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醫(yī)保支付機制是醫(yī)保制度體系最核心的機制之一，2020年2月印發(fā)的《中共中央?國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》明確提出要建立管用高效的醫(yī)保支付機制居删。近年來，國家層面不斷加快推進疾病診斷相關(guān)分組(DRG)及區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值(DIP)付費試點工作尸褪，各地也在醫(yī)保支付方式改革上做了許多有益探索榄兑。結(jié)合廈門市在醫(yī)保工作中開展“總額預(yù)算下的點數(shù)法”相關(guān)改革經(jīng)驗，筆者認為线区，大數(shù)據(jù)賦能是提升醫(yī)保支付方式改革效率的關(guān)鍵秘鑰——通過對數(shù)據(jù)進行挖掘马窘、聚類及關(guān)聯(lián)分析，我們可以將醫(yī)保支付精細化與臨床實際和患者就醫(yī)體驗更加有機地結(jié)合起來，從而為行政決策提供更加有力的參考和支持寡专。

一存睬、應(yīng)讓大數(shù)據(jù)成為醫(yī)保支付的重要載體，實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)行為可量化茧伍、基金分配去行政化栽逸。

確保醫(yī)保基金運行穩(wěn)定可持續(xù)是醫(yī)毖拾玻基金管理的安全底線伴网，因此，推行醫(yī)弊卑簦基金總額預(yù)算也就成為確保醫(yī)痹杼冢基金收支平衡的必然。要切好醫(yī)保這塊“蛋糕”糕珊，支付基準(zhǔn)及參數(shù)設(shè)置科學(xué)合理是關(guān)鍵;大數(shù)據(jù)的分析和運用這時就可以發(fā)揮出非常關(guān)鍵的作用——通過對客觀數(shù)據(jù)的歸集动分、整理，充分挖掘本地區(qū)歷史醫(yī)療服務(wù)規(guī)律放接，進而對發(fā)展趨勢進行客觀研判刺啦。具體做法包括：

一是通過建立“總額預(yù)算+點數(shù)法”的分配規(guī)則留特，強化基于區(qū)域?qū)嶋H的大數(shù)據(jù)管理纠脾，雙管齊下，主動把控基金運行風(fēng)險蜕青，有效遏制醫(yī)療費用快速增長趨勢苟蹈，并通過數(shù)學(xué)建模，分析預(yù)估費用走向旋钓，指導(dǎo)政策調(diào)整垫暑。

二是通過分析近年全量醫(yī)療服務(wù)數(shù)據(jù)，結(jié)合行業(yè)意見鱼谅，測算構(gòu)建分值系統(tǒng)蔚分，推行“以病分類”，確定病種支付基準(zhǔn)益若，實現(xiàn)對具體醫(yī)療服務(wù)行為的合理標(biāo)準(zhǔn)量化碟舱。

三是綜合考量機構(gòu)定位、疾病難易打气、病人構(gòu)成等因素設(shè)定調(diào)節(jié)系數(shù)和難易指數(shù)俗循，在實現(xiàn)對服務(wù)能力進行價值調(diào)整的同時，構(gòu)成更加客觀的醫(yī)保支付鏈條巡住。改革使數(shù)據(jù)成為行政決策和醫(yī)保支付的重要載體诀汁。醫(yī)保部門將過去的單家機構(gòu)確定總控指標(biāo)轉(zhuǎn)變?yōu)閷嵭袇^(qū)域總額預(yù)算，這就從源頭上解決了切分醫(yī)保總額和行政干預(yù)支付等不合理探悲、不客觀的問題沽怪，最大限度降低了因權(quán)力集中而可能存在的尋租風(fēng)險，成功實現(xiàn)去行政化姿锭。

二结执、應(yīng)讓大數(shù)據(jù)成為過程管理的重要抓手，實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)行為可追溯艾凯、智能審核鏈條化献幔。

日常審核監(jiān)管是實現(xiàn)醫(yī)保有效支付的重要前提。推行區(qū)域總額預(yù)算后趾诗，統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)所有定點醫(yī)療機構(gòu)既是“命運共同體”蜡感，也是“充分競爭體”，醫(yī)保和醫(yī)院的管理模式也都逐步由以總控指標(biāo)為導(dǎo)向的“結(jié)果管理”轉(zhuǎn)向以價值醫(yī)療為導(dǎo)向的“過程管理”恃泪。在管理理念郑兴、管理模式的過渡轉(zhuǎn)換過程中，醫(yī)保部門需要強化對醫(yī)療服務(wù)全過程的審核監(jiān)管贝乎，而大數(shù)據(jù)則能夠為這一階段充分賦能情连。具體的實現(xiàn)方法包括：

