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自從惠民保成為熱點(diǎn)之后，社商合作一直是市場關(guān)注的重點(diǎn)屯掖。不過胖缤，醫(yī)保和商保的合作并不容易橙围，難點(diǎn)不僅在于各自的運(yùn)營模式的不同庶灿，更關(guān)鍵的是彼此的力量對比極不平衡陈售，商保不僅缺乏醫(yī)保與醫(yī)院和藥企的強(qiáng)勢談判地位俗循，也缺乏醫(yī)保的強(qiáng)制籌資的能力缤贯，這導(dǎo)致商保不僅渠道費(fèi)用高企铡急，后端的風(fēng)控能力也很弱。

因此践桂，兩者的合作如果以醫(yī)保為主導(dǎo)径露，商保只是附屬角色，在缺乏體量的優(yōu)勢下级汹，無力對醫(yī)院和藥企進(jìn)行談判摹菠，只能主要圍繞著醫(yī)保目錄內(nèi)的自付部分提供保障。而如果要對醫(yī)保目錄外的產(chǎn)品和治療方法提供賠付骗爆，則只能大幅提高保費(fèi)次氨，比如中國市場的高端醫(yī)療險(xiǎn)或部分歐洲國家的私人醫(yī)療保險(xiǎn)。而如果以商保為主導(dǎo)摘投，醫(yī)保會(huì)將保費(fèi)交給商保管理煮寡，商保公司會(huì)借助來自醫(yī)保的保費(fèi)規(guī)模與醫(yī)院和藥企進(jìn)行談判，從而獲得強(qiáng)勢地位犀呼。但有可能出現(xiàn)醫(yī)保反向補(bǔ)貼商保的困境幸撕，違背了醫(yī)保引入商保的初衷。

在以醫(yī)保為主導(dǎo)的國家外臂，商保始終處于補(bǔ)充的角色坐儿，主要覆蓋醫(yī)保報(bào)銷之后的費(fèi)用，這包括個(gè)人自付和自費(fèi)這兩個(gè)部分宋光。由于醫(yī)療通脹率始終高于醫(yī)泵部螅基金的增速，這推動(dòng)了醫(yī)保的控費(fèi)罪佳，這在一定程度上抑制了醫(yī)療開支的增速逛漫，但也降低了對新技術(shù)和昂貴產(chǎn)和治療項(xiàng)目的覆蓋能力。商保的作用一方面是覆蓋醫(yī)保目錄內(nèi)的自付部分锉择，另一方面也會(huì)去覆蓋醫(yī)保目錄外的新技術(shù)土霞。

不過，由于在醫(yī)保為主的國家聂闺，商保比較弱小捍骇，無論是與醫(yī)院還是藥企談判的能力都很低唆痪，無法承受新技術(shù)引發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)敞口咨捕，所以更多采取圍繞醫(yī)保進(jìn)行賠付的模式闰收。如果要打開醫(yī)保目錄外的保障，商保勢必要提高風(fēng)控能力础川，這主要是通過免賠額和保費(fèi)來實(shí)現(xiàn)淀税。高免賠額雖然能降低保費(fèi)，但對用戶的友好度不高韵绿，用戶仍需在自身承擔(dān)較高費(fèi)用之后才能獲得理賠狂篇。而高保費(fèi)則無免賠額或免賠額較低，用戶只要發(fā)生費(fèi)用都能獲得賠付赁栈，但要求用戶有一定支付能力岗屏。

從中國市場來看，用戶對賠付型保險(xiǎn)的支付意愿較低漱办，只能通過拉高免賠額并降低保費(fèi)的方法吸引用戶这刷，這推動(dòng)了百萬醫(yī)療險(xiǎn)在過去5年的發(fā)展，也推動(dòng)了社商合作的惠民保增長娩井。但由于單價(jià)較低暇屋，保費(fèi)規(guī)模是非常有限的，疊加上渠道成本在30%以上洞辣，可實(shí)際拿出來進(jìn)行賠付的保費(fèi)規(guī)模只能在總保費(fèi)規(guī)模的50-60%左右咐刨，這種模式實(shí)際可惠及的用戶是非常有限的，只能是保費(fèi)的普惠扬霜，而不是賠付的普惠定鸟。

