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2021年11月19日夏醉，國(guó)家醫(yī)保局印發(fā)《DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃》（以下簡(jiǎn)稱：三年行動(dòng)計(jì)劃）置狠《《三年行動(dòng)計(jì)劃》的頒布實(shí)施，標(biāo)志著經(jīng)過(guò)三年試點(diǎn)并取得初步成效之后仔戈，正式吹響了全面推行以DRG/DIP為重點(diǎn)的醫(yī)保支付方式的行動(dòng)號(hào)角关串，同時(shí)也描繪了一幅未來(lái)三年醫(yī)保支付方式改革推進(jìn)的路線圖。

正確理解并準(zhǔn)確把握其中幾個(gè)容易產(chǎn)生歧義的問(wèn)題监徘，顯然對(duì)《三年行動(dòng)計(jì)劃》的順利實(shí)施有著重要的意義晋修，也十分必要。

一、病種全覆蓋問(wèn)題

《三年行動(dòng)計(jì)劃》規(guī)定墓卦，“統(tǒng)籌地區(qū)啟動(dòng)DRG/DIP付費(fèi)改革工作后倦春，按三年安排實(shí)現(xiàn)DRG/DIP付費(fèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病種全面覆蓋，每年進(jìn)度應(yīng)分別不低于70%落剪、80%睁本、90%，2024年啟動(dòng)地區(qū)須于兩年內(nèi)完成忠怖。鼓勵(lì)入組率達(dá)到90%以上呢堰。”

正確理解這段話的關(guān)鍵是對(duì)“DRG/DIP付費(fèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病種全面覆蓋”這句話的準(zhǔn)確把握凡泣。雖然說(shuō)枉疼，DRG付費(fèi)是世界公認(rèn)的較為先進(jìn)和科學(xué)的支付方式之一，DIP付費(fèi)則是我國(guó)醫(yī)保人結(jié)合中國(guó)實(shí)際谭扑、帶有原創(chuàng)色彩且在實(shí)踐中被證明富有成效的醫(yī)保支付方式磕泡，但并不是所有病例都能夠納入DRG/DIP付費(fèi)，因?yàn)楫吘惯€是有一部分特殊病例因其復(fù)雜性而無(wú)法實(shí)行按DRG/DIP付費(fèi)痒蛇。正因?yàn)槿绱耍饲伴_(kāi)展試點(diǎn)的地區(qū)都是根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際弦途，確定納入按DRG/DIP付費(fèi)的病組/病種數(shù)俺下。隨著DRG/DIP付費(fèi)工作的全面深入開(kāi)展，為了保證實(shí)施工作的規(guī)范和統(tǒng)一抡广，國(guó)家局在《三年行動(dòng)計(jì)劃》提出的原則也是“以國(guó)家分組為基礎(chǔ)预铁，結(jié)合本地實(shí)際，維護(hù)和調(diào)整病種分組”公掰，而不是要求將所有病例都納入DRG/DIP付費(fèi)簸翠。強(qiáng)調(diào)結(jié)合本地實(shí)際的目的，則是為了“使之更加貼近臨床需求虏丹，貼近地方實(shí)際蒋毕，更利于開(kāi)展病種費(fèi)用結(jié)構(gòu)分析”。

因此庵佣，所謂“DRG/DIP付費(fèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病種全面覆蓋”歉胶，指的是：對(duì)納入按DRG/DIP付費(fèi)的病組/病種（簡(jiǎn)稱：入組），統(tǒng)一按DRG/DIP付費(fèi)方式與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算巴粪。因此通今，我們可以將“每年進(jìn)度應(yīng)分別不低于70%、80%肛根、90%”的要求理解為：按DRG/DIP付費(fèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)病種數(shù)占全部入組數(shù)的比例在2022年—2025年的三年間辫塌，每年的進(jìn)度應(yīng)分別不低于70%、80%、90%臼氨。

