦法把定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的所有住院費用全部納入DRGs點數(shù)管理钢战，含政策范圍外費用、現(xiàn)金結(jié)算費用除踱、異地病人在本統(tǒng)籌區(qū)住院費用等弟头。政策范圍外費用納入管理可以避免醫(yī)院成本轉(zhuǎn)嫁給患者、增加患者負(fù)擔(dān)問題涉茧，現(xiàn)金結(jié)算費用納入管理可以堵塞醫(yī)療機(jī)構(gòu)有意增加非刷卡結(jié)算費用赴恨、利用“體外循環(huán)”逃避監(jiān)管漏洞，異地病人費用納入管理有利于保證異地患者享受公平醫(yī)療待遇伴栓，同時避免醫(yī)院挑選收治外地病人伦连，損害本地患者公平就醫(yī)利益。

五是改變單一手段向多種手段綜合運用挣饥。DRGs只是一個付費工具除师，一種手段，不可能解決支付領(lǐng)域所有問題扔枫，需綜合運用定點協(xié)議汛聚、醫(yī)保醫(yī)師、智能監(jiān)管短荐、預(yù)算執(zhí)行約束激勵和日骋幸ǎ考核獎罰等多種手段，填補(bǔ)漏洞忍宋，補(bǔ)齊短板将囱，才能確保付費方式高效運行。

清醒認(rèn)識前進(jìn)中的困難

咬定青山不放松狠抓落實

2019年移良，浙江省先后出臺《關(guān)于推進(jìn)全省縣域醫(yī)共體基本醫(yī)療保險支付方式改革的意見》和《浙江省基本醫(yī)療保險住院費用DRGs點數(shù)付費暫行辦法》兩個綱領(lǐng)性文件挖榜，各設(shè)區(qū)市全部出臺相應(yīng)實施細(xì)則，各項工作在有序推進(jìn)當(dāng)中辰稽，但支付方式改革更重過程管理挣傻，改革還只是剛剛開了個頭，目前還遠(yuǎn)沒有進(jìn)入全面實施和攻堅階段爷瓜，對前進(jìn)中的困難我們有清醒認(rèn)識棵欧。

一是認(rèn)識不足。DRGs點數(shù)付費改革對醫(yī)藥行業(yè)來說是一場深刻革命享偎，將徹底轉(zhuǎn)變醫(yī)療機(jī)構(gòu)运荸、醫(yī)生的生產(chǎn)方式和患者就醫(yī)習(xí)慣，目前無論是醫(yī)保部門漏匹，還是醫(yī)療衛(wèi)生部門對此都認(rèn)識不足吩擒。去年制度設(shè)計期間质窒，我們安排了20多家各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)走訪調(diào)研，總體感覺都研究不夠继谚、準(zhǔn)備不足烈菌。雖然浙江省衛(wèi)生健康部門早在2016年就開始試行DRGs管理，但這僅僅是作為質(zhì)量管理的工具花履，和作為付費工具的DRGs還有不小差別芽世。DRGs付費辦法是價值規(guī)律在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的具體實踐，它的本質(zhì)是以標(biāo)準(zhǔn)化為載體诡壁，用統(tǒng)籌區(qū)同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的平均成本確定付費標(biāo)準(zhǔn)济瓢，當(dāng)一家醫(yī)院支出高于平均成本就要虧本，當(dāng)支出低于平均成本的時候就能獲得收益妹卿，但具體到疾病分組又因病情千變?nèi)f化旺矾，界定組別、形成標(biāo)準(zhǔn)將十分復(fù)雜和困難夺克，一旦作為付費方式落地運行箕宙，形成強(qiáng)約束機(jī)制后，會徹底改變行業(yè)生態(tài)铺纽，利益博弈其實才剛剛開始柬帕。

二是基礎(chǔ)薄弱。支付方式改革不光是理念問題诫瑞，還是項專業(yè)化程度很高的技術(shù)活秃囚，涉及醫(yī)保管理、信息技術(shù)喘玄、統(tǒng)計分析测佣、病案管理、臨床醫(yī)學(xué)等方面技術(shù)支撐蝗悼。特別是DRGs點數(shù)付費改革忽件，國家醫(yī)療保障局舉全國之力，歷時一年多時間出募，才推出了《疾病診斷分組（DRG）付費國家試點技術(shù)規(guī)范和分組方案》攻躏，也只是搭建了一個基礎(chǔ)框架，包括26個主要診斷分類和376個核心DRG分組玩捉，要落地運用還有大量本地化工作要做，此外還配套出臺了醫(yī)保疾病診斷和手術(shù)操作茴怀、醫(yī)療服務(wù)項目词宴、藥品、醫(yī)用耗材等16個業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)找筝，需要同步落地執(zhí)行蹈垢，而現(xiàn)有的市（縣慷吊、區(qū)）政策制度碎片化、信息系統(tǒng)基礎(chǔ)薄弱曹抬、專業(yè)隊伍相對缺乏溉瓶，這對我們提出了很大挑戰(zhàn)。

三是傳導(dǎo)變異風(fēng)險谤民。這項改革除了對醫(yī)療機(jī)構(gòu)堰酿、醫(yī)務(wù)人員自身產(chǎn)生直接影響以外，還將會逐步通過醫(yī)務(wù)人員將改革效應(yīng)傳導(dǎo)給患者张足，微觀傳導(dǎo)路徑千變?nèi)f化触创。雖然我們在制度設(shè)計中已有所考慮，但如果過程監(jiān)管不力为牍，傳導(dǎo)一旦發(fā)生變異哼绑，患者的感受可能會隨著改革的深入發(fā)生深刻變化，甚至走向制度設(shè)計的反面碉咆，需要我們在今后推進(jìn)改革中高度重視抖韩，加以解決。

浙江率先在全省域推進(jìn)DRGs點數(shù)付費改革盆篡，沒有更多的經(jīng)驗可借鑒豹炊，碰到的困難和問題甚至?xí)鑫覀冾A(yù)判，改革永遠(yuǎn)在路上赐赁。但這項改革國家有要求檀塌，省里有部署，是凝聚共識雕踊、順應(yīng)潮流的改革舉措前河，我們堅信改革走在正確的道路上。2020年是這項改革的起步年挺候，同時也是決勝年框嫁，我們要求全省醫(yī)保干部敢于直面困難，有勇立潮頭擔(dān)當(dāng)即钞，咬定青山不放松形炬，明確工作任務(wù)，完善工作機(jī)制部爱，強(qiáng)化工作督查亏吝，加強(qiáng)輿論引導(dǎo)，抓好各項具體工作落實盏混，為全省域推行這項改革開好頭蔚鸥、起好步，全力打造全省域推行DRGs改革“浙江樣板”许赃，為全國推行DRGs付費提供浙江經(jīng)驗止喷。?（ZGYLBX2020-5）