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2020年全國基本醫(yī)保參保人數(shù)達13.61億人丐膝，參保率穩(wěn)定在95%以上霎肯，基本醫(yī)蹦婕茫基金收入2.48萬億元，支出2.10萬億元绊汹，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費用支付比例分別穩(wěn)定在80%和70%左右稽屏。醫(yī)保服務(wù)關(guān)乎億萬參保群眾的切身利益，安全西乖、平穩(wěn)狐榔、可持續(xù)運行的醫(yī)保基金是醫(yī)保服務(wù)提質(zhì)增效的有力保障获雕。國家醫(yī)保局在近日公布的一份人大代表答復(fù)當中薄腻，對近年來醫(yī)笔盏罚基金監(jiān)管工作進行了總結(jié)，同時也明確了下一步工作方向被廓。

一坏晦、建立完善醫(yī)保部門主導(dǎo)萝玷，多部門參與的醫(yī)保資金監(jiān)督和管理聯(lián)動機制

國家醫(yī)保局一直高度重視醫(yī)保工作與衛(wèi)生健康嫁乘、市場監(jiān)管、公安等部門的協(xié)調(diào)立骄，逐步建立和完善了部門聯(lián)動機制永努。

一是在基本醫(yī)保政策完善、醫(yī)保目錄調(diào)整辨埃、醫(yī)療服務(wù)價格管理散苦、集中帶量采購等工作推進過程中，注重醫(yī)保下风、醫(yī)療奇嗽、醫(yī)藥聯(lián)動改革的整體性、系統(tǒng)性鹤肥、協(xié)同性永音，推動改革系統(tǒng)集成、協(xié)同高效冠樱，相關(guān)文件起草過程中按照各部門職責(zé)分工炭箭，充分征求財政、審計颠舞、公安菌司、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管粤铭、中醫(yī)藥等部門的意見挖胃，確保政策制定的科學(xué)性、合理性梆惯。

二是按照黨中央酱鸭、國務(wù)院關(guān)于改革完善醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)綜合監(jiān)管制度的決策部署，國家醫(yī)保局加強與公安加袋、司法凛辣、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管等部門協(xié)調(diào)职烧，積極參與醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)綜合監(jiān)管扁誓。

三是加強部門協(xié)作，聯(lián)合開展打擊欺詐騙保專項治理行動蚀之，有效維護醫(yī)被雀遥基金安全捷泞。自國家醫(yī)保局組建以來，連續(xù)四年開展打擊欺詐騙保專項治理行動寿谴，協(xié)同衛(wèi)生健康锁右、公安等部門積極參與，探索協(xié)同執(zhí)法细咽、聯(lián)防聯(lián)動和行刑銜接等工作機制队趁，持續(xù)構(gòu)筑打擊欺詐騙保工作的高壓態(tài)勢，維護醫(yī)背痉蓿基金安全松摘。

四是探索與市場監(jiān)管部門建立制度化熬魄、長期化的監(jiān)管合作機制曙辛。在醫(yī)藥價格監(jiān)管无埃、醫(yī)療領(lǐng)域反商業(yè)賄賂和其他不正當競爭行為抵怎、打擊藥品壟斷锈锤、醫(yī)藥信用監(jiān)管等領(lǐng)域吧兔，積極與市場監(jiān)管部門開展互動和信息交流蔚奕，并在聯(lián)合執(zhí)法檢查嫂藏、共同研究醫(yī)藥價格和醫(yī)保政策重大問題等方面開展協(xié)作监镰，探索建立常態(tài)化監(jiān)管合作機制遗秩。

下一步，國家醫(yī)保局將繼續(xù)在醫(yī)背昨迹基金監(jiān)管以及各項醫(yī)保管理工作中续膳，加強與衛(wèi)生健康、財政收班、審計坟岔、公安、市場監(jiān)管等部門的協(xié)調(diào)聯(lián)動摔桦，推進醫(yī)療保障工作科學(xué)健康發(fā)展社付。

二、完善醫(yī)保管理和監(jiān)督法律體系和配套政策

醫(yī)療保障基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”邻耕，黨中央鸥咖、國務(wù)院高度重視醫(yī)保基金安全工作兄世，國家醫(yī)保局成立以來啼辣，積極推進醫(yī)保基金監(jiān)管制度體系和執(zhí)法體系建設(shè)御滩。

一是推動出臺了《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2020〕20號)鸥拧，提出到2025年，基本建成醫(yī)毕鹘猓基金監(jiān)管制度體系和執(zhí)法體系朝正，形成以法治為保障蒸败，信用管理為基礎(chǔ)，多形式檢查农想、大數(shù)據(jù)監(jiān)管為依托雅沽，黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府監(jiān)管例氓、社會監(jiān)督蚜症、行業(yè)自律、個人守信相結(jié)合的全方位監(jiān)管格局的任務(wù)目標邪船，明確了醫(yī)倍κ荆基金監(jiān)管體系改革的重點任務(wù)和制度保障，為推進醫(yī)备崆停基金監(jiān)管體系建設(shè)打下堅實基礎(chǔ)。

