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公益性是國家對公立醫(yī)院的基本定位，也是我國公立醫(yī)院的基本屬性玲禾。2009年3月7日，黨中央渡厦、國務(wù)院在《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)〔2009〕6號，以下簡稱意見）中就明確提出“公立醫(yī)院要遵循公益性質(zhì)和社會效益原則”床斜。從字面上理解审鸿，“公益性”是指一個人或者一個團體的具體行為具有不計報酬扇收、不圖回報、讓社會大眾普遍受益的性質(zhì)超茎。在我國當下的現(xiàn)實語境下役倾，我認為，所謂公立醫(yī)院的公益性标霎，應(yīng)當更多是指公立醫(yī)院的非贏利性锻刺，也可以稱之為非逐利性。

2021年8月25日伊镐，國家醫(yī)保局等八部門在聯(lián)合印發(fā)的《深化醫(yī)療服務(wù)價格改革試點方案》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕41號）中特別強調(diào)，醫(yī)療服務(wù)價格改革“堅持公立醫(yī)療機構(gòu)公益屬性”鹃栽□锫剩基于此，本文試圖從公立醫(yī)院的公益性角度談?wù)剬︶t(yī)療服務(wù)價格改革的個人認識民鼓。

一薇芝、一個悖論

基于公立醫(yī)院的公益性要求，其財務(wù)管理的目標追求應(yīng)當是收入與支出的大體平衡丰嘉，并略有節(jié)余夯到，以保證公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)工作的正常開展、可持續(xù)運行并不斷發(fā)展饮亏。

目前耍贾，公立醫(yī)院的收入來源主要由醫(yī)保基金支付路幸、患者付費荐开、財政補助三部分組成。按照《意見》規(guī)定简肴，公立醫(yī)院的政府投入晃听，主要用于基本建設(shè)和設(shè)備購置、扶持重點學科發(fā)展尚羽、符合國家規(guī)定的離退休人員費用（作者注：隨著機關(guān)事業(yè)單位工作人員養(yǎng)老保險制度的全面實施呛米，離退休人員的養(yǎng)老費用已轉(zhuǎn)由養(yǎng)老保險基金實行社會化發(fā)放）和補貼政策性虧損等，并對承擔的公共衛(wèi)生服務(wù)等任務(wù)給予專項補助拌驻∪饕眩《意見》實質(zhì)上明確了財政對公立醫(yī)院的補助范圍和內(nèi)容〉史。基于財政補助范圍不大市通、在公立醫(yī)院的全部收入中占比不高的事實，因此本文只將財政補助作為問題討論的考量因素哗励，而不作為討論重點苫瘾。

隨著藥品（醫(yī)用耗材）零加成政策的全面實施，從目前公立醫(yī)院的會計記賬角度來看，藥品和醫(yī)用耗材已經(jīng)由原來的所謂創(chuàng)收點變成了純成本項湃彻，公立醫(yī)院的業(yè)務(wù)經(jīng)費和人員薪酬經(jīng)費主要來源于醫(yī)務(wù)人員向患者提供醫(yī)療服務(wù)所獲得的醫(yī)療服務(wù)費托祖。為此，很多人不加分析就片面認定短酵，公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)費肯定與醫(yī)療服務(wù)價格直接正向相關(guān)舟肉，在他們的潛意識里有著這樣一個公式，即：公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)費總額=醫(yī)療服務(wù)價格×所提供的醫(yī)療服務(wù)量查库。因此路媚，他們往往會簡單地認為醫(yī)療服務(wù)價格的高低決定著公立醫(yī)院的業(yè)務(wù)經(jīng)費收入和用于工資發(fā)放的薪酬總額的多少。正因為如此樊销，改革公立醫(yī)院現(xiàn)行的醫(yī)療服務(wù)項目價格的呼聲一直不絕于耳整慎、甚囂塵上。

