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醫(yī)保支付是保障群眾獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)藥服務(wù)撕第、提高基金使用效率的關(guān)鍵機(jī)制润匙。醫(yī)保支付方式改革是推進(jìn)醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展的重要內(nèi)容预蒜，其目的是在醫(yī)罢杉、保、患三者之間找到均衡锰蓬。2020年2月印發(fā)的《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》明確提出锣险，醫(yī)保支付改革的目標(biāo)是建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制。

怎樣的醫(yī)保支付機(jī)制算得上“管用高效”?除保證“以收定支篙螟，收支平衡菌湃、略有結(jié)余”的基金運(yùn)行安全要求外，“管用”還包括能促進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦管理便捷實(shí)用遍略，受到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參本逅患者的高度認(rèn)同;而“高效”還應(yīng)體現(xiàn)在能夠有效引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用更加合理的診療，在減輕參笔洌患者費(fèi)用負(fù)擔(dān)的同時(shí)提高基金使用效率纯路，推進(jìn)醫(yī)保治理體系和治理能力現(xiàn)代化。作為區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)(以下簡稱DIP)的全國先行試點(diǎn)城市寞忿，廣州市從2018年起經(jīng)過不斷探索驰唬，逐步形成了適合本地實(shí)際并可復(fù)制借鑒的DIP支付方式。筆者就如何保證DIP改革落地見效腔彰，從經(jīng)辦角度談幾點(diǎn)體會叫编。

第一，實(shí)施精準(zhǔn)化數(shù)據(jù)測算是基礎(chǔ)侄俐。

具體包括三個(gè)方面：一是要對病種及分值進(jìn)行精準(zhǔn)數(shù)據(jù)測算那赘，保證政策制定的科學(xué)性。病種分值政策制定前呆埃，廣州市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對全市近三年800余萬份住院病案首頁數(shù)據(jù)開展了精準(zhǔn)測算朦我，以確保制定分值的合理性，測算中尤其注意數(shù)據(jù)清洗视片，糾正或刪除編碼填寫不規(guī)范袜娇、邏輯錯(cuò)誤、病種費(fèi)用嚴(yán)重偏離的極端病例等數(shù)據(jù);二是病種分值政策實(shí)施后赢凫，強(qiáng)化數(shù)據(jù)日常運(yùn)行的測算分析输跑，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病種及分值波動(dòng)，為行政部門動(dòng)態(tài)調(diào)整病種分值提供真實(shí)可靠的數(shù)據(jù)支撐;三是與基金財(cái)務(wù)年度預(yù)算做好對接样矢，合理確定分值付費(fèi)預(yù)算總額营将，以保障醫(yī)療剛性需求為前提，充分認(rèn)可醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)發(fā)展的實(shí)際情況那岁，綜合考慮醫(yī)比呙溃基金收入水平魔种、醫(yī)療技術(shù)發(fā)展、參保人住院就醫(yī)人數(shù)增長率墩衙、醫(yī)療保健消費(fèi)價(jià)格同比增長率等因素务嫡，確定全市年度住院統(tǒng)籌基金支出增長率、全市年度按病種分值付費(fèi)調(diào)節(jié)金支出總額漆改，以及全市住院統(tǒng)籌基金支出總額心铃。

第二，建設(shè)高質(zhì)量信息系統(tǒng)是關(guān)鍵挫剑。

廣州市開發(fā)了“事前預(yù)警去扣、事中判斷、事后評估”三位一體樊破、符合本地政策的病種分值管理系統(tǒng)愉棱，實(shí)現(xiàn)了對病種分值付費(fèi)的本地化特色管理。具體包括：一是建立了病種分值調(diào)整預(yù)警模型哲戚，建成科學(xué)合理的分值維護(hù)規(guī)則體系;二是建立了疾病治療相關(guān)因素畫像系統(tǒng)和參保人疾病跟蹤畫像系統(tǒng)奔滑，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)支付，促進(jìn)合理診療;三是建立了分值付費(fèi)實(shí)施成效評估體系顺少，根據(jù)病種分值運(yùn)行迈壤，構(gòu)建對基金有效利用、合理增長的評估磕裂，開展基于服務(wù)量趟雄、技術(shù)水平、醫(yī)療效率等指標(biāo)的評估印姑。

