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習(xí)近平總書記在中共中央政治局第二十八次集體學(xué)習(xí)中指出要堅(jiān)持不懈、協(xié)同推進(jìn)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”聋账，推進(jìn)國家組織藥品和耗材集中帶量采購改革，深化醫(yī)保支付方式改革眶洗，提高醫(yī)保基金使用效能饵朱。其中藥品和耗材醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)及結(jié)余留用等配套政策是落地實(shí)施的關(guān)鍵環(huán)節(jié)堤网。前段時(shí)間，國家醫(yī)保局等八部委聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于國家組織高值醫(yī)用耗材集中帶來采購和使用的指導(dǎo)意見》(以下簡稱《意見》)椰完，對(duì)高值耗材醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)激勵(lì)機(jī)制等方面予以進(jìn)一步明確贫肌，提出了指導(dǎo)意見。

一辨批、中選產(chǎn)品和非中選產(chǎn)品支付標(biāo)準(zhǔn)的確定

《意見》指出探索醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)協(xié)同怔匣。對(duì)醫(yī)保支付范圍內(nèi)的集中采購高值醫(yī)用耗材，中選產(chǎn)品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)按照中選價(jià)格確定桦沉，非中選產(chǎn)品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)不高于類別相同每瞒、功能相近中選產(chǎn)品的最高中選價(jià)格。從支付標(biāo)準(zhǔn)確定上保證了中選產(chǎn)品的使用纯露。

2020年12月15日剿骨，國家醫(yī)保局印發(fā)了《關(guān)于國家組織冠脈支架集中帶量采購和使用配套措施的意見》(醫(yī)保發(fā)〔2020〕51號(hào))代芜，指出冠脈支架中選產(chǎn)品以中選價(jià)為支付標(biāo)準(zhǔn)，全額納入醫(yī)保支付范圍浓利，醫(yī)奔繁樱基金按規(guī)定比例支付。中選產(chǎn)品以外的冠脈支架屬于醫(yī)避癖欤基金支付范圍的罚随，各地可根據(jù)實(shí)際交易價(jià)格合理設(shè)定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)高限玉工，患者使用價(jià)格超出醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)高限的產(chǎn)品羽资，原則上超出部分由患者自付。并指出各地應(yīng)采取措施遵班，兩年時(shí)間內(nèi)魏蜒，逐步調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)，使其不超過最高中選價(jià)有蒲。應(yīng)統(tǒng)籌考慮掛網(wǎng)價(jià)发凹、患者自付比例和醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)高限的設(shè)定，避免患者費(fèi)用負(fù)擔(dān)增加冈柑。

對(duì)于中選產(chǎn)品之外的冠脈支架支付標(biāo)準(zhǔn)衍康，一些省份按照醫(yī)保發(fā)〔2020〕51號(hào)文件精神進(jìn)行了積極有益的探索，主要如下：

山西省衔密、新疆維吾爾自治區(qū)鞍票、新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)：支付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一確定為最高中選價(jià)798元/個(gè)，患者使用價(jià)格高于支付標(biāo)準(zhǔn)的產(chǎn)品找蝗，超出支付標(biāo)準(zhǔn)的部分由患者自付岖佛，價(jià)格低于798元/個(gè)的，以實(shí)際價(jià)格為支付標(biāo)準(zhǔn)渊输。

天津市：中選產(chǎn)品以外的冠脈支架用虚，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)高限為每個(gè)798元，對(duì)銷售價(jià)格高于醫(yī)保支付限價(jià)2倍的(不含2倍)按照醫(yī)保支付限額的110%(即877.8元)作為該支架的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)奸误。

上海市：本市參保人員使用冠脈支架類未中選產(chǎn)品發(fā)生的費(fèi)用粤蝎，取消原按比例分類自負(fù)部分，最高醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)為7000元袋马，并視市場競爭格局诽里、醫(yī)保基金收支情況等動(dòng)態(tài)調(diào)整飞蛹。產(chǎn)品單價(jià)低于(含)最高醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的谤狡，全額納入醫(yī)保支付范圍，直接按本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付;產(chǎn)品單價(jià)高于最高醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的卧檐，本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付(老紅軍墓懂、離休人員和一至六級(jí)革命傷殘軍人除外)焰宣，不納入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)各類減負(fù)范圍，也不納入城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)支付范圍捕仔。