但從實際情況來看围苫，又似乎不是那么回事裤园。一個顯明的事實是，雖然說公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)價格長期偏低剂府，財政補助不多拧揽，但公立醫(yī)院、特別是高等級的公立醫(yī)院的擴張速度一直不減腺占，分院建設(shè)方興未艾淤袜，似乎看不到一點有所減緩的跡象。據(jù)八點健聞此前不完全統(tǒng)計衰伯，2020年以來梭唆，全國范圍內(nèi)有近20個地區(qū)，102家三甲公立醫(yī)院開啟了分院建設(shè)潮蟋真，新增床位數(shù)12.8萬踱陡，投資金額高達1800億；公立醫(yī)院酷它、特別是高等級公立醫(yī)院醫(yī)生的實際收入也并不低荸跃，甚至要高于許多其他行業(yè)的平均收入。根據(jù)丁香園?丁香人才《2021 年度中國醫(yī)院薪酬調(diào)研報告》所發(fā)布的數(shù)據(jù)悦阿，2020年中國醫(yī)院員工薪酬平均約19.7萬元柄露，其中公立醫(yī)院整體薪酬水平較民營醫(yī)院高出約三成。由此看來丝板，醫(yī)療服務(wù)價格雖低窒汤，對公立醫(yī)院的業(yè)務(wù)發(fā)展和工作人員的實際收入好象并沒有太大影響。

也許有人會說吓篙，這主要是靠著藥口和醫(yī)用耗材的加成補貼（俗稱“以藥（耗材）養(yǎng)醫(yī)”）補償了公立醫(yī)院的業(yè)務(wù)收入杉硅、才保證了公立醫(yī)院的發(fā)展和醫(yī)務(wù)人員的工資水平给酥。隨著藥品和醫(yī)用耗材的零加成政策的全面實施，兩者已經(jīng)成為醫(yī)院的成本杏死、而不是收益泵肄。所以，需要進行醫(yī)療服務(wù)價格改革以補償公立醫(yī)院的收入損失淑翼。但問題是腐巢，藥品和醫(yī)用耗材零加成政策已實施多年，醫(yī)療服務(wù)價格改革并沒有在宏觀層面上同步跟進玄括，卻并未影響公立醫(yī)院的擴張勢頭和醫(yī)生的實際收入冯丙。

據(jù)此，我們可以得出這樣一個結(jié)論遭京，在由醫(yī)保部門行使醫(yī)療服務(wù)第三方購買的現(xiàn)實情況下银还，即使藥品和耗材不再是公立醫(yī)院收益來源，與公立醫(yī)院收益以及醫(yī)務(wù)人員的工資收入也不存在必然的正向關(guān)聯(lián)洁墙。

二、原因分析

前面說過戒财，在我國已基本實現(xiàn)全民醫(yī)保的當下热监，醫(yī)保和患者的付費已經(jīng)成為定點醫(yī)療機構(gòu)的主要收入來源，公立醫(yī)院的業(yè)務(wù)經(jīng)費和人員薪酬則主要來源于醫(yī)院收入在扣除藥品和醫(yī)用耗材等采購成本之后的余額部分饮寞。

從某種意義上說悬占，醫(yī)保支付方式實質(zhì)上就是醫(yī)保基金的分配規(guī)則拜岂，而參钡孙酰患者的個人付費比例通常都會在醫(yī)保協(xié)議中作出明確的限制性規(guī)定。因此庵偏，可以說轻江，包括公立醫(yī)院在內(nèi)的所有醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)的年度總收入最終是由醫(yī)保支付方式?jīng)Q定的。

目前母掀，對定點醫(yī)療機構(gòu)為參奔放粒患者提供的醫(yī)療服務(wù)所發(fā)生的醫(yī)療費用，各級醫(yī)保部門都是采用在醫(yī)毖嫦基金總額控制基礎(chǔ)上的贤泥、以按病種付費為主的、多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式進行費用結(jié)算仆加。在這些復(fù)合使用的支付方式中练缴，除了少數(shù)特別復(fù)雜的病例采用按項目付費外，基本上都是采用打包付費方式唁奢，即：根據(jù)不同的醫(yī)療服務(wù)場景霎挟，分別采用按病種付費（包括按DRGs付費窝剖、按DIP付費）、按人頭付費氓扛、按床日付費枯芬、按人次付費等，目的就是為了為參辈衫桑患者獲得較高性價比的醫(yī)療服務(wù)千所。

所謂打包付費，就是不對一個個具體的醫(yī)療項目進行分別付費蒜埋，而是根據(jù)不同的醫(yī)療場景淫痰，將病種、人頭整份、床日待错、次均等作為付費單元，根據(jù)每一付費單元平均的醫(yī)療資源消耗情況確定醫(yī)保結(jié)算額烈评。因此火俄，打包付費實質(zhì)上已經(jīng)將醫(yī)療過程中所消耗的藥品、醫(yī)用耗材该捎、醫(yī)療服務(wù)等資源而產(chǎn)生的費用內(nèi)含在付費包之中了娇歹。在醫(yī)療費用結(jié)算中，醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)費用（也就是醫(yī)療服務(wù)費用）主要是在付費包中通過剔除藥品和耗材費用之后的余額得以體現(xiàn)枝扭，并沒有與醫(yī)療服務(wù)價格直接扯上關(guān)系劣屑。打一個也許不太恰當?shù)谋热纾t(yī)療服務(wù)價格就好象是市場上的掛牌價孵钱，而實際成交價則是通過醫(yī)保部門與醫(yī)療機構(gòu)以約定的支付方式涮凡、在費用結(jié)算中得以體現(xiàn)。

