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在我國20多年醫(yī)療保障制度改革和建設(shè)過程中慕然，基金監(jiān)管相對比較薄弱差炮。監(jiān)管不力成為醫(yī)藥服務(wù)普遍濫用乃至欺詐騙保頻發(fā)的重要原因之一雾诈。2018年國家醫(yī)療保障局組建以來楞捂，專設(shè)了基金監(jiān)管部門烧给，推進(jìn)了相關(guān)基金監(jiān)管制度建設(shè)，監(jiān)督檢查力度深度遠(yuǎn)超以往侵浸，監(jiān)管方式手段也不斷創(chuàng)新旺韭，基金監(jiān)管工作大大強(qiáng)化，取得的成效也有目共睹肄埠。近日國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》（以下簡稱《指導(dǎo)意見》），可以說是在總結(jié)醫(yī)保改革發(fā)展20多年以來知狂、特別是近年來豐富的醫(yī)贝昕瑁基金監(jiān)管實踐經(jīng)驗和探索創(chuàng)新的基礎(chǔ)上，健全和完善醫(yī)眴鳎基金監(jiān)管制度的重大政策突破臂沽。

3月初公布的《深化醫(yī)療保障制度改革的意見》中橡戈，首次將醫(yī)保基金監(jiān)管列為醫(yī)療保障制度待遇昌漏、籌資掷雪、支付、基金監(jiān)管4個主要環(huán)節(jié)之一布筷，基金監(jiān)管也成為深化醫(yī)保制度改革的6項重點任務(wù)之一肌坑，凸顯了醫(yī)療保障制度穩(wěn)健運(yùn)行中基金監(jiān)管的重要地位。

此次出臺的《指導(dǎo)意見》既是強(qiáng)化醫(yī)療保障基金監(jiān)管的現(xiàn)實需要，也是具體落實深化醫(yī)療保障制度改革改革任務(wù)的重要舉措挺智。筆者認(rèn)為祷愉，《指導(dǎo)意見》將2025年的改革目標(biāo)確定為“基本建成醫(yī)保基金監(jiān)管制度體系”赦颇，也是意在完成2025年深化醫(yī)療保障制度改革中基金監(jiān)管領(lǐng)域的改革任務(wù)二鳄，從而補(bǔ)齊醫(yī)療保障制度中基金監(jiān)管這塊短板，促成2025年實現(xiàn)整個醫(yī)療保障制度基本成熟定型的發(fā)展目標(biāo)媒怯。

從《指導(dǎo)意見》的框架結(jié)構(gòu)來看订讼，《指導(dǎo)意見》提出了基金監(jiān)管制度改革的主要目標(biāo)，明確了各方監(jiān)管主體沪摄、特別是發(fā)揮主導(dǎo)作用的政府的監(jiān)管責(zé)任躯嫉，提出了監(jiān)督檢查、智能監(jiān)控杨拐、舉報獎勵祈餐、信用管理、綜合監(jiān)管和社會監(jiān)督等六個方面監(jiān)管制度改革和建設(shè)的主要任務(wù)哄陶∮┫瑁《指導(dǎo)意見》還提出，形成以法治為保障勋匙，信用管理為基礎(chǔ)讼谅，多形式檢查、大數(shù)據(jù)監(jiān)管為依托韭赡，黨委領(lǐng)導(dǎo)挟晒、政府監(jiān)管、社會監(jiān)督割懊、行業(yè)自律寸快、個人守信相結(jié)合的全方位監(jiān)管格局，構(gòu)建全領(lǐng)域烙赴、全流程的基金安全防控機(jī)制汞阔。從這些表述可以看出，《指導(dǎo)意見》的出臺和逐步實施斑柬，標(biāo)志著我國進(jìn)入全面構(gòu)建醫(yī)逼笊啵基金監(jiān)管制度體系、推進(jìn)醫(yī)斌菀埃基金全方位晌姚、全領(lǐng)域、全流程監(jiān)管的新時代歇竟。

雖然俊扳，醫(yī)保基金監(jiān)管是全方位的監(jiān)管猛遍，黨委馋记、政府（包括醫(yī)保和其他相關(guān)部門）、社會懊烤、醫(yī)藥行業(yè)梯醒、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、個人都有各自的職責(zé)或責(zé)任腌紧，基金監(jiān)管需要編織密網(wǎng)茸习、形成合力，但醫(yī)療保障主管部門應(yīng)當(dāng)在整個基金監(jiān)管體系中發(fā)揮核心作用壁肋。

《指導(dǎo)意見》提出号胚，醫(yī)保基金監(jiān)管堅持政府主導(dǎo)逊汤，同時明確政府主導(dǎo)中醫(yī)療保障主管部門的牽頭人角色崎亚。

