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2021年议幻，DRG付費進入關鍵階段忽件，多地試點將進入實際付費股耽。

DRG試點三年后杯岩，打破按項目酷麦、按床日付費規(guī)則后辣摘，“焦慮感”依然充盈醫(yī)院各科室心頭诱紫，醫(yī)保科焦慮是否“虧錢”图瘾，病案焦慮“主要診斷編碼正確率”是否達標勇剃，那么醫(yī)生及醫(yī)務最關心的話題就是“醫(yī)療質量”是否能真正保證。

醫(yī)療質量是醫(yī)院長久發(fā)展之根本赏晃，DRG下醫(yī)療質量究竟是變差了還是變好了?

DRG分組過程：

臨床循證的再一次驗證

DRG的分組過程看起來對醫(yī)療質量并無傷害好佃。DRG從醫(yī)學理論出發(fā)，收口于數據分析施司，每一組都嚴格遵照從解剖系統(tǒng)毫胎，到疾病治療方式，再到病案個體特征的分層邏輯衍周。

圖1 CHS-DRG分組流程

在進行主要診斷大類(MDC)分類之前茄焊，首先根據病案首頁數據，將器官移植窍绸，呼吸機使用超過96小時茵冗，年齡小于29天，主要診斷或其他診斷為HIV或者嚴重創(chuàng)傷者進行先期分組叮姑，形成MDCA唉地，MDCP，MDCY及MDCZ传透。

表1 先期分組目錄

例：

主要診斷：慢性腎臟病5期貧血

主要手術及操作：腎異體移植術

此例中腎移植為器官移植術渣蜗，首選進入先期分組，進行先期分組不再考慮患者年齡旷祸、性別、疾患部位等其他因素讼昆。故分組于“AE1腎移植”組托享。

進行先期分組后，其余病例依據病案首頁的主要診斷浸赫、病例個體的性別因素分入不同的主要診斷大類(即不同的MDC;生殖系統(tǒng)診斷考慮則要按性別差異后分入MDCN或MDCM)闰围，每個MDC都有一個主要診斷表。CHS-DRG總共分為26個主要診斷大類(MDC)既峡。

病案首頁的主要診斷和手術操作是分入核心疾病診斷相關分組(ADRG)關鍵依據羡榴。即：凡接受手術室手術或操作的病例分入相關手術、操作組运敢，其他的按主要診斷分入相關內科病例組校仑。CHS-DRG初步分為376個核心疾病診斷相關組(ADRG)，其中外科手術組167個斯身，非手術操作組22個捻仁，內科組187個得鸳。

結合影響臨床過程的其他因素：如病例個體因素、有無并發(fā)癥與合并癥及其嚴重程度但紫，離院方式等扳引，最后生成最終DRG組。CHS-DRG分為618個疾病診斷相關組(DRG)吊任。

DRG下的醫(yī)生行為反饋

DRG的分組邏輯來源于首頁蛙府，分組的影響因素涉及主要診斷、主要手術操作及并發(fā)癥和嚴重并發(fā)癥等因素揣交，DRG入組情況幾乎是牽一發(fā)而動全身树聪，環(huán)環(huán)相扣，稍有不慎就會出現虧損慈宾。

這也從另一方面對醫(yī)生行為進行制約猖驹，改變了以往“以項目付費”下的游戲規(guī)則，改變了醫(yī)生“靠回憶錄補病歷”酗宋、“靠開藥积仗、開檢查提高收入”等無序的過度醫(yī)療行為。

但“理想很豐滿蜕猫，現實很骨感”寂曹，DRG是把雙刃劍，分組原理雖遵循循證醫(yī)學回右，但實際在預付制下隆圆，為避免對醫(yī)院收入產生影響難免會導致臨床醫(yī)師的行為產生偏差，對醫(yī)療質量的保障產生一些不確定因素翔烁，針對該問題相關研究人員進行了研究渺氧。

2019年，北京大學牽頭針對北京地區(qū)急性心沟乓伲患者的醫(yī)療質量研究發(fā)現侣背，DRG-PPS試點醫(yī)院病種診療行為發(fā)生顯著變化，尤其是診療過程中用藥行為的改變慨默，可能影響到醫(yī)療服務提供的過程質量贩耐。

尤其以兒科、重癥醫(yī)學等臨床科室的醫(yī)務人員為代表锥酌，對改革后診療操作過程中春佑，由于外部支付標準限制和內部成本控制要求，衍生的醫(yī)療風險和倫理問題顧慮較多;部分改革地區(qū)的腦卒中连载、慢阻肺栽不、骨關節(jié)類疾病患者，由于病程涉及急性治療后期的康復性治療异浸，實際上并不適宜采用DRG-PPS的支付方式馍逗，以致被迫提前出院或多次轉院冻找，類似情形不僅影響患者的正常治療過程和就醫(yī)體驗，也對醫(yī)療機構相關岏酶科發(fā)展產生了非預期性政策影響帜蘑。

