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參保人員醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷以及醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的醫(yī)療費(fèi)用支付是醫(yī)保經(jīng)辦管理過程中最核心的環(huán)節(jié)擅揖，在保障參保人員權(quán)益慧菜、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為田搏、引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置疗涎、控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長等方面發(fā)揮著十分重要的基礎(chǔ)性作用。因此密浑，正確理解并準(zhǔn)確把握醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷與支付中的基本問題亭珍，有助于準(zhǔn)確把握醫(yī)保支付方式改革的發(fā)展方向，從而推進(jìn)醫(yī)保制度高質(zhì)量宣谈、可持續(xù)發(fā)展颅网。

一、關(guān)于住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例的計(jì)算問題

參保人員因病住院所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用蜈率，按照現(xiàn)行的費(fèi)用報(bào)銷政策規(guī)定翎憨，政策范圍內(nèi)、起付線以上魔辉、封頂線以下的醫(yī)療費(fèi)用分醫(yī)院等級(jí)磨再、按一定比例予以報(bào)銷。對(duì)于使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄外藥品阀霸、或者政策規(guī)定基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目所發(fā)生的費(fèi)用由個(gè)人自費(fèi)承擔(dān);對(duì)于使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄中的乙類藥品莉遥、或者政策規(guī)定基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目所發(fā)生的費(fèi)用，先由參保人員按規(guī)定比例自付后屠剥，再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付灶逃。

由此可知，參保人員住院醫(yī)療費(fèi)用是按照所接受的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目來進(jìn)行核定的莫彩。在核算由醫(yī)保統(tǒng)籌基金報(bào)銷的具體數(shù)額時(shí)鬼胸，首先從醫(yī)療總費(fèi)用中扣除自費(fèi)費(fèi)用，再扣除因參保人員使用乙類藥品或乙類醫(yī)療項(xiàng)目需個(gè)人先行支付的自付費(fèi)用琼牧，然后核定起付線以上恢筝、封頂線以下的費(fèi)用并按規(guī)定的比例計(jì)算報(bào)銷金額。具體的計(jì)算公式如下：

參保人員實(shí)際報(bào)銷費(fèi)用=Min((總費(fèi)用-自費(fèi)費(fèi)用-個(gè)人先行自付費(fèi)用-起付線)×報(bào)銷比例巨坊，封頂線)

參保人員的實(shí)際報(bào)銷比例好理解撬槽，用公式表示：

參保人員實(shí)際報(bào)銷比例=參保人員醫(yī)保報(bào)銷金額/住院醫(yī)療總費(fèi)用×100%

在許多醫(yī)保政策文件中經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)“政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例”這一概念此改，在實(shí)際經(jīng)辦中我們發(fā)現(xiàn)，許多參保人對(duì)此還不是特別了解恢氯，因而有必要進(jìn)行專門解釋带斑。簡單來說，所謂政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷比例是指扣除參保人員自費(fèi)費(fèi)用后的醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷比例勋拟。可用如下公式表示：

政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例=參保人員醫(yī)保報(bào)銷金額/(總費(fèi)用-自費(fèi)費(fèi)用)×100%

需要說明的是勋磕，上述政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例只是按照參保人員所接受的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的計(jì)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算出來的報(bào)銷比例，而不是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)簽訂的醫(yī)保協(xié)議所確定的支付方式進(jìn)行支付后的實(shí)際報(bào)銷比例敢靡。比如：一個(gè)參保人住院期間按照所接受的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目計(jì)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)核定的政策范圍內(nèi)費(fèi)用為10000元挂滓，按政策規(guī)定的報(bào)銷比例計(jì)算后，個(gè)人自付費(fèi)用(包括起付線以下費(fèi)用啸胧、個(gè)人先行自付費(fèi)用赶站、個(gè)人共付比例的部分等)2000元，對(duì)參保者個(gè)人來說鲫础，政策范圍內(nèi)的報(bào)銷比例達(dá)到80%惕秧。而按照醫(yī)保協(xié)議確定的支付方式(按病種、按床日嫉卵、DRGs的炫、DIP等)進(jìn)行支付后，由醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)的這筆費(fèi)用有可能就不是8000元移卢，而是少于或大于這個(gè)金額蜕裳，也就是說實(shí)際支付醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用(包括醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付和參保人員個(gè)人自付)并不是10000元，而是少于或大于10000元涩凑，參保人員據(jù)此計(jì)算的報(bào)銷比例也就不再是80%呈锣，而是低于或者高于80%。

