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“騙取國家醫(yī)保基金”可以算得上是醫(yī)币虿眩基金監(jiān)管中的“頑疾”鬼癣，長期以來一直存在。近兩年，隨著安徽“太和騙保案”、山東“單縣腦中風(fēng)事件”被媒體相繼曝光后露使，逐漸出現(xiàn)在公眾的視線中，引發(fā)社會廣泛關(guān)注饼酱。隨著國家醫(yī)療保障體系的健全完善骄闺，醫(yī)保的覆蓋面（95%、13.61億人）和基金規(guī)模（3.1萬億元）不斷擴(kuò)大醋掖，也一定程度上增加了醫(yī)保基金的監(jiān)管風(fēng)險(xiǎn)黄刚。

打擊欺詐騙保：整治成效斐然捎谨，機(jī)制日趨完善

國家醫(yī)療保障局組建以來，不斷織密扎牢醫(yī)便疚基金監(jiān)管的制度籠子涛救，以零容忍的態(tài)度嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為。尤其在今年业扒，將專項(xiàng)整治行動與日常監(jiān)管有力結(jié)合检吆，強(qiáng)化打擊欺詐騙保工作的針對性與全面性；并與公安部程储、國家衛(wèi)健委聯(lián)合部署開展全國依法打擊欺詐騙保犯罪專項(xiàng)整治行動蹭沛，重拳打擊各類詐騙醫(yī)保基金犯罪章鲤。在這樣的高壓態(tài)勢下摊灭，打擊欺詐騙保工作成效斐然：國家醫(yī)保局?jǐn)?shù)據(jù)顯示咆贬，2018年至2020年，全國共查處違法違規(guī)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)73萬家帚呼，解除醫(yī)保協(xié)議1.4萬家呆逼、移送司法770家，追回醫(yī)保資金348.7億元皮向；2021年1至8月份嘲陋，共檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)51.66萬家，查處21.25萬家盘荸，其中行政處罰3297家铸烈，暫停醫(yī)保協(xié)議9777家，取消醫(yī)保協(xié)議2398家宛蒲，追回醫(yī)卑蛩觯基金88.12億元。

在此過程中恼稠，各級醫(yī)保系統(tǒng)不斷積累經(jīng)驗(yàn)苦旋，完善監(jiān)督檢查工作方式，持續(xù)提高打擊欺詐騙保工作的成效来锥。一是建立和完善飛行檢查工作機(jī)制偏秦。國家醫(yī)保局不定期組織開展全國飛行檢查工作，組織有關(guān)部門腥例、第三方機(jī)構(gòu)和媒體開展辅甥，并規(guī)定具體飛行檢查工作流程和操作規(guī)范。二是引入第三方專業(yè)力量助力監(jiān)管燎竖。充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)璃弄、會計(jì)師事務(wù)所、信息技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)等第三方的專業(yè)力量构回，更好地發(fā)現(xiàn)一些隱蔽的欺詐騙保問題夏块。三是完善舉報(bào)獎勵制度。國家醫(yī)保局印發(fā)《欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎勵暫行辦法》纤掸，設(shè)立全國打擊欺詐騙保舉報(bào)投訴電話脐供，開通信訪、網(wǎng)站借跪、微信公眾號等舉報(bào)投訴渠道政己，31個(gè)省份均出臺舉報(bào)獎勵具體辦法。四是加大宣傳曝光力度掏愁。遴選有代表性的歇由、影響重大的案情信息，定期在國家曝光臺予以公開曝光果港，加大對違法違規(guī)行為的震懾作用卡催。

然而责名，持續(xù)打擊欺詐騙保只是強(qiáng)化醫(yī)保基金監(jiān)管的方式之一绘菲，如何在取得的工作進(jìn)展和成效的基礎(chǔ)上液炼，構(gòu)建起多方協(xié)同、管用高效的基金監(jiān)管長效機(jī)制雄工，是當(dāng)前和未來的工作重點(diǎn)枕络。

加強(qiáng)基金監(jiān)管，構(gòu)建長效機(jī)制是關(guān)鍵

國家醫(yī)保局成立以來番产，在開展專項(xiàng)整治的同時(shí)搜澈，致力于立足日常監(jiān)管，著力構(gòu)建醫(yī)背押玻基金監(jiān)管的長效機(jī)制乏傀。重點(diǎn)工作包括：加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)，構(gòu)建體制機(jī)制吝都；建立醫(yī)保部門主導(dǎo)杆坪、多部門協(xié)同參與的工作機(jī)制；統(tǒng)一程序和標(biāo)準(zhǔn)鸿市，為地方開展監(jiān)管工作提供指導(dǎo)锯梁；構(gòu)建全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，做好信息化支撐焰情；推動形成全社會共同監(jiān)督的良好氛圍陌凳。具體包括：

