老司机福利精品日韩AV,成人影院无码AV一区二区,亚洲AV日韩第一第二社区,极品露脸日韩AV

分解住院費(fèi)用至門診米酬，是指醫(yī)院在參彼懿常患者住院期間辱挥，要求其到門診繳納住院相關(guān)費(fèi)用趴国，以分解降低當(dāng)次住院費(fèi)用修械。羅炳深認(rèn)為把鉴，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度開始運(yùn)行一段時(shí)間后,市級(jí)（及以上）醫(yī)院分解收費(fèi)的情況就開始產(chǎn)生仆潮。分解住院費(fèi)用至門診增加了參焙牝龋患者就醫(yī)跑腿和費(fèi)用負(fù)擔(dān)遣臼，可能引發(fā)信訪投訴，是醫(yī)笔安ⅲ患者住院常見的煩心事揍堰。醫(yī)保部門一直關(guān)注并試圖通過(guò)明確服務(wù)協(xié)議約定和強(qiáng)化日常監(jiān)管解決該問(wèn)題。人社部《基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議范本（2016版）》第五十四條規(guī)定：“乙方不得將超過(guò)指標(biāo)控制的醫(yī)療費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁給參保人員自費(fèi)嗅义。無(wú)特殊情況屏歹，不得要求參保人員在住院期間到門診繳費(fèi)或藥店購(gòu)藥≈耄”但由于該類問(wèn)題隱蔽性強(qiáng)蝙眶、定性模糊、查處難度大等原因褪那，城市大醫(yī)院分解住院費(fèi)用至門診問(wèn)題仍時(shí)有發(fā)生眠便。本文通過(guò)對(duì)湖南省三級(jí)以上醫(yī)院2020年該類問(wèn)題發(fā)生情況開展實(shí)證研究，分析問(wèn)題特征與形成原因况饥，提出監(jiān)管對(duì)策和思路借鑒其便。

綜合分析分解住院費(fèi)用至門診問(wèn)題發(fā)生原因，主要有如下幾種荸冒。

醫(yī)院規(guī)避衛(wèi)健和醫(yī)保部門等費(fèi)用相關(guān)指標(biāo)考核

鑒于醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)趨勢(shì)和醫(yī)蹦⒑迹基金使用安全嚴(yán)峻形勢(shì)，近年來(lái)扬饰，衛(wèi)健和醫(yī)保部門均進(jìn)一步強(qiáng)化了醫(yī)療費(fèi)用管控指標(biāo)考核宛办。2019年，湖南省衛(wèi)健委班跟、湖南省醫(yī)保局等七部門聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作的實(shí)施意見》（湘衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2019〕8號(hào)）属荤，明確將一些醫(yī)療費(fèi)用管控指標(biāo)納入了公立醫(yī)院年底績(jī)效考核內(nèi)容，旨在通過(guò)總體醫(yī)療費(fèi)用管控指標(biāo)設(shè)置板径，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)降本增效就初，控制醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，提高醫(yī)奔埠矗基金使用效率奈辰，并非對(duì)參保患者個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用與醫(yī)保報(bào)銷進(jìn)行限制乱豆。訪談醫(yī)院普遍對(duì)醫(yī)療費(fèi)用管控指標(biāo)設(shè)置不理解奖恰，并存在忽視參保患者個(gè)人利益的思維傾向宛裕。同時(shí)瑟啃，部分地區(qū)在相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用管控指標(biāo)制定過(guò)程中，相對(duì)簡(jiǎn)單粗暴揩尸，缺乏科學(xué)性和溝通協(xié)商蛹屿，出現(xiàn)指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)偏低孵奶、偏緊等不合理等情況。

1.規(guī)避衛(wèi)健部門醫(yī)療費(fèi)用管控指標(biāo)考核蜡峰。這些指標(biāo)主要包括：住院次均費(fèi)用增幅和住院次均藥品費(fèi)用增幅（住院次均費(fèi)用增幅=本年度住院次均費(fèi)用-上年度住院次均費(fèi)用）/上年度住院次均費(fèi)用×100%；住院次均藥品費(fèi)用增幅=本年度住院次均藥品費(fèi)用-上年度住院次均藥品費(fèi)用）/上年度住院次均藥品費(fèi)用×100%）朗恳。本次12501種醫(yī)療費(fèi)用項(xiàng)目中湿颅，不可報(bào)銷品種6283種，占總量的50.26%渠余，不涉及醫(yī)闭宀撸基金支付，醫(yī)院主要是為了規(guī)避次均住院費(fèi)用等醫(yī)療費(fèi)用管控指標(biāo)考核采散。

2.規(guī)避醫(yī)保部門醫(yī)焙担基金支付管控指標(biāo)考核。主要指醫(yī)毙闪眨基金總額控制指標(biāo)母烘，醫(yī)院通常將總額控制指標(biāo)分解到各臨床科室，當(dāng)臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)指標(biāo)緊張時(shí)侈兄，往往產(chǎn)生分解住院費(fèi)用至門診行為惨侵。