二是推動《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》(以下簡稱《條例》)出臺甫知，并于2021年5月1日正式實施缅钠。《條例》是關(guān)于醫(yī)療保障工作的第一部法律法規(guī)诡蜓，標志著我國醫(yī)療保障基金使用的監(jiān)督管理有了法律規(guī)范熬甫，對醫(yī)保法制化建設(shè)具有里程碑意義，將有力推進醫(yī)保領(lǐng)域依法行政蔓罚、提升醫(yī)保綜合治理水平椿肩，更好實現(xiàn)病有所依的目標。

三是出臺《條例》相關(guān)配套政策豺谈，完善醫(yī)敝Ｏ螅基金監(jiān)督管理制度體系。先后出臺《醫(yī)療保障行政處罰程序暫行規(guī)定》《規(guī)范醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量權(quán)辦法》茬末，研究起草《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例釋義》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例實施細則》等配套政策厂榛，全面提升基金監(jiān)管法制化水平，完善基金監(jiān)管執(zhí)法權(quán)限丽惭、執(zhí)法程序击奶、執(zhí)法依據(jù)、執(zhí)法文書责掏、處理基準等規(guī)范標準柜砾。

下一步，國家醫(yī)保局將進一步做好《條例》的宣傳貫徹工作换衬，繼續(xù)做好《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例釋義》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例實施細則》出臺工作芬莫，進一步完善醫(yī)保監(jiān)管相關(guān)配套法規(guī)和政策，推進醫(yī)辈Ρ郏基金監(jiān)管法制化京多、專業(yè)化秤皿、規(guī)范化、常態(tài)化痛慷，并在實踐中不斷發(fā)展完善办溶。

三、借助信息化樱炬、大數(shù)據(jù)等技術(shù)手段提升醫(yī)保管理精準性抠阴，完善醫(yī)院監(jiān)管機制

國家醫(yī)保局自成立以來，積極推進醫(yī)保信息化工作择绘，為加快形成自上而下的全國醫(yī)保信息化“一盤棋”格局粥割，醫(yī)保部門正在全力推進統(tǒng)一、高效混砸、兼容突妇、便捷、安全的國家醫(yī)保信息平臺部署應(yīng)用工作解滓，加快建立全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺赃磨，實現(xiàn)醫(yī)保管理的信息化。國家平臺包括醫(yī)保智能監(jiān)管子系統(tǒng)洼裤、藥品和醫(yī)用耗材招采管理子系統(tǒng)邻辉、宏觀決策大數(shù)據(jù)應(yīng)用子系統(tǒng)等在內(nèi)的公共服務(wù)、經(jīng)辦管理腮鞍、智能監(jiān)管值骇、分析決策四大類14個業(yè)務(wù)子系統(tǒng)，通過大數(shù)據(jù)精算分析技術(shù)移国，助力提升醫(yī)保各項政策科學(xué)決策和基金精細化管理吱瘩，全面支撐提高全國醫(yī)保標準化、智能化和信息化水平桥狡。目前搅裙，國家醫(yī)保信息平臺已投入使用，已在廣東裹芝、青海部逮、河北、海南臀匹、貴州讲幌、甘肅、新疆挠站、重慶仙涡、湖南、天津恃藐、吉林等省份多個地市上線應(yīng)用眶蹈，總體運行平穩(wěn)藤棕、高效。

為推進大數(shù)據(jù)在醫(yī)保監(jiān)管中的應(yīng)用雹了，國家醫(yī)保局加快部署醫(yī)保智能監(jiān)控子系統(tǒng)的建設(shè)和實施應(yīng)用朴树，完善智能監(jiān)控體制。主要工作包括：推進醫(yī)保智能監(jiān)控知識庫和規(guī)則庫規(guī)范化建設(shè)索驰，實現(xiàn)全國標準統(tǒng)一榨惭，線上線下一致，并動態(tài)更新妓浮。推動醫(yī)保費用結(jié)算從人工抽查審核向全面智能審核轉(zhuǎn)變忿项，從事后監(jiān)管向事前提示、事中監(jiān)控轉(zhuǎn)變城舞。穩(wěn)步推進視頻監(jiān)控轩触、生物特征識別、人工智能椿争、大數(shù)據(jù)分析怕膛、區(qū)塊鏈等新技術(shù)應(yīng)用，探索推行以遠程監(jiān)管秦踪、移動監(jiān)管、預(yù)警防控為特征的非現(xiàn)場監(jiān)管掸茅，提升監(jiān)管的精準化椅邓、智能化水平，積極探索將DRG昧狮、DIP等支付方式景馁、“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”等新型供給方式、長期護理保險逗鸣、醫(yī)保參與支持商業(yè)醫(yī)療保險合住，納入智能監(jiān)控范圍，有效規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為特与，切實維護醫(yī)笔秃危基金安全。2020年注括，全國借助智能監(jiān)控追回基金249億元坯肿，極大提高了基金監(jiān)管效率，促進了醫(yī)藥機構(gòu)主動規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為蝴车，合理使用醫(yī)闭岢校基金。

下一步蛹协，國家醫(yī)保局將繼續(xù)加快推進全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺建設(shè)主瘸，進一步加快醫(yī)保智能監(jiān)控子系統(tǒng)的落地應(yīng)用褥疆，加強對醫(yī)保大數(shù)據(jù)的挖掘應(yīng)用，提升醫(yī)保監(jiān)管的精細化糊怖、智能化水平永铛，有效規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為，切實維護醫(yī)逼尥基金安全互艾，助力醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。