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日前延刘，國(guó)家醫(yī)療保障局發(fā)布關(guān)于印發(fā)《DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃》的通知树灶。到2025年底褂策，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開(kāi)展住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)甥晦，基本實(shí)現(xiàn)病種歧匈、醫(yī)毖髌停基金全覆蓋放仗。

專家對(duì)《DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃》政策解讀

出臺(tái)背景：2019年5月確定了30個(gè)DRGs試點(diǎn)城市留夜，象征著從國(guó)家層面的醫(yī)保支付改革正式開(kāi)始崎脉，20年試點(diǎn)城市模擬運(yùn)行拧咳，21年DRGs實(shí)際運(yùn)用。DIP 20年10月選定71個(gè)試點(diǎn)城市囚灼，猜測(cè)是由于DRG全國(guó)很難實(shí)施骆膝，所以又出臺(tái)了DIP，因?yàn)镈IP相對(duì)對(duì)于信息化的要求較為簡(jiǎn)單啦撮。試點(diǎn)城市進(jìn)度不一谭网，主要是由于DRG/DIP對(duì)信息化汪厨、編碼技術(shù)、病例質(zhì)量要求很高卡宛，很多地方還不具備執(zhí)行條件蛙檐；同時(shí)存在逆向選擇、推諉病人的挑戰(zhàn)胚闲。

內(nèi)容解讀：三年行動(dòng)計(jì)劃是對(duì)之前的銜接和延續(xù)贪犁，十四五規(guī)劃已經(jīng)提出2025年之前DRG占比70%，這次強(qiáng)調(diào)加快進(jìn)度缭柄，統(tǒng)籌地區(qū)檀氏、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、病種分組软架、醫(yī)蹦擅保基金四個(gè)方面全面覆蓋，區(qū)別于之前的政策最大的不同是落實(shí)到了醫(yī)療機(jī)構(gòu)弄讥；這幾個(gè)指標(biāo)要求很硬挣呛，難以忽悠，沒(méi)有周旋的空間谋啃，比較實(shí)在舰绘。在機(jī)制設(shè)計(jì)上：

1）突出病種、權(quán)重葱椭、系數(shù)這幾個(gè)核心因素捂寿，分組是關(guān)鍵，定價(jià)是核心孵运，系數(shù)要配合要素管理秦陋；

2）強(qiáng)調(diào)DRG在績(jī)效考核中的作用，分組是國(guó)家分的掐松，地方可以在最終段分組上合理調(diào)整踱侣，但定價(jià)是在地方，所以是對(duì)地方績(jī)效考核的指標(biāo)大磺；

3）改革的協(xié)同配合機(jī)制抡句，要與很多政策配合，國(guó)藥談判杠愧、帶量采購(gòu)待榔、價(jià)格改革等多方面政策，這些政策之間聯(lián)系密切流济，尤其是DRG定價(jià)的意義锐锣，是核心關(guān)鍵。

標(biāo)準(zhǔn)化管理面臨的比較大的問(wèn)題是定價(jià)的問(wèn)題铆糙，各地目前差異還是比較大的缕翁，科目名稱丐闲、分組定價(jià)可能還是有差距，而且比如上海叠凸、浙江都是總額控制下的DRG索官，國(guó)家還是要打破總額，重點(diǎn)放在DRG滨鼠，而不是總額預(yù)算支付势瘤；這一方面較好的是福建DRG，收費(fèi)付費(fèi)都是按照國(guó)家的方式捶臂。DRG/DIP可能遇到的難點(diǎn)勃否？1）必須要有完整的病案流程，統(tǒng)一的編碼和信息化硬件支撐赎躲，我們的醫(yī)生博士率不高避掩，病案書寫、書寫習(xí)慣等一些列的標(biāo)準(zhǔn)化與信息化都是很硬性的挑戰(zhàn)俩莽；

2）醫(yī)患之間的信任旺坠，如果醫(yī)患不信任，可能會(huì)產(chǎn)生很多矛盾扮超，服務(wù)減少；

3）新技術(shù)的應(yīng)用可能會(huì)受到限制蹋肮；

4）現(xiàn)在中國(guó)的情況是同病不同治出刷，分組困難，DIP每個(gè)點(diǎn)數(shù)多少和每個(gè)地區(qū)的服務(wù)總量是有關(guān)的坯辩，如果所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)量都提高了馁龟，那么點(diǎn)數(shù)就會(huì)貶值，囚徒困境漆魔。