第三窖夸，多維度強(qiáng)化激勵(lì)約束是抓手。

在日常經(jīng)辦中狮贪，要注重激勵(lì)引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保部門同向而行杂员，以改革激發(fā)活力、增加動(dòng)力尾杆。具體手段包括：一是縮短醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算撥付時(shí)間设塑，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)月申報(bào)的結(jié)算費(fèi)用，當(dāng)月預(yù)撥付95%许夺，剩余部分留待年度清算表牲，同時(shí)建立周轉(zhuǎn)金撥付制度镜伪，根據(jù)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合評價(jià)和業(yè)務(wù)開展情況扼褪，每年預(yù)先撥付一至三個(gè)月的周轉(zhuǎn)金，減輕定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營資金墊付壓力;二是強(qiáng)化考核評價(jià)在醫(yī)保支付中的應(yīng)用粱栖，實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)履約考評結(jié)果與醫(yī)保支付密切掛鉤话浇，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過日常巡查脏毯、專項(xiàng)檢查、年度考核評價(jià)和定期組織專家對按病種分值付費(fèi)中的費(fèi)用偏差病例幔崖、特殊病例等進(jìn)行病例評審和處理等方式食店，促使定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保支付政策和履行協(xié)議。

第四赏寇，全方位開展培訓(xùn)提升是保障吉嫩。

具體方法有：一是加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦內(nèi)部全員培訓(xùn)，使全員了解支付改革政策嗅定，尤其是審核人員要透徹理解支付政策自娩，熟練掌握病種分值審核結(jié)算規(guī)則，提高數(shù)據(jù)模型使用和分析能力渠退，分工協(xié)作忙迁、形成合力，保障政策執(zhí)行到位;二是重點(diǎn)培育管理規(guī)范论艰、業(yè)務(wù)量大的醫(yī)療機(jī)構(gòu)吠败，形成示范效應(yīng)，實(shí)現(xiàn)重點(diǎn)突破勇袋、以點(diǎn)帶面;三是開展對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面培訓(xùn)镇轿，每年組織多場按病種分值政策解讀、病種分值庫及入組規(guī)則椰锹、經(jīng)辦實(shí)施泪滥、病案書寫規(guī)范等培訓(xùn)指導(dǎo)，確保懂政策啰蹲、明經(jīng)辦园凫、熟操作，有力保障政策落地落實(shí)懒竖。

第五十碗，堅(jiān)持共商共建共享是動(dòng)力。

開展的工作包括：一是注重發(fā)揮定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)舅洋、行業(yè)協(xié)會的醫(yī)學(xué)專業(yè)作用汉惫，鼓勵(lì)其參與病種、分值著摔、權(quán)重系數(shù)的動(dòng)態(tài)調(diào)整;二是加強(qiáng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的集體協(xié)商缓窜，重視與有代表性、有影響力的醫(yī)院協(xié)商谍咆，營造“公平禾锤、公正、公開”支付改革環(huán)境摹察，減少改革阻力恩掷，引導(dǎo)形成多方共贏局面;三是及時(shí)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)反饋費(fèi)用執(zhí)行情況倡鲸，使其了解相同病種在同級別機(jī)構(gòu)中的平均費(fèi)用水平，引導(dǎo)醫(yī)療行為趨向合理化黄娘，保障參保人得到合理施治峭状。

廣州實(shí)施DIP改革三年多來，參保人醫(yī)療費(fèi)用自負(fù)率下降逼争，醫(yī)療資源配置更加合理优床，醫(yī)療機(jī)構(gòu)良性發(fā)展，醫(yī)笔慕梗基金運(yùn)行更安全平穩(wěn)羔巢，實(shí)現(xiàn)醫(yī)、保黎蠢、患多方共贏霹早，DIP改革落地見效，廣州經(jīng)驗(yàn)獲得國家醫(yī)保局高度認(rèn)可并全國推廣岔歼，圓滿達(dá)到改革預(yù)期目的秋贤。(ZGYB2021-6)