福建守盎：非中選產(chǎn)品中的不銹鋼材質(zhì)冠脈支架，以中選產(chǎn)品的最高中選價(jià)作為醫(yī)保最高支付限額(即798元)榜跌，個(gè)人先行自付20%后納入醫(yī)保支付范圍闪唆，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付，超出最高中選價(jià)以上的部分由患者自付;非中選產(chǎn)品中的其他冠脈支架邪胳，設(shè)定醫(yī)保最高支付限額5000元擅很，5000元以內(nèi)的個(gè)人先行自付20%后納入醫(yī)保支付范圍，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付肪尾，超出5000元以上的部分由患者自付鹅甚。

山東省：中選產(chǎn)品以外的冠脈支架屬于醫(yī)贝咝睿基金支付范圍的夸截，循序漸進(jìn)調(diào)整醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。掛網(wǎng)價(jià)格(按照2020年12月31日采購平臺(tái)掛網(wǎng)價(jià)格計(jì)算乱来，下同)低于最高中選價(jià)格的儒淌，以實(shí)際價(jià)格為支付標(biāo)準(zhǔn);掛網(wǎng)價(jià)格在最高中選價(jià)格2倍(含2倍)以內(nèi)的，以最高中選價(jià)格(798元)為支付標(biāo)準(zhǔn);掛網(wǎng)價(jià)格在最高中選價(jià)格2倍以上的荡担，2021年按原掛網(wǎng)價(jià)格下調(diào)40%為支付標(biāo)準(zhǔn)品客，并在2年時(shí)間內(nèi)逐步調(diào)整到不超過最高中選價(jià)格為支付標(biāo)準(zhǔn)。各市也可統(tǒng)籌考慮掛網(wǎng)價(jià)睹沐，通過調(diào)整個(gè)人首先自付比例或醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)高限等方式助店，引導(dǎo)患者使用中選產(chǎn)品。鼓勵(lì)非中選企業(yè)主動(dòng)降價(jià)佛吓，向支付標(biāo)準(zhǔn)趨同宵晚。

湖北省：中選產(chǎn)品以外的冠脈支架屬于醫(yī)蔽停基金支付范圍,實(shí)際交易價(jià)不高于最高中選價(jià)格2.5倍的(1995元),按最高中選價(jià)格(798元)作為醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn);實(shí)際交易價(jià)高于最高中選價(jià)格2.5倍的(1995元),首年按實(shí)際交易價(jià)格乘以40%作為醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn),但醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)最高不得超過5200元(798元—5200元)淤刃。次年按中選產(chǎn)品的最高中選價(jià)格(798元)作為醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)≈ㄐ停患者使用價(jià)格高于醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的產(chǎn)品,超出醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的部分由患者自付,醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)部分由患者和醫(yī)币菁郑基金按規(guī)定比例分擔(dān)。

重慶市：中選產(chǎn)品以外的冠脈支架以國家組織冠脈支架集中帶量采購企業(yè)最高報(bào)價(jià)水平7000元/支設(shè)定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)津滞，視中選品種供應(yīng)铝侵、使用、質(zhì)量情況触徐，逐年調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)咪鲜，利用2年時(shí)間狐赡，使中選產(chǎn)品以外支架支付標(biāo)準(zhǔn)不超過本次采購最高中選價(jià)。2021年1月15日將中選產(chǎn)品以外的冠脈支架醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整至7000元/支;2022年1月15日將中選產(chǎn)品以外的冠脈支架醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整至4000元/支;2023年1月15日將中選產(chǎn)品以外的冠脈支架醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整至798元/支疟丙。

陜西视敝丁：中選以外的產(chǎn)品屬于醫(yī)保基金支付范圍的聋遮，首年設(shè)定醫(yī)保最高支付標(biāo)準(zhǔn)限額2850元重柄，不設(shè)個(gè)人現(xiàn)行自付比例，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定比例支付仪丛，超出2850元以上的部分由患者自付;次年設(shè)定醫(yī)保最高支付限額798元汤史，不設(shè)個(gè)人先行自付比例，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定比例支付顷沉，超出798元以上的部分由患者自付邓樟。