一是搭建智慧醫(yī)保管理平臺，根據(jù)政策文件及行業(yè)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)览效，設(shè)置系統(tǒng)化的管理規(guī)則并不斷豐富更新却舀，依托大數(shù)據(jù)智能AI技術(shù)，建立智能管理模塊新砖，實現(xiàn)對醫(yī)保全量數(shù)據(jù)篩查和全流程線上審核了灾，形成醫(yī)保事前提醒、事中審核冒衍、事后審查的“智能+人工”分析審核監(jiān)控體系胖直，有效提高管理的精準(zhǔn)度。

二是利用“互聯(lián)網(wǎng)+人臉識別”和視頻云監(jiān)控系統(tǒng)搭屿，減少冒名行醫(yī)腋民、假就醫(yī)、假住院等現(xiàn)象探龟，確毕钇穑“實名、實人嫡贷、實地”診療;同時還可以將其應(yīng)用到支付結(jié)算系統(tǒng)途居。

三是強化專家?guī)鞈?yīng)用，匯集臨床朴埂、編碼袍镀、醫(yī)保等行業(yè)專家默蚌，通過線上隨機指派匯總的方式高效處理醫(yī)療服務(wù)爭議，對“診斷升級”“高套分值”苇羡、不合理住院等行為予以規(guī)范處置绸吸、及時糾偏，調(diào)整結(jié)算分值及修正結(jié)算系數(shù);超高費用病例等情況則可以通過單議形式设江，經(jīng)專家審核后锦茁，于預(yù)算總額內(nèi)優(yōu)先保障。這樣一來叉存，就能在保障醫(yī)療服務(wù)有效供給的前提下码俩，有效突出醫(yī)療服務(wù)運行的績效管理，導(dǎo)向性分配醫(yī)療資源消耗歼捏，倒逼醫(yī)療機構(gòu)強化自我管理稿存、自我約束，促進醫(yī)療機構(gòu)提質(zhì)增效瞳秽。

三瓣履、應(yīng)讓大數(shù)據(jù)成為合理償付的重要保障，實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)行為可比較练俐、激勵約束精準(zhǔn)化靡玲。

在支付方式改革從“后付制”向“預(yù)算制”轉(zhuǎn)換的過程中，科學(xué)合理锡锐、公開透明的風(fēng)險分擔(dān)機制是支付體系最后一環(huán)∶郏現(xiàn)階段醫(yī)保支付方式改革主要以病種作為切入點，以標(biāo)準(zhǔn)化方式平均醫(yī)療服務(wù)費用和醫(yī)療服務(wù)成本;而如何在“標(biāo)準(zhǔn)化”的基礎(chǔ)上北捣，對醫(yī)療機構(gòu)的合理消耗予以“精準(zhǔn)化”補償贮秤，實現(xiàn)支付及償付機制的相互耦合廷共，是推動改革實現(xiàn)“帕累托改進”的關(guān)鍵點之一论辈。科學(xué)的激勵約束機制，既要有效減少過度診療诸鲸，又要實現(xiàn)對醫(yī)療機構(gòu)的合理消耗予以補償伪您；大數(shù)據(jù)的運用則可以為醫(yī)保工作提供必要的政策輸出手段。具體方法包括：

一是建立基于大數(shù)據(jù)的質(zhì)量評價體系使驰，將疾病危重程度的病例組合指數(shù)(CMI)订菇、時間消耗指數(shù)、費用消耗指數(shù)等作為調(diào)節(jié)機構(gòu)系數(shù)的重要指標(biāo)骄娶，結(jié)合病種結(jié)構(gòu)哈误、病人年齡構(gòu)成等因素科學(xué)合理確定醫(yī)院系數(shù)，使醫(yī)療行為和投入產(chǎn)出透明化躏嚎、可比較蜜自，實現(xiàn)醫(yī)保對醫(yī)療機構(gòu)多維度、全方位、客觀性的綜合評價重荠。

二是逐步探索差異化的補償機制箭阶，改變超支補償比例“一刀切”的簡單做法，對容易濫用的檢查戈鲁、化驗適當(dāng)調(diào)低超支補償比例仇参，這樣既能確保機構(gòu)超支可得到相應(yīng)償付，也能在與國家政策有效銜接的同時體現(xiàn)“重技術(shù)婆殿、重勞務(wù)诈乒、輕設(shè)備”的管理導(dǎo)向。

最后需要特別強調(diào)的是婆芦，我們在改革推進過程中還需進一步加強醫(yī)保與醫(yī)療之間的協(xié)同抓谴，不能讓部門間的信息壁壘成為高效行政的“絆腳石”。要想真正建立起管用高效的醫(yī)保支付機制维瑰，必須將改革的思路理念細化押恢、貫穿到醫(yī)療服務(wù)的各個環(huán)節(jié)，不斷加強數(shù)據(jù)治理茶窍、深入挖掘醫(yī)療規(guī)律穿侵，更好地發(fā)揮醫(yī)保基金戰(zhàn)略性購買作用扫帝，進而實現(xiàn)共享共管共治的良好局面撰征。

文章來源：中國醫(yī)療保險