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醫(yī)療保障的經(jīng)辦管理及服務是直接面向群眾的“窗口”冲簿，是醫(yī)保治理能力和服務水平的具體體現(xiàn)崭参。制度設計與經(jīng)辦管理是醫(yī)療保障的“兩條腿”承二，制度設計的優(yōu)點需要通過經(jīng)辦管理體現(xiàn)出來涣仿，沒有良好的經(jīng)辦管理和公共服務水平凰兑，再好的制度設計也難以發(fā)揮作用帅挫。將制度優(yōu)勢轉(zhuǎn)化為治理效能组漏，中間的關鍵環(huán)節(jié)就是經(jīng)辦管理心唆。醫(yī)療保障做得好不好贸伐、是否到位，很大程度上取決于經(jīng)辦管理是否做好怔揩、公共服務是否到位捉邢。國務院辦公廳日前印發(fā)的《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》（以下簡稱《“十四五”規(guī)劃》）對今后五年醫(yī)保經(jīng)辦管理和公共服務的發(fā)展設計了清晰的路線圖，明確了醫(yī)保治理能力提升的邏輯主線商膊，即統(tǒng)一規(guī)范伏伐、下沉基層、高效便捷晕拆、區(qū)域聯(lián)通藐翎、治理創(chuàng)新。

一实幕、統(tǒng)一規(guī)范

我國醫(yī)療保障經(jīng)辦管理體系長期以來的一個問題就是各地根據(jù)當?shù)靥卣髦贫诉m應本地情況的管理吝镣、經(jīng)辦和監(jiān)管等標準，但各地之間的流程與標準既不統(tǒng)一昆庇，也不兼容末贾。其中當然有歷史原因，但隨著我國醫(yī)療保障體系不斷建設完善整吆，這種不統(tǒng)一拱撵、不規(guī)范的狀況帶來很多弊端，導致了經(jīng)辦效率低下绎揭、監(jiān)管難以執(zhí)行到位卑绢、信息溝通不暢等一系列問題居删。國家醫(yī)保局成立以來一直致力于構建統(tǒng)一的經(jīng)辦流程、管理規(guī)范和監(jiān)管標準尸褪，包括建立全國統(tǒng)一的信息系統(tǒng)榄兑、落實15項醫(yī)保信息業(yè)務編碼、建立統(tǒng)一的醫(yī)保監(jiān)管規(guī)則线区，等等马窘。

為了更好地健全經(jīng)辦管理服務體系，提升醫(yī)療保障基礎支撐能力铜殉，不斷增強服務效能寡专，《“十四五”規(guī)劃》明確提出要“建立統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)保公共服務和稽核監(jiān)管標準體系”“統(tǒng)一經(jīng)辦規(guī)程，規(guī)范服務標識郊察、窗口設置茧伍、服務事項、服務流程酷窥、服務時限咽安，推進標準化窗口和示范點建設”。

二蓬推、下沉基層

基層經(jīng)辦網(wǎng)點少妆棒、經(jīng)辦力量不足是我國醫(yī)療保障公共服務體系的一個明顯短板。生活在廣大農(nóng)村地區(qū)沸伏，特別是老少邊窮地區(qū)的老人與兒童等弱勢群體糕珊，他們尤其需要“身邊”的醫(yī)保服務，但這些地區(qū)的經(jīng)辦服務可及性往往較差毅糟。醫(yī)療保障公共管理服務關系億萬群眾切身利益红选。作為一項重要的民生工作，基層醫(yī)保公共服務能力不足的現(xiàn)狀會直接影響人民群眾的“獲得感”姆另。

為此喇肋，《“十四五”規(guī)劃》專門進行了具體安排，要求建立覆蓋省蜕青、市苟蹈、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）旋钓、村（社區(qū)）的五級醫(yī)保服務網(wǎng)絡垫暑，補齊基層醫(yī)保公共管理服務能力配置短板，提高醫(yī)保經(jīng)辦管理服務的可及性鱼谅。具體措施是建設醫(yī)療保障服務“14551”示范工程蔚分，實現(xiàn)醫(yī)保服務全覆蓋。

三益若、高效便捷

堅持傳統(tǒng)服務方式和新型服務方式“兩條腿”走路碟舱，充分利用現(xiàn)代信息技術洁操、移動技術以及大數(shù)據(jù)計算等新技術手段提升醫(yī)保公共服務效率，提高參保人獲得醫(yī)保服務的便捷性（包括提供更多智能化適老服務）俗循，是《“十四五”規(guī)劃》的一個亮點也是重點蛋揖。首先，新技術手段極大降低了參保人獲得醫(yī)保服務的成本诀汁，縮減了醫(yī)保服務遞送的物理距離溶孽；其次，新技術手段的應用可以明顯提升醫(yī)保管理效能探悲，包括協(xié)議管理能力和監(jiān)管能力的提升沽怪。

利用新技術手段提升醫(yī)保服務能力和服務水平貫穿在《“十四五”規(guī)劃》的多個方面。首先是構建網(wǎng)上醫(yī)療保障公共管理服務平臺姿锭，探索實施醫(yī)保服務“視頻辦”塔鳍；其次是推動人工智能、大數(shù)據(jù)呻此、物聯(lián)網(wǎng)轮纫、云計算、區(qū)塊鏈等新技術在醫(yī)保管理中的運用趾诗；再次蜡感，依托新技術手段發(fā)展診間結算、床邊結算恃泪、線上結算，便利醫(yī)療機構和參保人犀斋。不僅如此贝乎，還有慢性病互聯(lián)網(wǎng)診療、第三方藥品配送上門叽粹、發(fā)展醫(yī)保電子病歷览效、推進醫(yī)療電子票據(jù)使用，等等盼饼。