而且，由于獲得賠付的占比過低著瓶，在缺乏強(qiáng)制全員繳費(fèi)的市場環(huán)境下仔粥，健康體留存的意愿度將逐步下降，一旦健康體脫落過多蟹但，保險(xiǎn)的可持續(xù)性就成為問題及苍。但如果按照商業(yè)化的方法，即上漲保費(fèi)蓉厕，惠民保就回歸到了百萬醫(yī)療險(xiǎn)的形態(tài)勾疏，而且從市場趨勢來看，由于帶病體的風(fēng)險(xiǎn)敞口逐步加大杉漓，均一化的保費(fèi)形式也很難維持蛉渡，只能回歸到按風(fēng)險(xiǎn)定價(jià)，帶病體的保費(fèi)將急劇升高沐喘。但這只會(huì)導(dǎo)致更多用戶脫落旧毯，要維系當(dāng)前的發(fā)展模式肢构，只能采取非商業(yè)化的模式——強(qiáng)制全員繳納或免費(fèi)。但無論強(qiáng)制繳納還是免費(fèi)提供都是回到醫(yī)保的本質(zhì)战钾，只是委托給商保以何種模式來執(zhí)行踪钞，是以保險(xiǎn)產(chǎn)品形式還是以經(jīng)辦形式。

因此辖嫁，在保費(fèi)規(guī)模無法大幅上漲的前提下泼司，商保不可能對醫(yī)保形成真實(shí)有效的補(bǔ)充。雖然商迸郏現(xiàn)在的賠付支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的4%惕耕，但主要的支出是重疾險(xiǎn)，這只是一次性的資金賠付诫肠，與實(shí)際的醫(yī)療費(fèi)用不發(fā)生關(guān)系司澎。

而在商保占有較高比例的市場的，社商合作的主要模式是醫(yī)保將保費(fèi)交給商保公司去運(yùn)營栋豫，商保公司借助醫(yī)保的體量獲得了高增長挤安。

從美國市場來看，1966年MA（Medicare Advantage）的雛形開始醞釀笼才，商保公司進(jìn)入運(yùn)營是在1986年開始的漱受，至今35年的歷史。政府引入商保公司進(jìn)入MA市場的主要目標(biāo)有二：一是采用更市場化的手段來管理醫(yī)保用戶骡送，同時(shí)讓醫(yī)保用戶也能以較低的價(jià)格獲取保障的升級昂羡，二是提高醫(yī)保管理的效率并降低醫(yī)保開支。這主要是通過改變傳統(tǒng)的按項(xiàng)目付費(fèi)向按人頭付費(fèi)轉(zhuǎn)變摔踱，通過計(jì)算MA用戶的保費(fèi)來確定每個(gè)人頭每年的保費(fèi)撥付虐先，而不是像Medicare用戶那樣沒有使用上限的按項(xiàng)目付費(fèi)。商保公司在獲得保費(fèi)之后將通過低保費(fèi)和增加保障項(xiàng)目來吸引用戶加入士怒，同時(shí)徘涤，通過窄網(wǎng)絡(luò)和嚴(yán)格審核醫(yī)療服務(wù)的使用率來控制費(fèi)用。

MA補(bǔ)充市場是政府支持下建立的市場眷赂。每年政府都會(huì)與其授權(quán)的保險(xiǎn)公司簽訂合同想受，由政府每年支付補(bǔ)貼金額給商業(yè)保險(xiǎn)公司，用于MA業(yè)務(wù)屑墓。每年四月份谱累，聯(lián)邦政府會(huì)制定支付Medicare Advantage的補(bǔ)貼金額，政府要求經(jīng)營MA計(jì)劃的保險(xiǎn)公司提供理賠數(shù)據(jù)奏炸，根據(jù)前一年的理賠數(shù)據(jù)谒电、各地的醫(yī)療成本、購買者數(shù)量等因素芹菱，結(jié)合當(dāng)?shù)乩夏耆丝诩膊∽V的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)冗呀，計(jì)算出每個(gè)鎮(zhèn)的MA付費(fèi)（補(bǔ)貼）比例瘦涵，然后給到各地的商業(yè)保險(xiǎn)公司。

MA產(chǎn)品設(shè)計(jì)的核心是降低自付部分钠锉⊙┧恚基本Medicare Part AB的最大問題是不設(shè)自付封頂線，由于美國醫(yī)療非常昂貴开伏，對于開支較大膀跌、病程較長的用戶來說遭商，自付部分將是很大的開支固灵。因此商業(yè)MA產(chǎn)品首先在自付天花板上設(shè)置了封頂線，對于用戶來說明顯止損劫流。