二掺喻、醫(yī)療機(jī)構(gòu)全覆蓋問(wèn)題

《三年行動(dòng)計(jì)劃》提出，“統(tǒng)籌地區(qū)啟動(dòng)DRG/DIP付費(fèi)改革工作后一也，按三年安排實(shí)現(xiàn)符合條件的開(kāi)展住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面覆蓋巢寡，每年進(jìn)度應(yīng)分別不低于40%、30%椰苟、30%”抑月。

上述規(guī)定，并不是要求統(tǒng)籌地區(qū)在啟動(dòng)DRG/DIP付費(fèi)改革工作后跷塘，其轄區(qū)內(nèi)所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)都實(shí)行按DRG/DIP付費(fèi)苗鸦，而只是在“符合條件的開(kāi)展住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)”實(shí)行按DRG/DIP付費(fèi)。因此跋共，首先要做的工作就是全面準(zhǔn)確掌握本地區(qū)“符合條件的開(kāi)展住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)”的實(shí)際數(shù)量外羽，并以此為基數(shù)統(tǒng)籌安排每年的工作進(jìn)度，確保每年新增實(shí)行按DRG/DIP付費(fèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)占全部符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)的比例分別不低于40%絮很、30%捡奖、30%。

三戚绪、醫(yī)鼻显椋基金全覆蓋問(wèn)題

醫(yī)保基金在進(jìn)行年度預(yù)算時(shí)曙辛，通常都是按普通門診費(fèi)用夏植、門診慢特病費(fèi)用、住院醫(yī)療費(fèi)用移鸣、異地就醫(yī)費(fèi)用等幾個(gè)部分分別進(jìn)行預(yù)算砸捏。

《三年行動(dòng)計(jì)劃》提出：“統(tǒng)籌地區(qū)啟動(dòng)DRG/DIP付費(fèi)改革工作后，按三年安排實(shí)現(xiàn)DRG/DIP付費(fèi)醫(yī)毕读蓿基金支出占統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)住院醫(yī)笨巡兀基金支出達(dá)到70%，每年進(jìn)度應(yīng)分別不低于30%伞访、50%膝藕、70%”。意味著咐扭，統(tǒng)籌地區(qū)在啟動(dòng)DRG/DIP付費(fèi)改革工作以后芭挽，對(duì)住院醫(yī)療費(fèi)用的年度預(yù)算中要相應(yīng)設(shè)立專項(xiàng)的針對(duì)DRG/DIP付費(fèi)的子預(yù)算，而在實(shí)際的結(jié)算結(jié)果中則要求三年內(nèi)按DRG/DIP付費(fèi)的基金支出額占住院醫(yī)被确荆基金支出額的比例達(dá)到70%袜爪，其中每年的占比分別不低于30%蠕趁、50%、70%辛馆。

四俺陋、統(tǒng)籌地區(qū)全覆蓋問(wèn)題

《三年行動(dòng)計(jì)劃》要求，“在2019-2021年試點(diǎn)基礎(chǔ)上昙篙，按2022年降再、2023年、2024年三年進(jìn)度安排揖岔。以市蚵汀（自治區(qū)、直轄市）為單位文荚，分別啟動(dòng)不少于40%鳍擎、30%、30%的統(tǒng)籌地區(qū)開(kāi)展DRG/DIP支付方式改革并實(shí)際付費(fèi)”衬械。