1.加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)，推進(jìn)醫(yī)蹦谥郏基金監(jiān)管推進(jìn)法制制度建設(shè)合敦。一是推動出臺了《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2020〕20號），提出到2025年醫(yī)毖橛危基金監(jiān)管制度體系改革的總體目標(biāo)蛤肌，明確了改革重點(diǎn)任務(wù)和制度保障，為推進(jìn)醫(yī)迸基金監(jiān)管體系建設(shè)打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。二是推動我國醫(yī)療保障工作的第一部法律法規(guī)——《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》（以下簡稱《條例》）出臺展东，有力推進(jìn)醫(yī)保領(lǐng)域依法行政赔硫、提升醫(yī)保綜合治理水平。

2.統(tǒng)一工作程序和標(biāo)準(zhǔn)盐肃，為地方依法履職提供有力支撐估浴。國家醫(yī)保局在行政處罰、執(zhí)法權(quán)限锚倦、執(zhí)法依據(jù)酒管、執(zhí)法文書驱宴、執(zhí)法程序、行政處罰等方面集中研究制定了一批規(guī)范化管理文件拌艳，確保各地依法履職歧衡。行政處罰方面，印發(fā)了《醫(yī)療保障行政處罰程序暫行規(guī)定》《規(guī)范醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量權(quán)辦法》橙樟；執(zhí)法權(quán)限方面庸颂，印發(fā)了《醫(yī)療行政執(zhí)法證件管理辦法》；執(zhí)法文書方面沸稻，印發(fā)了《醫(yī)療保障行政執(zhí)法文書制作指引與文書樣式》扁钥；執(zhí)法程序方面，《醫(yī)保系統(tǒng)全面推行行政執(zhí)法公示制度執(zhí)法全過程記錄制度重大執(zhí)法決定法制審核制度的實(shí)施辦法（試行）》等也已印發(fā)實(shí)施所饺。上述規(guī)范性文件的出臺捐煤，推動了基金監(jiān)管行政執(zhí)法的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化蓄诽。

3.建立完善醫(yī)保部門主導(dǎo)薛训，多部門參與的監(jiān)督和管理聯(lián)動機(jī)制。主要包括：加強(qiáng)部門協(xié)作若专，協(xié)同衛(wèi)生健康许蓖、公安等部門積極參與，探索協(xié)同執(zhí)法调衰、聯(lián)防聯(lián)動和行刑銜接等工作機(jī)制膊爪，聯(lián)合開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理行動，持續(xù)構(gòu)筑打擊欺詐騙保工作的高壓態(tài)勢嚎莉；探索與市場監(jiān)管部門建立制度化米酬、長期化的監(jiān)管合作機(jī)制，在醫(yī)藥價(jià)格監(jiān)管趋箩、醫(yī)療領(lǐng)域反商業(yè)賄賂和其他不正當(dāng)競爭行為赃额、打擊藥品壟斷、醫(yī)藥信用監(jiān)管等領(lǐng)域叫确，積極與市場監(jiān)管部門開展互動和信息交流跳芳、聯(lián)合執(zhí)法檢查。

4.借助信息化玲装、大數(shù)據(jù)等技術(shù)手段提升醫(yī)保管理精準(zhǔn)性谍潮。加快部署國家醫(yī)保信息平臺中醫(yī)保智能監(jiān)控子系統(tǒng)的建設(shè)和實(shí)施應(yīng)用，完善智能監(jiān)控體制墅糯。主要工作包括：推進(jìn)醫(yī)保智能監(jiān)控知識庫和規(guī)則庫規(guī)范化建設(shè)慷啊，實(shí)現(xiàn)全國標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，線上線下一致况逼，并動態(tài)更新某扑。推動醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算從人工抽查審核向全面智能審核轉(zhuǎn)變奢赡，從事后監(jiān)管向事前提示、事中監(jiān)控轉(zhuǎn)變筐积。

5.引導(dǎo)全社會共同參與掷暇，與醫(yī)保監(jiān)管形成良性互動，宣傳曝光形成氛圍元炭。國家醫(yī)保局將每年4月定為基金監(jiān)管集中宣傳月星嗜，建立欺詐騙保典型案例曝光機(jī)制，構(gòu)建全社會關(guān)注并自覺維護(hù)醫(yī)療保障基金安全的良好氛圍软吐。此外瘩将，在各地推行“社會監(jiān)督員”制度，推行“網(wǎng)格化”管理凹耙，讓全社會共同參與基金監(jiān)管姿现，破解基層監(jiān)管力量薄弱、“最后一公里”盲區(qū)等工作難點(diǎn)問題肖抱。

