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近日哺裳，四川省醫(yī)療保障局、四川省財政廳和四川省衛(wèi)生健康委員會聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于推廣按疾病診斷相關(guān)分組(DRG)結(jié)合點數(shù)法付費的實施意見》。

作者 |諸任之

來源|諸任之談醫(yī)學人文

為規(guī)范四川省DGR付費方式改革爱榕，建立具有四川特色的醫(yī)保支付體系牍系，近日烙昼，四川省醫(yī)療保障局、四川省財政廳和四川省衛(wèi)生健康委員會聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于推廣按疾病診斷相關(guān)分組(DRG)結(jié)合點數(shù)法付費的實施意見》吊烫。

根據(jù)醫(yī)療保障中心介紹，2018年以來岭限，四川省內(nèi)各地積極開展DRG付費改革試點谍钝，截止2021年5月，DRG付費試點統(tǒng)籌區(qū)已達13個酣器。試點工作取得了成效椭徙、積累了經(jīng)驗的同時，也存在DRG分組吝重、權(quán)重等技術(shù)標準不同征乳，DRG結(jié)算流程和系統(tǒng)規(guī)范性不高，推進進度不平衡沦匿，改革實施效果可比性不強等問題律姨。為確保全省DRG付費改革的標準性、規(guī)范性臼疫、科學性择份、統(tǒng)一性，特制定本《實施意見》烫堤。

如果大家細心看文件名稱荣赶，或許會發(fā)現(xiàn)和之前我們所知的DRG、DIP有所不同鸽斟。譬如2020年6月國家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組(CHS-DRG)細分組方案(1.0版)的通知》拔创，其中主題名稱是“疾病診斷相關(guān)分組”。在同年10月富蓄，國家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于印發(fā)區(qū)域點數(shù)法總額預算和按病種分值付費試點工作方案的通知》剩燥，其中兩個主題名稱“區(qū)域點數(shù)法總額預算”和“按病種分值付費”。

而四川省醫(yī)保局發(fā)布的這個意見立倍，既包括了按疾病診斷相關(guān)分組躏吊，同時還有點數(shù)法付費。我們是否可以理解為四川省將會結(jié)合國家醫(yī)保局的兩個方案呢?讓我們看看他們具體的操作流程帐萎。

從基本原則看比伏，第一條就是保障基本，醫(yī)有所保辐逝。堅持醫(yī)蔽基金以收定支、收支平衡黄惭、略有結(jié)余的原則翁脓。簡單地說就是統(tǒng)籌區(qū)域要保證年度醫(yī)保基金不超支，更容易地理解就是在統(tǒng)籌區(qū)域?qū)嵤┛偭靠刂啤?

如果我們看DIP在國內(nèi)的歷史發(fā)展看漫北，江蘇省淮安市早已給了答案迂唤。江蘇省淮安市是實行按病種分值付費方式最早的城市之一。當時淮安市醫(yī)笔泄保基金面臨收不抵支的困境革惊，醫(yī)保資金有崩盤的危險。

2003年10月淮安市啟動付費方式改革切果，淮安市運用“工分制”原理骏卿，通過總額預算管理和點數(shù)法相結(jié)合方式，將單病種的絕對金額轉(zhuǎn)變?yōu)椴煌》N之間的相對價值淘太，一方面體現(xiàn)了“量入為出”的醫(yī)币錾基金分配理念，另一方面點數(shù)法實施后蒲牧，醫(yī)保不再給單個醫(yī)療機構(gòu)分配總額指標撇贺，強化了區(qū)域內(nèi)的醫(yī)保預算競爭，可以將所有醫(yī)療機構(gòu)的利益捆綁一起冰抢，鼓勵醫(yī)療機構(gòu)相互進行競爭與監(jiān)督显熏。

據(jù)公開數(shù)據(jù)顯示，淮安醫(yī)保改革效果非常顯著晒屎，2004-2013年定點醫(yī)療機構(gòu)次均住院費用年均增幅只有2.88%喘蟆，控費效果明顯，化解了改革之初的醫(yī)惫穆常基金穿底風險蕴轨。

從淮安市的案例中，我們可以看到他們成功有兩個特點：

1骇吭、統(tǒng)籌區(qū)域總量控制

2橙弱、各家醫(yī)療機構(gòu)之間存在博弈

那么為何不直接用DIP的方案呢?主要還是病種、治療方案組合問題咱取。DRG國家醫(yī)保局1.0版有618組傻椿，而DIP國家醫(yī)保局1.0版超過1萬組，就算廣州DIP做的比較好的區(qū)域姆歹，也要超過4000個組肤狞。

攀枝花2019年醫(yī)保支出增長率為5.1%，遠低于2014-2017年的10%年增長率虽浆。攀枝花的試點結(jié)果货瘫，讓四川省其他區(qū)域可以仿效。

對于接下來可能的問題休惰，四川省醫(yī)保局是這么解決的鬓灼。

1朦阶、為優(yōu)化分組效能，DRG病組次均住院費用應按照統(tǒng)計學原理瘪吭，考慮數(shù)據(jù)分布等相關(guān)因素杰翰，對疑點費用、極端費用等按照規(guī)范要求裁剪经芋，總體裁剪比例原則上控制在10%以內(nèi)焰诲。對于DRG組內(nèi)例數(shù)過少的，可以統(tǒng)籌區(qū)近三年費用為依據(jù)旗扑，參考全省同病組次均費用進行裁剪蹦骑。

2慈省、通過協(xié)商談判臀防，科學確定醫(yī)保基金定點醫(yī)療機構(gòu)的年度支出總額預算边败，支出增長應當與經(jīng)濟增長相協(xié)調(diào)袱衷。職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險應當分別確定支出總額預算。DRG點數(shù)付費總額應當向定點醫(yī)療機構(gòu)公開笑窜，并與定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)商談判一致致燥。

3、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算定點醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)療費用時實行按月度預結(jié)排截、年度清算嫌蚤。醫(yī)保基金月度預結(jié)醫(yī)療機構(gòu)的費用断傲，應按照DRG點數(shù)付費計算的月度支付額度的一定比例支付脱吱，支付比例不得低于90%。

4层筹、建立健全激勵和風險分擔機制苦频，定點醫(yī)療機構(gòu)按項目支出總額與DRG點數(shù)付費年度總額相比出現(xiàn)結(jié)余或超支的，由定點醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)狈缱伲基金按一定比例留用或分擔梧杠，具體留用和分擔比例由各地制定。

那么也菊，DRG+DIP的方案是否會成為一種趨勢呢?從浙江啤都、江蘇、安徽揽宵、福建锚躺、內(nèi)蒙等省醫(yī)保局文件看，DRG+DIP已經(jīng)成為這些省的全省推廣模式援栗。未來很有可能成為全國其他省市的 主要醫(yī)保付費方式骄雇。 (原標題為：更嚴格的總量控制來了)