二缸秀、完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)激勵(lì)機(jī)制

《意見》指出完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)激勵(lì)機(jī)制钢囚。在采購周期內(nèi)，不因采購品種價(jià)格下降而相應(yīng)降低醫(yī)蔽ㄍ耄總額指標(biāo)鸟氨。對(duì)因集中帶量采購節(jié)約的醫(yī)保資金，可在考核基礎(chǔ)上铐向，以一定方式激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)集炭。2020年6月，國家醫(yī)保局复斥、財(cái)政部印發(fā)了《關(guān)于國家組織藥品集中采購工作中醫(yī)保資金結(jié)余留用的指導(dǎo)意見》(醫(yī)保發(fā)〔2020〕26號(hào))营密，湖南、云南目锭、廣東评汰、青海等多個(gè)省份出臺(tái)了相應(yīng)的實(shí)施意見，對(duì)結(jié)余留用資金計(jì)算辦法痢虹、相關(guān)數(shù)據(jù)來源被去、協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核指標(biāo)及分值參考等進(jìn)行了詳細(xì)表述，主要計(jì)算公式如下：

(一)集采藥品醫(yī)保資金預(yù)算=約定采購量基數(shù)×集采前通用名藥品加權(quán)平均價(jià)格×集采藥品支付比例×統(tǒng)籌地區(qū)參苯蔽ǎ患者人次占比

(二)結(jié)余測算基數(shù)=集采藥品醫(yī)保資金預(yù)算-(中選產(chǎn)品約定采購量×中選價(jià)格+非中選產(chǎn)品使用金額)×集采藥品支付比例×統(tǒng)籌地區(qū)參辈依拢患者人次占比

(三)結(jié)余留用金額=結(jié)余測算基數(shù)×結(jié)余留用比例

《意見》同時(shí)指出，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)完善內(nèi)部考核辦法(如執(zhí)行藥品集采規(guī)定丰捷、合理控制藥品費(fèi)用坯墨、落實(shí)集采、價(jià)格等改革政策病往、加強(qiáng)宣傳培訓(xùn)等)捣染，將激勵(lì)政策傳導(dǎo)至醫(yī)務(wù)人員盹躬，鼓勵(lì)合理、優(yōu)先使用中選產(chǎn)品血沦。

三恐程、帶量采購與醫(yī)保支付方式改革銜接

醫(yī)保支付方式改革是推進(jìn)醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展的重要內(nèi)容，DRG和DIP試點(diǎn)工作是當(dāng)前支付方式改革的重要部分野言。國家醫(yī)療保障局在醫(yī)保發(fā)〔2020〕51號(hào)文件中指出皿理，開展按病種(病組)等方式付費(fèi)的地區(qū)，在確苯撸患者自付部分完全享受集采降價(jià)效果的前提下题姜，首年可不下調(diào)相應(yīng)病種(病組)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，以后按規(guī)則定期調(diào)整病種(病組)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)伦颊。各種激勵(lì)方式應(yīng)做好銜接贪庄，避免重復(fù)。

北京市在DRG改革中調(diào)整了冠脈支架報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)并開展CHS-DRG冠脈支架置入病組付費(fèi)青弃。以近年費(fèi)用為參考鞠哥，將冠脈支架集采降價(jià)所節(jié)約的醫(yī)保基金計(jì)入病組支付標(biāo)準(zhǔn)卖氨，并綜合考慮相關(guān)手術(shù)項(xiàng)目價(jià)格調(diào)整等因素会烙，確定病組支付標(biāo)準(zhǔn)為59483元。明確病組支付標(biāo)準(zhǔn)和參保人員支付部分的差額由醫(yī)蓖厕啵基金支付柏腻。冠脈支架置入是首個(gè)在全北京市范圍內(nèi)推行CHS-DRG付費(fèi)的病組，醫(yī)保資金節(jié)約部分按一定比例由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)留用系吭。

廣東省是實(shí)施DIP試點(diǎn)的重要省份五嫂，在落實(shí)冠脈支架集中帶量采購和使用中指出，各地要做好與結(jié)余留用等激勵(lì)政策相銜接肯尺，在不下調(diào)相應(yīng)的病種(病組)的分值情況下沃缘，醫(yī)療費(fèi)用仍按原辦法結(jié)算，避免重復(fù)激勵(lì)蟆盹。

隨著全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺(tái)快速建設(shè)孩灯，醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化和信息化加速融合發(fā)展，藥品耗材集中帶量采購常態(tài)化制度化實(shí)施和醫(yī)保支付方式改革協(xié)同推進(jìn)逾滥，結(jié)余留用政策將進(jìn)一步落實(shí)峰档，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員使用中選產(chǎn)品的積極性將進(jìn)一步被激勵(lì)，醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展將再上一個(gè)新臺(tái)階寨昙。

文章來源：中國醫(yī)療保險(xiǎn)步蛮、

作者：醫(yī)保研究院價(jià)格招采室副研究員 祁鵬