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多層次醫(yī)療保障體系的建設(shè)一直是醫(yī)保政策的推進(jìn)的重點(diǎn)汰检。隨著《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》(以下簡稱《規(guī)劃》)公布粥谬，多層次醫(yī)療保障體系也得到了較為明確的定義和規(guī)劃，從中可以分析未來的政策走向用爪。從《規(guī)劃》來看，多層次醫(yī)療保障體系分為三個部分胁镐，核心層是以基本醫(yī)保為主偎血，輔之以大病醫(yī)保和醫(yī)療救助。中間層是以生育保險和長期護(hù)理保險等面向特定人群的社會保障盯漂。最外層則是以商業(yè)健康險為主颇玷、醫(yī)療互助和慈善捐助為輔的市場化保障模式。前兩個部分是社會保障的范疇就缆，主要由醫(yī)療保障部門推動和監(jiān)管帖渠，最后一個部分則是對社保的補(bǔ)充，更多依靠市場來推動资担，監(jiān)管也涉及到多個部門掰砌。

首先，從核心層來看抗该，基本醫(yī)保是以城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保這兩套體系來進(jìn)行分類保障学岔。由于中國醫(yī)保以保基本為主庙曹，對于大病的覆蓋深度遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠师赂，這就推動了補(bǔ)充醫(yī)療保險的發(fā)展。這主要分為城鄉(xiāng)居民大病保險和部分地區(qū)的職工大病醫(yī)卑啾裕或大額醫(yī)療補(bǔ)助等镶悟。由于居民醫(yī)保的籌資水平遠(yuǎn)低于職工醫(yī)保，需要在其現(xiàn)有待遇水平上做提升蔚抖，全國普遍建立了居民醫(yī)保的大病保險辙哪。但職工醫(yī)保的補(bǔ)充更多取決于地方政府和企業(yè)，部分城市已經(jīng)比照居民大病醫(yī)保推出了職工大病醫(yī)保孔尸，比如北京和上海沽澜。而部分企業(yè)也會自主舉辦補(bǔ)充醫(yī)療保險，這主要是以國企為主竟闪。但這些都不是全國性的制度离福，因此杖狼，《規(guī)劃》強(qiáng)調(diào)要“規(guī)范職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險等制度”妖爷。

在核心層蝶涩，醫(yī)療救助是制度化最弱的，各地標(biāo)準(zhǔn)和范圍都不同絮识，《規(guī)劃》強(qiáng)調(diào)了統(tǒng)一規(guī)范醫(yī)療救助并要建設(shè)重大疾病救助工程绿聘。重大疾病救助工程分為四點(diǎn)，前兩點(diǎn)強(qiáng)調(diào)了精準(zhǔn)識別救助對象并對高額醫(yī)療費(fèi)用支出預(yù)警次舌。但救助不等于不合理診療熄攘，對于那些騙保或不合理的治療費(fèi)用仍需強(qiáng)化監(jiān)管垃它，這在第三點(diǎn)得到了體現(xiàn)。第四點(diǎn)則強(qiáng)調(diào)了醫(yī)療救助的安全托底網(wǎng)作用烹看，但希望通過包括商保和慈善在內(nèi)的社會力量來共同推動国拇。

《規(guī)劃》除了明確分類分層救助，健全防范和化解因病致貧返貧長效機(jī)制等郭宪，特別提到了引導(dǎo)慈善等社會力量參與救助并強(qiáng)化互聯(lián)網(wǎng)個人大病救助平臺監(jiān)管燃灿。這意味著救助的籌資不再是只有財政，而是希望引進(jìn)社會力量來加強(qiáng)醫(yī)療救助的籌資能力息扶。這在《醫(yī)療保障法(征求意見稿)》中可以看到一些端倪敦璧，“醫(yī)療救助基金通過財政補(bǔ)助、彩票公益金纫脚、社會捐贈等多渠道籌集”钻琴。

其次，從中間層來看况颈，面向特定人群的社會保障是多層次保障體系不可或缺的組成部分堕圾。雖然基本醫(yī)保和補(bǔ)充醫(yī)療保障對整體的醫(yī)療保障起到了關(guān)鍵作用，但是勾奇，部分人群在醫(yī)療保障之外谁昵，對由相關(guān)治療引發(fā)的其他費(fèi)用缺乏保障，這就需要以其他保障的形式來延伸摆野。這主要包括面向女職工的生育保險和面向失能人群的長期護(hù)理險夭寺，下來重點(diǎn)分析一下長期護(hù)理險。

隨著老齡化和疾病譜的改變裆站，慢病導(dǎo)致的失能對個人和家庭的負(fù)擔(dān)較大条辟，建立并逐步推進(jìn)護(hù)理保障就成為老齡化國家面臨的共同問題。中國長期護(hù)理險的試點(diǎn)已有5年宏胯，從早期不同程度的探索到現(xiàn)在定位先從城鎮(zhèn)職工重度失能人員基本護(hù)理保障起步捂贿，逐步推進(jìn)籌資和待遇的擴(kuò)張。

長期護(hù)理險的發(fā)展挑戰(zhàn)主要在于籌資、認(rèn)定和給予厂僧，其中尤其以籌資最為重要扣草。長護(hù)險將以三方籌資為主，即政府颜屠、企業(yè)和個人三方共同來繳納長期護(hù)理險基金辰妙。由于居民醫(yī)保的籌資能力較弱，長護(hù)險更適合從職工醫(yī)保開始甫窟。長護(hù)險的繳納比例是企業(yè)和職工同比例密浑，這與醫(yī)保以企業(yè)為主，職工繳納比例較低完全不同粗井。

