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自2019年開始，連續(xù)三年躲含，國家醫(yī)保局創(chuàng)新醫(yī)泵罘基金監(jiān)管方式柱爵，通過統(tǒng)籌地方醫(yī)保監(jiān)管力量铜那、購買第三方服務(wù)危暇、邀請有關(guān)部門參與等方式組成飛行檢查組揽趾，赴全國各地對定點醫(yī)藥機構(gòu)呛踊、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的基金使用和管理情況開展檢查。經(jīng)過幾年的摸索即纲，飛行檢查取得顯著成效具帮。筆者結(jié)合參與飛行檢查工作實踐，把醫(yī)钡驼基金飛行檢查發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)行為按照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第三十八條停迫、第四十條所涉違法行為分類分析如下。

一司逗、欺詐騙保行為

追究定點醫(yī)療機構(gòu)欺詐騙保行為行政法律責(zé)任的主要依據(jù)是《社會保險法》八十七條擎若，該條規(guī)定欺詐騙保行為方式是：以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險基金支出改佛。《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第四十條是《社會保險法》第八十七條的具體化漂肖，該條規(guī)定納入欺詐騙保情形有幾種：一是誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)史糕、購藥汁讹，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據(jù)锤知；二是偽造、變造快檀、隱匿贩纵、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書都晶、醫(yī)學(xué)證明懒叛、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料耽梅；三是虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目薛窥；四是其他騙取醫(yī)療保障基金支出的行為；另外該條第二款規(guī)定：“定點醫(yī)藥機構(gòu)以騙取醫(yī)療保障基金為目的眼姐，實施了本條例第三十八條規(guī)定行為之一诅迷，造成醫(yī)療保障基金損失的，按照本條規(guī)定處理众旗“丈迹”

歸納以上規(guī)定可知趟畏，欺詐騙保行為有兩個特點：一是有騙保的主觀故意，以騙取醫(yī)療保障基金為目的滩租；二是主要行為是故意告知虛假情況赋秀，或者故意隱瞞真實情況，誘使當(dāng)事人作出錯誤意思表示的律想。這也與《最高人民法院關(guān)于印發(fā)<全國法院貫徹實施民法典工作會議紀(jì)要>的通知》對“欺詐”定義的理解是一致的猎莲。

案例1：定點醫(yī)療機構(gòu)診治了一批肺炎患者，住院期間霸碰，每天對每位患者均收取了中頻脈沖電治療費用蝠笔，中頻脈沖電治療計價單位為14元/部位，每天按3個部位進行收費囱蕴，并申報獲得了醫(yī)贝采伲基金支出。現(xiàn)場檢查發(fā)現(xiàn)朋堪，該院并沒有購進中頻脈沖電治療儀橘疚，根本無法為患者提供中頻脈沖電治療服務(wù)，該院通過虛構(gòu)診療服務(wù)方式騙取醫(yī)表锇纾基金支出胶僵。

案例2：根據(jù)有關(guān)政策規(guī)定，“動態(tài)血壓監(jiān)測”的項目內(nèi)涵是要求必須使用動態(tài)血壓監(jiān)測設(shè)備自動測量20小時以上血壓字拒。經(jīng)查定點醫(yī)療機構(gòu)進銷存記錄隘勾，該院并沒有購進過動態(tài)血壓監(jiān)測設(shè)備。經(jīng)詢問得知投嫂，醫(yī)療工作人員是明知該項目必須使用動態(tài)血壓監(jiān)測設(shè)備才能進行動態(tài)血壓監(jiān)測捏章。該院僅使用了普通手動血壓計對患者常規(guī)早晚測量血壓卻收取“動態(tài)血壓監(jiān)測”的費用。

綜上兩個案例川梅，定點醫(yī)療機構(gòu)均明知自己沒有履行“動態(tài)血壓監(jiān)測”“中頻脈沖電治療”的能力疯兼，而通過虛構(gòu)、隱瞞事實真相等手段贫途，以達到騙取醫(yī)卑杀耄基金支出的目的，應(yīng)認(rèn)定具備騙保的主觀故意丢早。

二姨裸、一般違法行為

“一般違法行為”是為了區(qū)別“欺詐騙保行為”而言的，其違法行為主觀惡意及情節(jié)等惡劣程度較“欺詐騙保行為”輕怨酝，所以其法律責(zé)任設(shè)置也較“欺詐騙保行為”輕傀缩。《條例》38條規(guī)定定點醫(yī)藥機構(gòu)的一般違法行為包括：定點醫(yī)療機構(gòu)不以騙取醫(yī)療保障基金為目的，實施了分解住院扑毡、掛床住院胃榕，違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查瞄摊、分解處方勋又、超量開藥、重復(fù)開藥颈缆，重復(fù)收費葡料、超標(biāo)準(zhǔn)收費、分解項目收費梧货，串換藥品佃贞、醫(yī)用耗材、診療項目和服務(wù)設(shè)施镐催，誘導(dǎo)隶俄、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥等行為椅豆。

（一）分解住院剿蹦。

分解住院指醫(yī)療服務(wù)提供方為未達到出院標(biāo)準(zhǔn)的參保參保人辦理出院，在短時間內(nèi)因同一種疾病或相同癥狀再次辦理入院沽叠，將參保參保人應(yīng)當(dāng)一次住院完成的診療過程分解為兩次及以上住院診療過程的行為叹盼。

案例3：參保人陳某，被診斷為乳腺結(jié)節(jié)菊榨，2020年5月1日入住乳腺外科运杭，5月7日上午出院后，定點醫(yī)療機構(gòu)在當(dāng)天下午又以同一入院診斷及同一種疾病為其辦理入院手續(xù)函卒，入住同一科室（乳腺外科）辆憔，兩次入院診斷與治療方案相同。