雖然說昏滔，參狈羰蹋患者的個人付費是按照項目計算的，但由于醫(yī)保協(xié)議中對于個人的自付和自費比例有著明確的限制性規(guī)定挫肆，醫(yī)療機構(gòu)想通過加大患者個人費用負擔咪轩、進而進行費用轉(zhuǎn)嫁的可操作空間其實不大。個別地方此前發(fā)生的因為提高醫(yī)療服務(wù)價格導(dǎo)致個人費用負擔加重的問題（比如送魁，腎透析患者）涉粘，其實更多是對這類病例的支付方式不完善、考慮不周全所致笨奠，而不應(yīng)將其歸咎于醫(yī)療服務(wù)價格的提高袭蝗。

長期以來，醫(yī)療機構(gòu)都是按照其所提供的一個個具體的醫(yī)療服務(wù)項目進行收費般婆，即使在我國實行社會醫(yī)療保險以后到腥，醫(yī)療機構(gòu)依然還是按照所提供的醫(yī)療項目進行財務(wù)記賬朵逝，并沒有與醫(yī)保支付方式進行對應(yīng)，從而在醫(yī)療收付費的計算口徑上產(chǎn)生了差異乡范，導(dǎo)致醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)保部門在醫(yī)療費用結(jié)算問題上經(jīng)常出現(xiàn)意見分歧配名，這也表明醫(yī)療機構(gòu)普遍存在一種思維上的慣性和定勢，認為醫(yī)療機構(gòu)的收入就是由一個個具體的醫(yī)療項目收費所組成晋辆。正因為如此渠脉，在醫(yī)療機構(gòu)看來，藥品和耗材已經(jīng)實行了零加成瓶佳，不能再像以前那樣通過以藥（耗材）養(yǎng)醫(yī)來獲得另一渠道的收益芋膘，因此需要通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格來對這部分收益予以補償，所以醫(yī)療機構(gòu)普遍對改革醫(yī)療服務(wù)價格充滿了期待霸饲。

而事實上凡矿，在醫(yī)保部門普遍實行打包付費方式后，醫(yī)保部門與醫(yī)療機構(gòu)之間都是按照約定的付費單元價格進行醫(yī)療費用結(jié)算置芋，是否實行藥品和耗材的價格加成其實對付費單元的醫(yī)保支付標準影響不大紊竹。從這個角度上說，醫(yī)保部門組織開展藥品和醫(yī)用耗材帶量采購工作栋湃，將過去藥品和醫(yī)用耗材的虛高價格降至合理的水平區(qū)間內(nèi)壹会，實質(zhì)上是通過打包付費這一形式讓醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價值得到更加充分的體現(xiàn)。

也許有人會說瘾手，按照上面的分析，取不取消藥品和醫(yī)用耗材的價格加成受卒，好象意義不大光拥。對此觀點，我個人并不認同筋蝴，起碼是不完全認同厨摔。取消藥品和醫(yī)用耗材價格加成的意義起碼有如下三點。第一岛涝，我們前面說過脓杉，參保患者個人付費部分是按項目計算的简逮，因此價格加成客觀上會增加參鼻蛏ⅲ患者的個人負擔；第二散庶，價格加成客觀上會導(dǎo)致藥品和醫(yī)用耗材市場出現(xiàn)普遍的尋租行為蕉堰、以及唯出價高者中標的“劣幣驅(qū)逐良幣”的非正常現(xiàn)象悲龟；第三屋讶，由此所造成的醫(yī)北埃基金的低效使用甚至無效使用，特別是導(dǎo)致醫(yī)泵笊基金被動地為不必要的交易成本買單斩芭，削弱了醫(yī)保基金的戰(zhàn)略性購買作用和實現(xiàn)價值醫(yī)療購買的目的乐疆，最終損害的是參保群眾的醫(yī)療保障權(quán)益划乖。

三、改革意義

既然目前的醫(yī)保支付方式主要以打包付費為主诀拭，并且在實際的費用結(jié)算中援丐，與醫(yī)療服務(wù)價格的關(guān)聯(lián)度也不大，那么传撰，為什么還要改革醫(yī)療服務(wù)價格呢苇给？我認為不外乎如下幾個方面原因：