而在認(rèn)定上秤暮，長護(hù)險必須是在醫(yī)療或康復(fù)機(jī)構(gòu)治療后持續(xù)6個月的失能狀態(tài)后才能申請，給予上則根據(jù)不同護(hù)理等級和服務(wù)方式是提供差別化的待遇趁吭，這意味著待遇保障是需要經(jīng)過嚴(yán)格的評估并按需提供歧织。雖然鼓勵使用居家和社區(qū)護(hù)理，但考慮到重度失能人員的居家照料的現(xiàn)實(shí)性咖杉，其實(shí)更利好護(hù)理和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)地混。

最后，從市場化的商業(yè)健康險來看句担，長期來看具有較大的發(fā)展空間庆牵，這對構(gòu)建多層次保障體系有著明確的價值。

雖然《規(guī)劃》從產(chǎn)品創(chuàng)新和支持政策兩方面提出了希望健康險產(chǎn)品創(chuàng)新和支持醫(yī)保數(shù)據(jù)和商保打通青蝗，但健康險的發(fā)展與居民醫(yī)保類似遏填，最大的難點(diǎn)是籌資(保費(fèi))。

中國的健康險分為重疾險和醫(yī)療險世蕴，重疾險是健康險的主力旁咙，占據(jù)60%以上市場份額，但其是類壽險模式摘肤，盡管目前的重疾險也有很多產(chǎn)品提供多次賠付椿疗，但其核心特征還是按照疾病發(fā)生進(jìn)行資金賠付，并沒有根據(jù)實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行賠付糠悼。由于用戶最終不是按照實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用獲得賠付届榄，對醫(yī)保的補(bǔ)充作用相對有限。從2019年以來倔喂，重疾險出現(xiàn)增速持續(xù)下滑的挑戰(zhàn)铝条，這對健康險的保費(fèi)規(guī)模帶來了很大壓力。

醫(yī)療險是賠付型保險席噩，這主要分為團(tuán)險和個險班缰，團(tuán)險的增長較慢且市場增長空間相對有限贤壁。個險是醫(yī)療險過去5年增長的主力，但由于保費(fèi)價格較低(單個用戶的保費(fèi)貢獻(xiàn)為重疾險的1/10)埠忘，對整體健康險的規(guī)模貢獻(xiàn)有限脾拆，雖然增速目前仍有兩位數(shù)，但難以彌補(bǔ)因?yàn)橹丶搽U增速下滑所帶來的健康險整體保費(fèi)規(guī)模增速下降莹妒。

當(dāng)然名船，如果單純從醫(yī)療險本身來看，團(tuán)險本身已經(jīng)是價格戰(zhàn)非常激烈追祈，持續(xù)疊加保障的能力是比較弱的返乏，主要還是在百萬醫(yī)療險和惠民保。不過俐番，百萬醫(yī)療險的增速雖然很快香诽，但受制于渠道費(fèi)用持續(xù)高企(超過30%)，能真正拿出來賠付的金額是相對有限的撇熬。而惠民保本身保費(fèi)過低庐丁，大部分城市的惠民保保費(fèi)只占到當(dāng)年當(dāng)?shù)蒯t(yī)保保費(fèi)的1%都不到。如果不能持續(xù)快速上漲保費(fèi)婆仪，單純依靠這一產(chǎn)品對醫(yī)保很難起到真正的補(bǔ)充作用舵邦。

由于賠付型健康險的籌資費(fèi)用較高及整體保費(fèi)規(guī)模有限任团，對醫(yī)保的補(bǔ)充作用在短期內(nèi)是相對有限的筑落。從主要經(jīng)濟(jì)體來看，在以醫(yī)保為主的國家和地區(qū)穷抹，商業(yè)健康險的補(bǔ)充基本都在衛(wèi)生總費(fèi)用的10%左右摸悲，中國目前是4%，未來仍有明確的提升空間获印。但中國人均國民收入目前要低于這些發(fā)達(dá)經(jīng)濟(jì)體述雾，這導(dǎo)致個人支付的意愿相對有限，均單保費(fèi)一直維持低位兼丰。如何提高保險價格才是推動健康險補(bǔ)充作用的關(guān)鍵玻孟。

從《規(guī)劃》來看，以基本醫(yī)保為主的核心層是多層次保障體系的主體鳍征，職工醫(yī)保的擴(kuò)面和居民醫(yī)保調(diào)整籌資結(jié)構(gòu)是未來籌資的主線黍翎，這將推動醫(yī)保基金規(guī)模能再上臺階艳丛。而即將到來的長護(hù)險全國推開則將推動護(hù)理保障的落地匣掸，但如何擴(kuò)大保費(fèi)規(guī)模并將其推開到居民醫(yī)保上是需要設(shè)計和考慮的。商業(yè)健康險保費(fèi)規(guī)牡看似龐大碰酝，但重疾險的補(bǔ)充作用有限而且面臨增長瓶頸霎匈，賠付型醫(yī)療險受制于高渠道成本和低保費(fèi)，總體可賠付保費(fèi)規(guī)模有限送爸，短期對醫(yī)保的補(bǔ)充作用是有限的铛嘱。

因此，多層次保障體系的建設(shè)和發(fā)展一方面需要在結(jié)構(gòu)上調(diào)整以推動保障能力的提升敢俭，另一方面還是離不開經(jīng)濟(jì)發(fā)展和人均國民收入的提升乱孩，只有收入水平上升了，繳費(fèi)意愿和能力才能持續(xù)升高并推動保費(fèi)規(guī)模擴(kuò)大纽宇，更好的起到對醫(yī)保的補(bǔ)充作用菲组。