缺乏監(jiān)管查處標(biāo)準(zhǔn)，既往未納入重點(diǎn)監(jiān)管

1.問(wèn)題定性模糊版痪，缺乏處理標(biāo)準(zhǔn)蓉肤。在醫(yī)保相關(guān)法律法規(guī)中，缺乏對(duì)該類問(wèn)題的描述與性質(zhì)界定什箭，各地多依賴服務(wù)協(xié)議約定管理棋捷，如：違規(guī)類別、違規(guī)程度等最仑。另外藐俺，也缺乏對(duì)相關(guān)違規(guī)金額確定的標(biāo)準(zhǔn)，是分解費(fèi)用全額泥彤，還是可報(bào)銷部分紊搪？分解住院費(fèi)用至門診，有人認(rèn)為只是重新調(diào)整劃分了該筆醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保和患者分擔(dān)責(zé)任全景，醫(yī)院的臨床收益并沒(méi)有變化（排除其他指標(biāo)考核影響）耀石，無(wú)論是確定部分還是全額為違規(guī)費(fèi)用，均存在較大爭(zhēng)議爸黄。

2.未納入醫(yī)保重點(diǎn)監(jiān)管滞伟。對(duì)于住院費(fèi)用轉(zhuǎn)為門診的,如何發(fā)現(xiàn)是一個(gè)很大的問(wèn)題。當(dāng)前炕贵，醫(yī)院信息系統(tǒng)僅住院醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)傳輸醫(yī)保部門梆奈，門診信息在醫(yī)保部門還處于空白狀態(tài)野崇，醫(yī)保部門缺乏對(duì)分解住院費(fèi)用至門診的動(dòng)態(tài)比對(duì)與監(jiān)管能力，無(wú)法納入常態(tài)監(jiān)管亩钟。另外乓梨，同樣因?yàn)樵搯?wèn)題不涉及醫(yī)保基金直接損失林慷，某種程度上還減少了基金支出浓蜈，按照醫(yī)保部門三定職責(zé)界定：“監(jiān)督管理納入醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用”，監(jiān)管查處該問(wèn)題缺乏政策依據(jù)否胸，嚴(yán)格監(jiān)管該問(wèn)題存在爭(zhēng)議芳迅。

醫(yī)保藥品限定支付范圍政策落實(shí)不到位

《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2020 年）》對(duì)醫(yī)保目錄部分藥品規(guī)定了限定支付范圍馆梦，是指符合規(guī)定情況下參保人員發(fā)生的藥品費(fèi)用蕾胶，可按規(guī)定由醫(yī)保基金支付桐继，如：限適應(yīng)癥藥品刘耀、限二線用藥藥品等。有臨床醫(yī)師錯(cuò)誤地認(rèn)為限定支付范圍內(nèi)即不可以報(bào)銷蚤弃，以及即使符合支付范圍波财，但分辨過(guò)程并提供限制支付佐證依據(jù)麻煩，增加工作負(fù)擔(dān)等打恕，為規(guī)避大額費(fèi)用和醫(yī)保審核退疫，一律視為全自費(fèi)藥品，要求患者至門診繳費(fèi)鸽素。同時(shí)褒繁，醫(yī)保部門信息系統(tǒng)不支持對(duì)限定支付范圍藥品設(shè)置兩種報(bào)銷政策，即“在限定支付范圍內(nèi)納入報(bào)銷”和“在不符合限定支付范圍時(shí)按全自費(fèi)結(jié)算”馍忽，部分醫(yī)院為規(guī)避超范圍支付引起的扣款棒坏，臨床醫(yī)師對(duì)限定支付范圍藥品往往一律要求患者至門診購(gòu)藥使用。

其他

按病種付費(fèi)時(shí)遭笋，發(fā)生病種包干范圍以外費(fèi)用坝冕，醫(yī)院可能會(huì)要求患者到門診繳費(fèi)。

對(duì)策

明確界定違規(guī)性質(zhì)與處理標(biāo)準(zhǔn)

1.界定違規(guī)性質(zhì)瓦呼。2021年5月1日實(shí)施的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》（下稱《條例》）喂窟，無(wú)分解住院費(fèi)用至門診相關(guān)違規(guī)條款描述。分析分解住院費(fèi)用至門診性質(zhì)央串，本質(zhì)上屬于分解住院磨澡。在條例實(shí)施細(xì)則中，建議明確界定兩類分解住院：一類為傳統(tǒng)意義上的分解住院次數(shù)，主要是指醫(yī)院在住院患者尚未痊愈的前提下队乔，為病人辦理多次出院隅贫、住院手續(xù)的行為；一類為分解住院費(fèi)用至門診拾肚，將住院期間發(fā)生費(fèi)用通過(guò)要求患者到門診繳費(fèi)或者院外購(gòu)藥等方式分解出去做销。兩類分解住院主要目的均為規(guī)避費(fèi)用超支，規(guī)避醫(yī)療費(fèi)用相關(guān)指標(biāo)考核奶匆。