首先，基金監(jiān)管是醫(yī)保部門職責(zé)范圍啥榜，醫(yī)保部門理應(yīng)承擔(dān)維護(hù)基金安全的主體責(zé)任涉炒，責(zé)無旁貸。醫(yī)保主管部門既是基金監(jiān)管法規(guī)文本的主要起草者和法治建設(shè)的最重要推動者掏博，更是直接承擔(dān)涉及醫(yī)保支付的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)督檢查和行政執(zhí)法職責(zé)殃玻；在醫(yī)保系統(tǒng)內(nèi)，醫(yī)保行政部門還承擔(dān)對醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督責(zé)任伊肿。

其次肆鸿，醫(yī)保部門還在多部門協(xié)同監(jiān)管、基金監(jiān)管領(lǐng)域社會共治中發(fā)揮重要的協(xié)調(diào)和引導(dǎo)作用炒耀。醫(yī)保部門是多部門開展聯(lián)合監(jiān)管的協(xié)調(diào)者瞳聊、組織者，行業(yè)自律和自我管理的引導(dǎo)者羔俭、推動者曼庆。

因此稍途，醫(yī)保部門必須守土有責(zé)阁吝，履行好基金監(jiān)管的主體責(zé)任者角色，強(qiáng)化本部門的行政監(jiān)管械拍、促進(jìn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)強(qiáng)化和完善協(xié)議管理和基金稽核突勇，同時協(xié)調(diào)其他相關(guān)部門聯(lián)合行動、引導(dǎo)和激勵社會大眾積極參與坷虑、完成針對違法犯罪有效行刑銜接甲馋，努力構(gòu)建政府主導(dǎo)埂奈、各方參與的全方位監(jiān)管新格局。

雖然醫(yī)保基金監(jiān)管由政府主導(dǎo)痊远，但是政府行政垮抗、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的力量有限，專業(yè)能力也不足碧聪，基金監(jiān)管不可能僅僅依靠政府冒版，還需要社會力量的積極參與，多方協(xié)同伐页，才能形成全方位且嚴(yán)密有力的基金監(jiān)管新機(jī)制侈敏。多方參與、社會共治是我國政府治理改革和治理現(xiàn)代化的既定方向养砾，同樣也是醫(yī)保治理改革嫩视、基金監(jiān)管機(jī)制改革的發(fā)展趨勢】缦浚《指導(dǎo)意見》一方面提出加強(qiáng)醫(yī)保部門自身基金監(jiān)督檢查能力建設(shè)泳信，建立健全基金監(jiān)管執(zhí)法體系，加強(qiáng)人員力量拦举，另一方面也明確要求積極引入信息技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)筝仓、會計師事務(wù)所、商業(yè)保險機(jī)構(gòu)等第三方社會力量參與基金監(jiān)管盐传，以提升監(jiān)管的專業(yè)性趾双、精準(zhǔn)性和效益性。

需要指出的是漆粉，《指導(dǎo)意見》還進(jìn)一步提出甜殖，在購買第三方社會力量提供的基金監(jiān)管服務(wù)中，推行按服務(wù)績效付費(fèi)径簿，這是基金監(jiān)管機(jī)制改革的一項重大突破罢屈。積極的、專業(yè)化的基金監(jiān)管服務(wù)篇亭，可以減少基金浪費(fèi)缠捌、提升基金使用效率，通過打擊欺詐騙币氲伲可直接追回基金損失曼月，嚴(yán)密有力的基金監(jiān)管可以產(chǎn)出巨大的經(jīng)濟(jì)效益。因此柔昼，通過必要的激勵機(jī)制哑芹、實行按基金監(jiān)管績效支付相關(guān)管理服務(wù)費(fèi)用（相對較小的投入）炎辨，激發(fā)社會力量的監(jiān)管動力和能量，產(chǎn)出更高的基金使用效率（更大的回報）聪姿，是非常值得碴萧、也是非常“劃算”的末购。

另外唐故，筆者認(rèn)為，針對醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)也應(yīng)探索引入一定的與基金管理績效掛鉤的激勵機(jī)制征拆，激發(fā)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)強(qiáng)化協(xié)議管理父系、基金稽核的積極性、主動性虫棕。建立經(jīng)濟(jì)性激勵機(jī)制完全符合《深化醫(yī)療保障制度改革》中醫(yī)保公共管理服務(wù)改革創(chuàng)新的基本方向椒蜜，應(yīng)當(dāng)更加積極地推進(jìn)這樣有助于提升管理績效的治理改革。至于監(jiān)管服務(wù)績效如何衡量车榆、管理服務(wù)費(fèi)用的支付與績效具體怎樣掛鉤厌留、績效付費(fèi)的資金來源，則需要通過實踐探索和進(jìn)一步的政府決策甚至修改相關(guān)法律來逐步完成耙钉。

過去的相當(dāng)長時期禾门，我國專業(yè)性的醫(yī)保行政監(jiān)管是基本缺失的，為此醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不得不承擔(dān)了一定的行政監(jiān)管責(zé)任蝴韭。隨著醫(yī)保行政監(jiān)管部門的設(shè)立以及行政執(zhí)法體系的逐步建立够颠，確實需要處理醫(yī)保行政、經(jīng)辦職責(zé)不清的問題榄鉴÷哪ィ《指導(dǎo)意見》要求，理順醫(yī)保行政監(jiān)管與經(jīng)辦協(xié)議管理的關(guān)系庆尘，明確行政監(jiān)管與經(jīng)辦稽核的職責(zé)邊界剃诅。