新形勢下备典，積極探索醫(yī)保基金監(jiān)管新方式

經(jīng)過近幾年的強(qiáng)化監(jiān)管意述，各級醫(yī)保系統(tǒng)在基金監(jiān)管方面都積累了豐富經(jīng)驗(yàn)提佣，然而當(dāng)前社會整體形勢和醫(yī)保內(nèi)部形勢不斷變化，如參保人員流動性增加荤崇、新業(yè)態(tài)從業(yè)人員數(shù)量快速增長拌屏、“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)藥”等新型服務(wù)業(yè)態(tài)加快發(fā)展；門診保障术荤、長期護(hù)理保險(xiǎn)倚喂、異地就醫(yī)直接結(jié)算等醫(yī)保領(lǐng)域制度改革不斷推進(jìn)，這些都對基金監(jiān)管也提出了新的挑戰(zhàn)和要求瓣戚。此外笛吱，新時(shí)期醫(yī)保治理逐漸轉(zhuǎn)向機(jī)制完善、系統(tǒng)集成的精細(xì)化管理的必然方向挥痊，也需要基金監(jiān)管工作與時(shí)俱進(jìn)途培，不斷創(chuàng)新。具體可以從以下幾個(gè)方面開展：

一是持續(xù)推進(jìn)法制化規(guī)范化建設(shè)芥嫉。在貫徹落實(shí)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》的基礎(chǔ)上注欧，持續(xù)提升規(guī)范化監(jiān)管水平，聚焦行政執(zhí)法的源頭融沟、過程、結(jié)果等關(guān)鍵環(huán)節(jié)欠住，嚴(yán)格落實(shí)行政執(zhí)法公示浮烫、執(zhí)法全過程記錄佳珊、重大執(zhí)法決定法制審核制度，著力推進(jìn)基金監(jiān)管透明杆荐、規(guī)范听公、合法、公正诉濒。

二是促進(jìn)信息技術(shù)賦能周伦，提升監(jiān)管的精準(zhǔn)化、智能化水平未荒。依托全國統(tǒng)一的醫(yī)弊ㄅ玻基礎(chǔ)信息庫和基礎(chǔ)信息管理體系，升級智能監(jiān)控系統(tǒng)片排，擴(kuò)充知識庫寨腔、規(guī)則庫，全面提升醫(yī)保智能監(jiān)控水平率寡；積極推廣視頻監(jiān)控迫卢、生物特征識別、人工智能冶共、大數(shù)據(jù)分析乾蛤、區(qū)塊鏈等新技術(shù)應(yīng)用，進(jìn)一步豐富監(jiān)管手段捅僵，探索推行以遠(yuǎn)程監(jiān)管家卖、移動監(jiān)管、預(yù)警防控為特征的非現(xiàn)場監(jiān)管帅唬。

三是完善第三方監(jiān)管服務(wù)模式故弟。建立長效購買服務(wù)機(jī)制，調(diào)動商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)噪怜、會計(jì)師事務(wù)所又蝌、信息技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)等社會多方資源共同參與基金監(jiān)管工作，做到政府有要求予售，醫(yī)保有需求场致，社會有共識，工作有經(jīng)驗(yàn)湿斩；在充分發(fā)揮第三方專業(yè)力量的同時(shí)籍投，規(guī)范購買服務(wù)行為，建立健全購買服務(wù)的考核評價(jià)機(jī)制忧埠。

四是加強(qiáng)信用體系建設(shè)圣烤，推進(jìn)行業(yè)自律。按社會信用體系建設(shè)總體部署，及時(shí)總結(jié)基金監(jiān)管信用體系建設(shè)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)喘建，在全國范圍內(nèi)推進(jìn)醫(yī)保領(lǐng)域信用管理工作显驼，實(shí)施聯(lián)合獎懲，發(fā)揮聯(lián)合懲戒的威懾力坯临；加強(qiáng)信用管理的標(biāo)準(zhǔn)化焊唬、規(guī)范化建設(shè)，適時(shí)出臺信用管理辦法或指導(dǎo)意見看靠，明確各類主體的信用評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)赶促、評價(jià)方法和獎懲措施。

五是推動基金監(jiān)管與各項(xiàng)醫(yī)保制度改革的有機(jī)結(jié)合挟炬。探索將DRG鸥滨、DIP等新型支付方式，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”等新型供給方式辟宗，長期護(hù)理保險(xiǎn)爵赵、醫(yī)保參與支持商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等新型保險(xiǎn)模式，納入智能監(jiān)控范圍泊脐，有效規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為空幻。

毋庸置疑，在全民參保的時(shí)代背景下容客，保護(hù)這張全球最大的醫(yī)療保障網(wǎng)秕铛，就是保護(hù)億萬參保人員的切身利益。從各級醫(yī)保系統(tǒng)“孤軍奮戰(zhàn)”蛙途，到形成全社會共同參與的良好氛圍讯完；從完善各類監(jiān)督檢查方式，到建立健全基金監(jiān)管長效機(jī)制——看好群眾的“救命錢”汤袭，醫(yī)療保障必將為更多人遮風(fēng)擋雨于扳。