國(guó)外為什么能實(shí)施坷檩？

1）國(guó)外醫(yī)院門診不多，都是急診改抡，住院部分控費(fèi)很難轉(zhuǎn)嫁給門診矢炼；

2）國(guó)外醫(yī)生收入很高，國(guó)內(nèi)外醫(yī)生收入差了十倍阿纤，此外國(guó)外醫(yī)生收費(fèi)和醫(yī)院收費(fèi)是分開(kāi)的辣摘，材料是屬于醫(yī)院收費(fèi)系統(tǒng)，手術(shù)費(fèi)是醫(yī)生集團(tuán)的費(fèi)用系統(tǒng)荡将，醫(yī)生不是耗材的利益相關(guān)者涵群。

試點(diǎn)城市的運(yùn)行效果如何？

20年8月醫(yī)保研究院對(duì)試點(diǎn)城市做過(guò)一些評(píng)價(jià)您账，部分城市做的比較好盲拐，也發(fā)現(xiàn)了一些共性問(wèn)題拳沙，數(shù)據(jù)質(zhì)量達(dá)不到要求、編碼不統(tǒng)一号均、人員能力不足等等会刀，還有一些個(gè)性的問(wèn)題，比如進(jìn)度落后膜护、條件不達(dá)標(biāo)等掏绍。總體來(lái)說(shuō)推進(jìn)還是比較難锭测，這個(gè)系統(tǒng)原來(lái)是和衛(wèi)健委對(duì)接译命，現(xiàn)在是和醫(yī)保局對(duì)接，系統(tǒng)要改侦铜；除此以外专甩，還要求醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)，以及病案管理能力也有要求钉稍。而之前都是模擬運(yùn)行涤躲，而實(shí)際付費(fèi)和結(jié)算，到了明年才會(huì)影響到醫(yī)生贡未，如何規(guī)范的書寫還有距離种樱，對(duì)科室的醫(yī)生還要一層一層去培訓(xùn)，要按照編碼去寫病史俊卤，可能還存在一定問(wèn)題嫩挤。

DIP則完全用大數(shù)據(jù)說(shuō)話，組數(shù)較多消恍，空間更大岂昭，未來(lái)可能也會(huì)有二者結(jié)合的情況，相對(duì)而言DIP執(zhí)行條件更寬松狠怨。

對(duì)醫(yī)生行為的影響约啊？

1）國(guó)外醫(yī)院經(jīng)驗(yàn)表明，會(huì)從過(guò)多醫(yī)療服務(wù)變?yōu)檫^(guò)少醫(yī)療服務(wù)秫玉，本身原本不關(guān)注醫(yī)療費(fèi)用瘫笋，而現(xiàn)在會(huì)考慮到高價(jià)耗材的使用，之后除非特例财偶，耗材都需要醫(yī)院買單拙位；

2）可能出現(xiàn)推諉高風(fēng)險(xiǎn)病人、高成本病人课枉，高風(fēng)險(xiǎn)病人可能會(huì)建議轉(zhuǎn)診属胖；

3）可能出現(xiàn)套入高編碼的病組、分解住院等操作。

好的方面莲疤，加強(qiáng)監(jiān)管之后能夠幫助找到最優(yōu)的治療方案恃定，例如推進(jìn)微創(chuàng)手術(shù)、日間手術(shù)的應(yīng)用砍机，提高運(yùn)行效率寞殿。

創(chuàng)新型的醫(yī)療器械和藥品是否不太利于推進(jìn)？

新技術(shù)和新藥的成本費(fèi)用是比較高的铭莱，但是DRG是要關(guān)注整體治療的費(fèi)用骡尽，運(yùn)用好藥新藥可能會(huì)突破DRG，當(dāng)然核心還是DRG的標(biāo)準(zhǔn)擅编，哪些是進(jìn)入分組攀细、哪些不進(jìn)入，這就需要終端地方的管理智慧了爱态，比如在浙江機(jī)器人手術(shù)是DRG另外設(shè)立了一個(gè)收費(fèi)項(xiàng)目谭贪，折中找到一個(gè)方式既有利于新技術(shù)的方式又有利于醫(yī)保控費(fèi)锦担。

是否有利于第三方檢驗(yàn)中心俭识？

集約化可以節(jié)約費(fèi)用，外部結(jié)算的話可能不納入DRG里面洞渔，但醫(yī)保局也會(huì)有對(duì)策套媚，比如設(shè)置住院期間費(fèi)用項(xiàng)目，但還是要看醫(yī)保局具體措施痘煤，整體來(lái)看還是利好院外機(jī)構(gòu)凑阶。