中國醫(yī)學科學院衛(wèi)生政策與管理研究中心胡廣宇認為:"從制度安排視角來看，醫(yī)保費用管控是維持基金安全運行的剛性要求,同時也應當認識到弧劳，滿足參保人的基本醫(yī)療服務需求珍垦，與保障醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康可持續(xù)發(fā)展，對實現醫(yī)保支付方式改革目標同等重要壁挖⊥寄兀”

DRG付費下保障醫(yī)療質量舉措

如何既保證醫(yī)療質量又實現DRG控費之間的平衡，需要多方舉措共同保障：

1.?實施臨床路徑管理

我國衛(wèi)生健康行政部門早在2009年就開始推行臨床路徑管理工作骗随，累計發(fā)布超過1000個臨床路徑蛤织，為規(guī)范臨床診療行為和保障醫(yī)療質量奠定了基礎。2020年1月2日鸿染，國家衛(wèi)健委印發(fā)《有關病種臨床路徑（2019年版）》并作出了解讀指蚜。此次國家衛(wèi)健委組織對19個學科有關病種的臨床路徑進行了修訂，形成了224個病種臨床路徑(2019版)涨椒，供臨床參考使用摊鸡。

臨床路徑管理下，治療方式都是遵循第一診斷蚕冬，并沒有考慮針對并發(fā)癥和合并癥免猾，用傳統(tǒng)的臨床路徑去控制DRG的成本顯然是不現實的。臨床路徑就得有新的思考囤热，基于大數據的差異分析就顯得尤為重要猎提。通過對病歷進行大數據分析，對臨床路徑所消耗的資源進行對比分析旁蔼，建立基于DRG盈虧測算建立盈利與虧損的對照組锨苏，從而進一步實施基于盈利DRG的臨床路徑。

針對臨床路徑在院內難以推廣的問題子钱，武漢第一人民醫(yī)院在臨床路徑管理上是這樣做的：加強對對常見病和多發(fā)病實行臨床路徑管理，培訓臨床醫(yī)生嚴格遵循臨床路徑指導原則便晶，規(guī)范路徑管理码果，針對一些特殊病例，在突發(fā)情況發(fā)生時允許一定的退徑率润跟。

2. 第三方監(jiān)管

美國醫(yī)療保險與醫(yī)療救助服務中心(CMS)精算部門資深經濟學家蔡立明曾表示佛殉，“美國運行DRG30年，中國可借鑒的經驗有很多鸡魁，其中就是成立獨立的監(jiān)管機構姿叠，用于監(jiān)督醫(yī)院拒收患者或者拒收轉診患者蛾沪、騙保等情況。成員構成可以是醫(yī)政憋址、醫(yī)管部門拗炎、第三方，嚴格監(jiān)管醫(yī)院的醫(yī)療服務的質量霍凛±罡”

類似美國的Recovery Audit Contractor(RAC)，這個機構就專門對醫(yī)院几睛、醫(yī)生進行審計監(jiān)督;在CMS內部房轿，隨著奧巴馬醫(yī)改政策又成立Center for Program Integrity(CPI程序完整性中心)，專門負責統(tǒng)籌協(xié)調并直接管理所有Medicare反欺詐活動所森。這些第三方機構的深度參與囱持，醫(yī)保支付過程更為透明，就可以大大減少上面提到的負面影響焕济。

目前在我國醫(yī)保局實施的醫(yī)保飛行檢查制度僅針對醫(yī)保欺詐行為進行檢查纷妆，在DRG、DIP試點方面相關行為監(jiān)管并沒有成立第三方監(jiān)管機構吼蚁，或明確的政策或制度進行規(guī)范凭需，據筆者了解的情況，針對底碼高編等違規(guī)行為目前醫(yī)保局在監(jiān)管時并無切實的懲罰措施肝匆。但在衛(wèi)健委方面粒蜈，在《三級醫(yī)院評審規(guī)范(2020版)》中，針對低風險病組死亡率的病種及等其他涉及醫(yī)療質量安全指標進行規(guī)定旗国，通過等級評審枯怖、公立醫(yī)院績效考核、公立醫(yī)院高質量發(fā)展試點等多個維度為醫(yī)療質量加碼“緊箍咒”蝉速。

最后掘楔，一言以蔽之，醫(yī)生才是最終執(zhí)行的關鍵牍侧，DRG下什么是診療規(guī)范的邊界骚美，醫(yī)療成本管控的重點是什么，是不是為了“控費”而“控費”座叙，這不僅僅考驗醫(yī)生的智慧刮诅，也對醫(yī)院管理人員、醫(yī)保多方提出更高要求契叔。(文章來源：醫(yī)有數)