雖然同屬醫(yī)保部門，都有監(jiān)管醫(yī)藥服務(wù)之責(zé)驶忌，但行政與經(jīng)辦職能不同矛辕、監(jiān)管內(nèi)容和方式也不同，很有必要厘清雙方的監(jiān)管責(zé)任邊界位岔。行政部門和執(zhí)法機(jī)構(gòu)依靠行政強(qiáng)制手段如筛，實施行政監(jiān)督檢查堡牡、查處違規(guī)違法行為并依據(jù)明確的法律責(zé)任進(jìn)行執(zhí)法處罰抒抬，而經(jīng)辦機(jī)構(gòu)則實施協(xié)議管理杨刨，主要利用經(jīng)濟(jì)手段（購買服務(wù)和費(fèi)用支付）、采用協(xié)商談判方式來簽署協(xié)議擦剑，采用相對柔性的如約談吊冬、警告、費(fèi)用拒付婉涌、考核與結(jié)算掛鉤量伏、中（終）止協(xié)議等手段，來約束和引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)行為夏坝。

醫(yī)療服務(wù)專業(yè)性強(qiáng)畴贵、存在嚴(yán)重的信息不對稱，不合理花脐、甚至一些違規(guī)的醫(yī)療服務(wù)行為并不容易識別幅秉，而且有些不合理、違規(guī)行為還有制度環(huán)境扭曲的深刻背景戚吕，并不適宜通過強(qiáng)硬的行政性懲罰來簡單處置渠跷。因此，除了少數(shù)嚴(yán)重違規(guī)違法行為外员漩，絕大部分醫(yī)療服務(wù)行為更適合通過協(xié)商談判和較為靈活收罢、細(xì)膩的方式來管理，并不適合通過行政逝淹、司法手段來監(jiān)管耕姊。因此，當(dāng)前應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)能力建設(shè)栅葡，強(qiáng)化和優(yōu)化協(xié)議管理箩做，全面推進(jìn)支付方式改革，更加充分地發(fā)揮經(jīng)辦管理在引導(dǎo)和規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為妥畏、提升醫(yī)卑畎睿基金使用效率的重要作用。

通過行政手段查處醫(yī)療服務(wù)過程中的違規(guī)違法行為燃辖、打擊欺詐騙保，當(dāng)然能夠減少基金損失网棍，有利于維護(hù)基金安全黔龟，但更好提升基金使用效率則需要違規(guī)違法行為少有發(fā)生，醫(yī)療服務(wù)行為普遍規(guī)范滥玷、合理氏身、高效，這就需要通過相關(guān)的制度安排促進(jìn)和引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)供方的自我管理和自我約束信撞。如果說查處違規(guī)違法行為爱亡、打擊欺詐騙保是治標(biāo)穴你，促進(jìn)監(jiān)管對象自我管理、自我約束則是治本之道泊铸。為此乓收，《指導(dǎo)意見》在強(qiáng)調(diào)基金監(jiān)管由政府主導(dǎo)的同時，也將行業(yè)自律者侄、個人守信放在重要位置愧棋。

《指導(dǎo)意見》要求，推進(jìn)醫(yī)藥行業(yè)自律管理亮哑，以引導(dǎo)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的自我管理罗和；建立信用管理制度，通過守信聯(lián)合激勵和失信聯(lián)合懲戒核狰，來促進(jìn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和個人的行為規(guī)范和自我約束了奋；通過經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的協(xié)商談判和協(xié)議管理，促進(jìn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員自我約束和主動規(guī)范服務(wù)行為趾始、主動控制成本秉馏。因此，在醫(yī)蓖严郏基金監(jiān)管制度體系建設(shè)過程中萝究，應(yīng)當(dāng)積極引導(dǎo)和促成醫(yī)藥服務(wù)供方的自我管理和自我約束。醫(yī)療服務(wù)供方越重視自我管理锉罐、自我約束帆竹，行政監(jiān)管乃至司法處置就會越少使用。

當(dāng)然脓规，實現(xiàn)更多依靠自我管理和約束栽连、更少使用行政和司法監(jiān)管并非一朝一夕，還需要一個漫長的系統(tǒng)性改革過程侨舆，道阻且長秒紧，任重道遠(yuǎn)。相當(dāng)長時期內(nèi)挨下，在醫(yī)藥服務(wù)領(lǐng)域價格扭曲熔恢、行為失范、資源配置失衡臭笆、分配機(jī)制僵化等問題沒有根本改變叙淌，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)議管理和支付方式改革的經(jīng)濟(jì)手段尚難充分發(fā)揮高效的激勵約束作用的情況下，強(qiáng)化醫(yī)背峙妫基金行政監(jiān)管摆咽、查處違規(guī)違法為、依法打擊欺詐騙保，仍然是當(dāng)前醫(yī)敝止Γ基金監(jiān)管的重中之重透鹊。