2.明確處理原則與標(biāo)準(zhǔn)对夹。建議結(jié)合《條例》第三十八條和第三十九條，界定違規(guī)金額為分解費(fèi)用可報(bào)銷金額附舌，責(zé)令醫(yī)院改正，并可以約談負(fù)責(zé)人跺榆。發(fā)生該行為無(wú)法糾正時(shí)蛉差，醫(yī)院補(bǔ)償患者被分解費(fèi)用可報(bào)銷資金，拒不改正或者造成嚴(yán)重后果的重蕉，處1萬(wàn)元以上5萬(wàn)元以下罰款壕哩，責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任科室6個(gè)月以上1年以下涉及醫(yī)保基金使用的醫(yī)藥服務(wù)男窿。

強(qiáng)化日常監(jiān)管

1.強(qiáng)化協(xié)議管理扎运。建議將分解住院費(fèi)用至門診納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議管理，在服務(wù)協(xié)議中明確為違規(guī)行為饮戳，約定違規(guī)處理標(biāo)準(zhǔn)豪治，日常一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)肅處理扯罐，增加分解住院費(fèi)用至門診的違規(guī)成本负拟，震懾該類違規(guī)行為。

2.納入醫(yī)院行風(fēng)建設(shè)歹河。建議將防范杜絕分解住院費(fèi)用至門診問(wèn)題納入醫(yī)院行風(fēng)建設(shè)的重要內(nèi)容掩浙，列為“糾正醫(yī)藥購(gòu)銷領(lǐng)域不正之風(fēng)”重點(diǎn)整治問(wèn)題清單，明確要求醫(yī)院必須對(duì)住院期間費(fèi)用實(shí)行一體化管理秸歧，確因條件限制醫(yī)院不能提供的藥品厨姚、耗材、診療服務(wù)等键菱，應(yīng)由醫(yī)院統(tǒng)籌購(gòu)買谬墙，不得以任何理由分解至門診或院外增加患者費(fèi)用與跑腿負(fù)擔(dān)。醫(yī)院要把醫(yī)療管理與醫(yī)保管理統(tǒng)一起來(lái)经备，樹立醫(yī)療與醫(yī)鄙拼穑互利共贏、共同發(fā)展的理念。加強(qiáng)自主控費(fèi)管理缤币，明確分解住院費(fèi)用至門診為漠視群眾利益行為冲倡，引導(dǎo)醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員自覺(jué)杜絕分解住院；在繳費(fèi)系統(tǒng)中設(shè)置住院期間門診繳費(fèi)不兼容關(guān)卡旬敞，從技術(shù)上防范杜絕分解住院費(fèi)用至門診行為蒸橡。

3.完善醫(yī)療費(fèi)用管控標(biāo)準(zhǔn)。衛(wèi)健與醫(yī)保部門在制定醫(yī)療費(fèi)用管控相關(guān)指標(biāo)時(shí)深境，強(qiáng)化與醫(yī)院的溝通協(xié)商每玛，充分聽取醫(yī)院意見，增加指標(biāo)制定的科學(xué)性旅雇、合理性芦赔；建立完善特殊與重大醫(yī)療費(fèi)用的申訴報(bào)告制度，對(duì)醫(yī)院因?yàn)楹侠硇砸蛩貙?dǎo)致的醫(yī)痹九裕基金增加桥膝，做單列處理，合理分擔(dān)支付等撒穷。

利用新醫(yī)保信息平臺(tái)建設(shè)契機(jī)匣椰，全面推進(jìn)智慧監(jiān)管

1.完善信息系統(tǒng)。在新醫(yī)保信息平臺(tái)開發(fā)相關(guān)功能模塊端礼，對(duì)醫(yī)保限定支付范圍藥品設(shè)置“在限定支付范圍內(nèi)納入報(bào)銷”和“在不符合限定支付范圍時(shí)按全自費(fèi)結(jié)算”兩種報(bào)銷政策禽笑，支持臨床醫(yī)師可以根據(jù)臨床實(shí)際選擇相應(yīng)報(bào)銷政策，并上傳相關(guān)佐證依據(jù)蛤奥，實(shí)現(xiàn)備案管理佳镜。

2.全面布局實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)管。建立分解住院費(fèi)用至門診比對(duì)監(jiān)管規(guī)則凡桥，及時(shí)預(yù)警違規(guī)行為邀杏。強(qiáng)化對(duì)限支付范圍藥品、基因檢測(cè)等檢查化驗(yàn)唬血、推拿光電治療等診療項(xiàng)目望蜡、腫瘤治療、尿毒癥透析治療拷恨、生育生產(chǎn)等病種的重點(diǎn)監(jiān)管脖律，全面推進(jìn)分解住院費(fèi)用至門診的精準(zhǔn)智慧化監(jiān)管。（ZGYB2021-10）