各個(gè)城市到底選擇DRG/DIP是怎么確定？

目前還不清楚衷快，可能還是自己選擇為主，不管何種方式么缴，只要能達(dá)到擴(kuò)面贬市、機(jī)構(gòu)、病種犁式、基金幾方面要求就可以劈警。

DRG/DIP試點(diǎn)之后醫(yī)療機(jī)構(gòu)間不平衡的情況如何？

據(jù)我所知很多地方存在這種情況蚌汁，很多地方是變異的DRG遵盼，和真正的DRG有差距，沒(méi)有達(dá)到要求鲸嫁，大家還是往終值靠攏刑映，地區(qū)之間本身就不平衡，當(dāng)然也有地方是一刀切，比如福建翰鬓，三級(jí)醫(yī)院一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)忽畏、二級(jí)醫(yī)院一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，總歸還是承認(rèn)差異坟翠，然后再差異不斷縮小的過(guò)程赖钞。

節(jié)約的費(fèi)用是一定程度上體現(xiàn)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)和員工薪酬中嗎？

專家認(rèn)為醫(yī)保費(fèi)用騰籠換鳥會(huì)體現(xiàn)在三個(gè)方面聘裁，1）老百姓減輕負(fù)擔(dān)雪营，提升群眾就診體感待遇；2）創(chuàng)新藥衡便，包括門診糖尿病献起、高血壓等慢性病納入；3）補(bǔ)償醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整砰诵，技術(shù)難度較大的項(xiàng)目?jī)r(jià)格會(huì)調(diào)整征唬，體現(xiàn)醫(yī)生勞務(wù)價(jià)值。

從已經(jīng)試點(diǎn)的城市看茁彭，具體到單病種的價(jià)格是否比常規(guī)收費(fèi)體系價(jià)格更低了总寒？公立和民營(yíng)醫(yī)院的盈利水平是否會(huì)下降？

目前價(jià)格基本持平理肺，很多地方病種付費(fèi)使用原先收費(fèi)為基準(zhǔn)摄闸、包括以平均數(shù)為準(zhǔn)這種方式，專家認(rèn)為應(yīng)該是醫(yī)療價(jià)格改革走在DRG前面妹萨，另一方面病種分類標(biāo)準(zhǔn)不同蟹故，進(jìn)一步造成了價(jià)格差異，過(guò)去有可能存在浪費(fèi)剃杯，效率提高逾丑，浪費(fèi)的部分節(jié)約下來(lái)，節(jié)余部分就是自己的沽糕，所以目前來(lái)看剛開(kāi)始實(shí)施很多醫(yī)院可能盈利空間還不錯(cuò)嘲孙。

遠(yuǎn)期來(lái)看會(huì)是國(guó)家醫(yī)保局來(lái)規(guī)定價(jià)格嗎？

地方定價(jià)還是和地方經(jīng)濟(jì)條件等多方面因素造成的启血，類似于比價(jià)關(guān)系魂姆，無(wú)非是勞務(wù)價(jià)格、材料價(jià)格户载、折舊等方面差異匯總造成的定價(jià)浮動(dòng)澜茁，但是還是會(huì)有一個(gè)閾值，圍繞在一個(gè)合理的價(jià)格區(qū)間內(nèi)锻宵，今后是要規(guī)范从肮，更多的是國(guó)家定項(xiàng)目，地方定標(biāo)準(zhǔn)，但是聯(lián)網(wǎng)之后蚁趁，全國(guó)價(jià)格匯總之后差異是比較明顯的裙盾，還是會(huì)有一定的趨同趨向。

醫(yī)院檢驗(yàn)科醫(yī)療項(xiàng)目減少他嫡，樣本自留還是外送到第三方檢驗(yàn)中心番官？

最終看成本，檢驗(yàn)科主任反對(duì)第三方檢驗(yàn)中心钢属，但從醫(yī)院層面徘熔，誰(shuí)成本低就給誰(shuí)。

DRG分為付費(fèi)改革和收付費(fèi)改革淆党，未來(lái)患者想用更好的藥品耗材是否可以自費(fèi)酷师？

專家判斷大概率收付費(fèi)統(tǒng)一，現(xiàn)在是付費(fèi)按照DRG染乌，收費(fèi)按照項(xiàng)目加總山孔，病人需求是多層次的，未來(lái)可能的解決方法是重新新設(shè)一個(gè)DRG之外的目錄荷憋，把較好的藥品或醫(yī)療資源加入例外項(xiàng)目台颠，但可能費(fèi)用會(huì)增加，是一把雙刃劍搬雳，是一個(gè)考驗(yàn)为或，較難解決。