四新砖、區(qū)域聯(lián)通

區(qū)域分割、屬地化管理是我國醫(yī)療保障體系的一個明顯特征豺啦。這一管理特點較為適應此前人口居住和就業(yè)關系都比較穩(wěn)定的狀態(tài)冒衍。隨著人口大規(guī)模流動常態(tài)化，就業(yè)頻繁轉(zhuǎn)換肛劈、新就業(yè)形態(tài)大量出現(xiàn)搭屿，區(qū)域分割、屬地化管理所帶來的醫(yī)保關系轉(zhuǎn)移不暢遗时、異地就醫(yī)報銷難等問題日益凸顯探龟。2016年年底開始推動的跨省異地就醫(yī)住院費用直接結算项起，截至目前雖然全國所有區(qū)縣都有醫(yī)療機構納入了異地就醫(yī)直接結算系統(tǒng)，但仍有大量異地就醫(yī)否癣、異地居住人員存在跨省門診就醫(yī)結算難問題廊珊。中央高度重視這一民生工作，跨省就醫(yī)直接結算多次出現(xiàn)在我國的政府工作報告中栏荷。近兩年袍镀，國家醫(yī)保局在京津冀、長三角以及西南五省展開了跨省異地門診費用直接結算的試點冻晤。截至今年8月底苇羡，全國所有省份和新疆建設兵團均已啟動普通門診跨省直接結算服務。

針對跨區(qū)域高頻醫(yī)療保障服務事項鼻弧，《“十四五”規(guī)劃》提出基本醫(yī)保關系轉(zhuǎn)移接續(xù)设江、異地就醫(yī)備案、門診費用跨省直接結算攘轩、醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構基礎信息變更叉存、生育保險待遇核定與支付等高頻政務服務事項要實現(xiàn)跨省通辦；并明確提出異地就醫(yī)直接結算一是要“統(tǒng)一”度帮、二是要“完善”歼捏、三是要“全力推動”，即統(tǒng)一基本醫(yī)北颗瘢跨省異地就醫(yī)直接結算的管理政策瞳秽、完善住院費用跨省直接結算、全力推動門診費用跨省直接結算率翅。同時练俐，《“十四五”規(guī)劃》還提出要加強跨省異地就醫(yī)直接結算能力建設，完善各級異地就醫(yī)事項的業(yè)務管理疙铜、基金管理和信息管理崗位職責锡锐，有力保障異地就醫(yī)直接結算平穩(wěn)運行。

五帅邮、治理創(chuàng)新

提升醫(yī)保經(jīng)辦管理和公共服務水平離不開治理機制的創(chuàng)新操椰。治理是醫(yī)保如何處理與各利益相關方關系的一整套機制。醫(yī)保不是一個孤立的存在比邮，會涉及參保人跌仗、行政部門、經(jīng)辦機構诸鲸、定點醫(yī)藥機構和其他第三方機構伪您。與各方的關系處理直接決定著醫(yī)保治理效能水平。在這方面使驰，一定要有“治理”思維订菇，建立起與不同相關方的良好互動關系消忘。

《“十四五”規(guī)劃》在治理創(chuàng)新方面提出以下要求：一是針對定點醫(yī)藥機構協(xié)議管理機制，提出建立統(tǒng)一規(guī)范并動態(tài)調(diào)整的醫(yī)療保障服務協(xié)議范本哈误，建立健全跨區(qū)域就醫(yī)協(xié)議管理機制哩至，支持“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”等醫(yī)藥服務發(fā)展等；特別提出應將醫(yī)保的經(jīng)辦管理服務延伸至定點醫(yī)療機構蜜自，加強定點醫(yī)療機構醫(yī)保職能部門建設菩貌，發(fā)揮定點醫(yī)療機構醫(yī)保辦聯(lián)結醫(yī)保服務與醫(yī)院管理的紐帶作用。二是提出鼓勵和支持商業(yè)保險重荠、銀行等社會力量參與醫(yī)保經(jīng)辦管理服務箭阶，其中的創(chuàng)新主要體現(xiàn)在探索建立醫(yī)保公共服務的競爭機制。三是引入“好差評”制度戈鲁，建立醫(yī)保政務服務評價標準體系和評價結果應用管理辦法仇参，將醫(yī)保服務的評價建立在參保人的直接體驗上，以此推動醫(yī)保服務提質(zhì)增效婆殿。四是構建開放型的醫(yī)保服務體系诈乒，首先內(nèi)部要開放，推動重點區(qū)域醫(yī)療保障的區(qū)域合作婆芦；其次對外也要開放怕磨，包括支持自貿(mào)區(qū)試點，設立外資專業(yè)健康醫(yī)療保險機構绣摹，開發(fā)跨境商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品醇颗，開展國際醫(yī)療保險結算，等等茶窍。

總之穿侵，醫(yī)療保障公共管理服務關系億萬群眾切身利益，在人口老齡化扫帝、人民醫(yī)療需求不斷變化的背景下，隨著全國醫(yī)療保障經(jīng)辦政務服務事項清單哲琼、異地就醫(yī)直接結算融乖、“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”醫(yī)保支付等政策的不斷完善，健全醫(yī)療保障管理服務體系怖冷，進一步提升人民群眾的獲得感闺焦、幸福感、安全感俺膊，助力建成多層次醫(yī)療保障體系已成必然要求济七。依托互聯(lián)網(wǎng)等技術，促進各部門協(xié)同發(fā)展月幌，以完善經(jīng)辦管理服務體系碍讯、優(yōu)化醫(yī)療保障公共服務悬蔽、推進標準化和信息化建設、建立創(chuàng)新醫(yī)保治理機制為抓手捉兴，將是健全我國醫(yī)療保障管理服務體系的重點方向蝎困。（ZGYB2021-12）