首先，許多醫(yī)療服務(wù)項目價格長期以來一直被低估距搂，醫(yī)務(wù)人員所提供的醫(yī)療服務(wù)技術(shù)勞務(wù)價值起碼在表面上北淘、從對外發(fā)布的價格文件中沒有得到合理體現(xiàn)，這讓醫(yī)務(wù)人員感覺到他們的勞動價值沒有得到社會的認可和尊重恰磷，從而不僅傷害了他們的思想感情玷源，也挫傷了他們的工作熱情。

其次熏屎，實行打包付費醫(yī)保支付方式攀驶，在確定具體的付費單元價格時，必須要以付費單元中各組成項目的價格和平均資源消耗量作為測算依據(jù)京嗽。也就是說镰对，醫(yī)療服務(wù)價格也是確定付費單元支付標準的測算依據(jù)和重要基礎(chǔ)。

第三墨叛，在現(xiàn)實中畢竟還是有一些疑難雜癥等復(fù)雜病例因無法納入打包付費的范圍止毕，客觀上需要按服務(wù)項目進行計費并付費。

第四漠趁，前面我們已經(jīng)說過扁凛，參保患者的個人付費是按項目計算的闯传，因此也就需要一個權(quán)威的醫(yī)療服務(wù)價格作為計費標準谨朝。

第五，盡管我國已基本實現(xiàn)醫(yī)療保險的全民覆蓋甥绿，但不排除因各種原因會有例外叠必。對于沒有參加醫(yī)療保險的患者而言，其在接受治療過程中所發(fā)生的醫(yī)療費用妹窖，同樣需要有一個明確的收費依據(jù)和計費標準纬朝。

四收叶、基本思路

改革醫(yī)療服務(wù)價格的根本目的，在我看來共苛，主要是為了理順醫(yī)療過程中的一個合理的醫(yī)療費用占比關(guān)系判没，從而讓公立醫(yī)院所提供的醫(yī)療服務(wù)所產(chǎn)生的技術(shù)勞務(wù)成本和運行成本能夠在計費中得以體現(xiàn)。大致的改革思路可以遵循如下原則：

一是對于通用型醫(yī)療服務(wù)項目氢莫。由于這一類項目醫(yī)療機構(gòu)普遍開展钳生、服務(wù)均質(zhì)化程度高，可以實行標準化操作邦擎，其消耗的人力成本大致相當孕称，但對于不同等級的醫(yī)療機構(gòu)其運行成本會各有不同，因此可制定通用型醫(yī)療服務(wù)政府指導(dǎo)價的統(tǒng)一基準僧逞，并根據(jù)不同等級公立醫(yī)療機構(gòu)的運行成本不同酝遇、在一定范圍內(nèi)浮動實施，從而促進通用型醫(yī)療服務(wù)規(guī)范化標準化和成本回收率均等化杏蟋。對實行按DIP付費的地區(qū)驳芙，在確定病種分值或點數(shù)時，將政府制定的通用型醫(yī)療服務(wù)統(tǒng)一指導(dǎo)價納入測算或考量范圍震崎，同時對不同等級公立醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置不同的系數(shù)掰闯。

二是對于復(fù)雜型醫(yī)療服務(wù)項目。尊重公立醫(yī)院和醫(yī)生的專業(yè)性意見和建議汉锡，構(gòu)建政府主導(dǎo)的钞、公立醫(yī)院參與的價格形成機制，在成本核算基礎(chǔ)上按規(guī)則提出價格建議扰肌，并統(tǒng)一公布政府指導(dǎo)價抛寝。

三是醫(yī)保支付與醫(yī)療服務(wù)價格改革的協(xié)同。在全面開展并不斷完善藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購工作的基礎(chǔ)上狡耻，制定科學合理的藥品和醫(yī)用耗材醫(yī)保支付標準墩剖；在加強醫(yī)焙锇迹基金監(jiān)管夷狰、不斷規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為的同時，將醫(yī)療機構(gòu)考評情況與醫(yī)苯荐基金支付相掛鉤沼头；結(jié)合不斷變化的實際情況，持續(xù)優(yōu)化并不斷完善醫(yī)保支付方式书劝，充分發(fā)揮醫(yī)苯叮基金的戰(zhàn)略性購買作用，讓醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價值得到充分體現(xiàn)购对，不斷促進醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)價值醫(yī)療猾昆。