二宜掏、關(guān)于醫(yī)泵胱迹基金支付方式的本質(zhì)問題

醫(yī)保基金支付方式本質(zhì)上是對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)所進(jìn)行的一種醫(yī)比锹玻基金分配方式供役。站在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的角度來說，為爭取自身利益最大化肝陪，理性的選擇必然是：針對(duì)不同的支付方式，相應(yīng)調(diào)整醫(yī)藥服務(wù)行為刑顺，以盡量爭取獲得更多份額的醫(yī)甭惹希基金。由此可見蹲堂，醫(yī)崩翘郑基金支付方式也是引導(dǎo)醫(yī)療資源配置的一種方式贝淤。因此，醫(yī)保部門完全沒必要排斥醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的博弈行為政供，正是因?yàn)橛辛诉@種博弈播聪，醫(yī)保部門才有壓力和動(dòng)力持續(xù)深化醫(yī)保基金支付制度改革布隔，并通過持續(xù)改革离陶，不斷完善醫(yī)保基金支付方式衅檀，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)響應(yīng)醫(yī)保支付制度改革的積極性和主動(dòng)性招刨，從而助推醫(yī)藥服務(wù)體制改革，為老百姓提供價(jià)格合理倾氮、方便可及匣酸、保證質(zhì)量的醫(yī)藥服務(wù)。

站在運(yùn)行層面上來看英甜，醫(yī)保支付方式更像是一個(gè)工具卡撤，在實(shí)踐過程中，需要基于各地不同的現(xiàn)實(shí)背景埃灿，在不同的階段企亮，根據(jù)不同的實(shí)際，針對(duì)不同的矛盾咒付，做出不同的選擇乌诚，不斷改革、完善枷斩、發(fā)展和成熟蜒午。撇開現(xiàn)實(shí)，沒有哪種支付方式能說是最好的味测。所以說截胯，只要合適，就是好的!因此起宽，在醫(yī)保支付制度改革過程中洲胖，醫(yī)保部門需要根據(jù)醫(yī)保制度的建立和運(yùn)行情況，針對(duì)要解決的主要問題坯沪，選擇最合適的支付方式绿映。

三、關(guān)于醫(yī)备溃基金支付制度改革的目標(biāo)問題

醫(yī)保部門不斷深化醫(yī)辈嫦遥基金支付制度改革的目標(biāo)，始終是：在醫(yī)痹逄牵基金收入硬約束條件下淹冰，努力實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)購買的價(jià)值最優(yōu)化和最大化库车，從而最大限度保障參保群眾的醫(yī)療服務(wù)權(quán)益。

為保證醫(yī)庇Ｋ基金的收支平衡和醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展柠衍，一個(gè)必需堅(jiān)守的基本原則就是醫(yī)保基金的“以收定支”晶乔，因此無論采用什么樣的支付方式枪岖，都必須以醫(yī)保基金總額預(yù)算和總額控制作為基礎(chǔ)和前提摹钳，這是硬約束讼舰。而在此約束條件下，充分發(fā)揮醫(yī)逼Ｏ基金的戰(zhàn)略性購買作用沦望，不斷提高醫(yī)保基金使用效率台古，保障廣大人民群眾能夠獲得性價(jià)比高慨醒、公平普惠可及的基本醫(yī)療服務(wù)，實(shí)現(xiàn)價(jià)值醫(yī)療盲赚，則體現(xiàn)了醫(yī)保部門的治理能力和服務(wù)水平阐合。

除了不斷改革完善醫(yī)保支付方式外，相應(yīng)的配套舉措主要包括：一是持續(xù)實(shí)施藥品和醫(yī)用耗材帶量采購膘椿，不斷擠壓藥品和醫(yī)用耗材的價(jià)格水份童隆，降低藥品和醫(yī)用耗材的使用成本。二是持續(xù)打擊欺詐騙保行為笙隙，有效遏制醫(yī)焙榈疲基金的“跑冒滴漏”和不當(dāng)流失。三是調(diào)整優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格竟痰，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管签钩，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)提供，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量坏快，不斷提高醫(yī)鼻﹂荩基金購買醫(yī)藥服務(wù)的質(zhì)量和效率。