2020年2月祷罩，黨中央、國(guó)務(wù)院在《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》中明確提出辙霎，“按照制度政策統(tǒng)一隔抒、基金統(tǒng)收統(tǒng)支、管理服務(wù)一體的標(biāo)準(zhǔn)淋憋，全面做實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市地級(jí)統(tǒng)籌”卢掖。目前，除了北京傻丝、上海、天津等地實(shí)行省級(jí)統(tǒng)籌外诉儒，其他地方均通過(guò)不同的方式實(shí)現(xiàn)了市地級(jí)統(tǒng)籌葡缰。因此，對(duì)《三年行動(dòng)計(jì)劃》中“統(tǒng)籌地區(qū)”的理解應(yīng)當(dāng)是按照其統(tǒng)籌層次來(lái)把握忱反。實(shí)現(xiàn)了省級(jí)統(tǒng)籌的泛释，則以省一級(jí)作為一個(gè)統(tǒng)籌區(qū)；實(shí)行市地級(jí)統(tǒng)籌的温算，則以市地級(jí)作為一個(gè)統(tǒng)籌區(qū)怜校，并以統(tǒng)籌地區(qū)的數(shù)量作為計(jì)算基數(shù)，對(duì)推進(jìn)DRG/DIP支付方式改革工作注竿，按照《三年行動(dòng)計(jì)劃》要求進(jìn)行進(jìn)度安排茄茁。

五、示范點(diǎn)和示范醫(yī)院建設(shè)問(wèn)題

《三年行動(dòng)計(jì)劃》提出巩割，“國(guó)家局在前三年試點(diǎn)基礎(chǔ)上裙顽，通過(guò)試點(diǎn)城市自愿申報(bào)付燥，評(píng)選DRG/DIP支付方式改革示范點(diǎn)”，同時(shí)要求“省級(jí)醫(yī)保部門要加強(qiáng)對(duì)本事（自治區(qū)段卵、直轄市）國(guó)家示范點(diǎn)建設(shè)的指導(dǎo)和督導(dǎo)，組織統(tǒng)籌地區(qū)開(kāi)展示范醫(yī)院建設(shè)”翎憨。

由此可見(jiàn)荤榄，成為示范點(diǎn)必須滿足如下三個(gè)條件：一是屬于前三年開(kāi)展DRG/DIP支付方式改革的試點(diǎn)城市；二是由試點(diǎn)城市自愿申報(bào)磨再；三是通過(guò)國(guó)家醫(yī)保局的評(píng)選借倘。這個(gè)“點(diǎn)”所指的是一個(gè)城市，而并非是具體的某一家醫(yī)院樊悬。

示范醫(yī)院轨凡，按照《三年行動(dòng)計(jì)劃》規(guī)定，則是由省級(jí)醫(yī)保部門根據(jù)本地情況谋哼、按照規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)和流程文紧、在已開(kāi)展按DRG/DIP進(jìn)行實(shí)際付費(fèi)的定點(diǎn)醫(yī)院中遴選產(chǎn)生。

《三年行動(dòng)計(jì)劃》在強(qiáng)調(diào)“實(shí)現(xiàn)DRG/DIP付費(fèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病種全面覆蓋”的同時(shí)缩铸，要求“各地要相應(yīng)完善總額預(yù)算管理機(jī)制俭谨，大力推進(jìn)病種分值付費(fèi)等區(qū)域總額預(yù)算管理，減少直至取消具體醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度絕對(duì)總額管理方式径筏；要協(xié)同推進(jìn)按床日付費(fèi)葛假、按人頭付費(fèi)機(jī)制改革，加強(qiáng)各種支付方式的針對(duì)性滋恬、適應(yīng)性聊训、系統(tǒng)性；在DRG/DIP政策框架范圍內(nèi)恢氯，協(xié)同推進(jìn)緊密型醫(yī)療聯(lián)合體‘打包’付費(fèi)带斑；探索中醫(yī)藥按病種支付的范圍、標(biāo)準(zhǔn)和方式勋拟，支持和促進(jìn)中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展”等等勋磕，凸顯了國(guó)家醫(yī)保局堅(jiān)持并強(qiáng)化以按病種付費(fèi)為主、并實(shí)行多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革的基本思路敢靡。因此挂滓，《三年行動(dòng)計(jì)劃》是國(guó)家醫(yī)保局深入貫徹落實(shí)黨中央國(guó)務(wù)院在《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》中提出的“推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式”改革要求的具體體現(xiàn)和實(shí)際行動(dòng)。