同時(shí)巫玻，MA產(chǎn)品核心是降低自付部分的費(fèi)用。每次就診的自付金額根據(jù)項(xiàng)目不同或高或低祠汇，購買商業(yè)補(bǔ)充MA產(chǎn)品后可以直接降低每次就診自付的費(fèi)用仍秤。MA產(chǎn)品對于網(wǎng)絡(luò)內(nèi)住院不含免賠額，因?yàn)槠洳捎玫氖钦W(wǎng)絡(luò)的形式可很，有助于控制風(fēng)險(xiǎn)诗力，因此可以將價(jià)格打得更低。零免賠額也可以讓用戶在住院上更有效地降低自付開支我抠。

因此苇本，從本質(zhì)上說，MA產(chǎn)品通過控制就醫(yī)范圍來限制開支風(fēng)險(xiǎn)钾独，從而讓產(chǎn)品保費(fèi)更低号嵌，自付比例更低。

自從2003年通過的《Medicare Modernization Act 》(MMA)法案之后访跛，CMS不再對MA的給付進(jìn)行限制捣雪，而是全額給付（100%的人頭費(fèi)），并且創(chuàng)造了報(bào)價(jià)機(jī)制秩漾，如果保險(xiǎn)公司對保費(fèi)的報(bào)價(jià)低于全國平均水平延懂，CMS仍然會(huì)按照全國平均的價(jià)格給予一定的補(bǔ)貼并要求保險(xiǎn)公司增加福利保障范圍。這大大推動(dòng)了MA市場的發(fā)展冯峭，但代價(jià)是MA的費(fèi)用是傳統(tǒng)Medicare費(fèi)用的112%-114%昵壁。在2009年，MA的用戶的人均開支要超過傳統(tǒng)Medicare用戶1,138美元埠浩，相當(dāng)于多支付114億美元飒胜。這與當(dāng)初建立MA市場希望降低開支的愿望背道而馳。

盡管平價(jià)法案（ACA）通過績效考核的方式大幅下降了MA所需要的財(cái)政補(bǔ)貼屠伴，但仍然在很多產(chǎn)品上超出傳統(tǒng)Medicare保費(fèi)的2-4個(gè)百分點(diǎn)射严。到2019年禁灼，MA的用戶的人均開支仍要超過傳統(tǒng)Medicare用戶321美元，聯(lián)邦政府為此多支付了70億美元給保險(xiǎn)公司轿曙。

根據(jù)凱撒家庭基金會(huì)（KFF）的研究弄捕，2018-2020年，MA業(yè)務(wù)已經(jīng)成為美國保險(xiǎn)公司在所有業(yè)務(wù)中最賺錢的板塊导帝，平均在每個(gè)MA用戶上的凈利潤達(dá)200美元守谓。

因此，在醫(yī)保為主導(dǎo)的國家您单，商保始終處于弱勢地位斋荞，對醫(yī)保的補(bǔ)充有賴于保費(fèi)規(guī)模持續(xù)的提升。如果保費(fèi)規(guī)模無法提升虐秦，雖然可以通過高免賠額來吸引用戶參保平酿，但低保費(fèi)是無法變出足夠的保費(fèi)規(guī)模的，也就無法對醫(yī)保起到真實(shí)的補(bǔ)充悦陋。而在商保占據(jù)較大市場份額的地區(qū)蜈彼，醫(yī)保將保費(fèi)交給商保運(yùn)營，這確實(shí)能帶給用戶更低的自付和自費(fèi)俺驶，但前提是醫(yī)保補(bǔ)貼商保究油，一部分補(bǔ)貼最終體現(xiàn)為保險(xiǎn)公司的利潤，給國家的財(cái)政帶來了明顯的壓力协黑，其可持續(xù)性同樣面臨挑戰(zhàn)迹匈。

總之，無論是以醫(yī)保來主導(dǎo)還是以商保主導(dǎo)毛溅，社商合作都面臨兩難的悖論袭澎。從全球市場來看，沒有醫(yī)保和商保雙贏的樣本关灰，未來的發(fā)展值得市場持續(xù)觀察鞭眠。