（二）掛床住院谆趾。

參保人在住院期間長時間離開定點醫(yī)療機構(gòu)或?qū)嶋H未進行相關(guān)診療躁愿。

案例4：經(jīng)醫(yī)生診斷參保人趙某患小病，門診治療數(shù)天可痊愈沪蓬，定點醫(yī)療機構(gòu)考慮到門診報銷比例低，住院報銷比例高来候，為未達到住院指征的趙某辦理了住院手續(xù)跷叉。趙某白天到醫(yī)院病房輸液，其他時間正常上班营搅，住院期間長時間離開醫(yī)院云挟，屬于掛床住院。此外，部分掛床住院的病人也有可能是虛假住院园欣，實際并未進行相關(guān)診療版药。

（三)過度診療。

醫(yī)療服務(wù)提供方違反診療規(guī)范實施不必要的診療項目或?qū)嵤┡c疾病關(guān)聯(lián)性不高的診療項目的行為幔膝。

案例5：參保人周某因車禍致右小腿脛骨骨折茅铺，左腿沒有受傷，門診收治入院抑驹，住院期間毕模，定點醫(yī)療機構(gòu)為其雙腿均進行了貼敷治療，一天4次盈侣，連續(xù)治療了12天腌哎。根據(jù)受傷情況，周某只是右腿脛骨骨折瘩穆，左腿不需要治療晰淋，卻每天“被治療”4次。

（四）過度檢查自驹。

醫(yī)療服務(wù)提供方違反診療規(guī)范實施不必要的檢查項目或?qū)嵤┡c疾病關(guān)聯(lián)性不高的檢查項目的行為乘儒。

案例6：定點醫(yī)療機構(gòu)為患闌尾炎的廖某住院行手術(shù)治療時，開具全身多個部分的檢查饿呢，如顱腦CT檢查脖旱，癌癥篩查等幾十項與闌尾炎關(guān)聯(lián)性不高的檢查項目。

（五）分解處方介蛉。

應(yīng)當(dāng)在一次就診或一張?zhí)幏酵瓿傻拿惹欤室夥侄啻尉驮\或分多張?zhí)幏剑▋蓮埣耙陨希┩瓿桑允杖「喾?wù)費用的行為币旧。

案例7：某鎮(zhèn)衛(wèi)生站為多收取一般門診診療費践险，在門診為患者開藥時，將一個處方拆分成多個處方進行收費吹菱，以便收取多次診查費用巍虫。

（六）超量開藥。

超出規(guī)定劑量開藥的行為鳍刷。

案例8：定點醫(yī)療機構(gòu)為患呼吸道感染入院治療的參保人陳某在住院期間開具抗感染藥物占遥，超過治療用藥量的2倍，開具發(fā)熱陣痛藥物输瓜，超過治療用藥量10倍瓦胎。

（七）重復(fù)開藥。

醫(yī)療服務(wù)提供方違反臨床用藥指南或規(guī)則尤揣，為參保人開具多種藥理作用相同或作用機制相似的藥物的行為敛意。

案例9：定點醫(yī)療機構(gòu)得知參保人楊某及其妻子患有高血壓病她忱，楊某有參加職工醫(yī)保，但其妻子沒有醫(yī)保胶勾。定點醫(yī)療機構(gòu)每次為楊某開具高血壓藥時园秫，同時開具兩種作用相似的降壓藥處方，讓楊某和其妻子分別服用爹窥。

（八）重復(fù)收費峡稿。

醫(yī)療服務(wù)提供方對某一項診療服務(wù)項目按多個項目進行收費的行為。

案例10：某定點醫(yī)療機構(gòu)開展“傷口負(fù)壓輔助愈合治療”時相吭，重復(fù)收取“清創(chuàng)縫合”秧朝、“換藥”的費用。根據(jù)政策規(guī)定郊拄，“傷口負(fù)壓輔助愈合治療”的項目內(nèi)涵已含清創(chuàng)縫合噩振、換藥的服務(wù)內(nèi)容。

（九）超標(biāo)準(zhǔn)收費楚陶。

醫(yī)療服務(wù)提供方對醫(yī)療服務(wù)的收費標(biāo)準(zhǔn)高于國家钻寿、省（自治區(qū)左刽、直轄市）捺信、市相關(guān)部門規(guī)定的價格標(biāo)準(zhǔn)。

案例11：患者Z欠痴，診斷為腰椎間盤突出癥病迄靠，經(jīng)門診收治入院。住院期間行腰椎間盤切除減壓術(shù)喇辽，術(shù)后遵醫(yī)囑行換藥治療掌挚，該院按照“特大換藥”進行收費。按照該院所在B市基本醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價格菩咨，“特大換藥”實際面積為50厘米以上或者傷口長度25厘米以上吠式。經(jīng)查，該患者手術(shù)傷口小于15厘米抽米，不屬于特大換藥范圍特占。

另外，定點醫(yī)療機構(gòu)還會存在超過每天最高收費標(biāo)準(zhǔn)收取“壓瘡護理”云茸、“冰袋降溫”是目、“吸痰護理”等費用的情況。根據(jù)政策規(guī)定么鹊，“壓瘡護理”按規(guī)定每天收費不超過12次荚谢、“冰袋降溫”按規(guī)定每天收費不超過12次、“吸痰護理”按規(guī)定每日收費不超過24次呐品。

（十）分解項目收費。

醫(yī)療服務(wù)提供方將一個項目按照多項目收費標(biāo)準(zhǔn)進行收費的行為。

案例12：定點醫(yī)療機構(gòu)為陳某行腸造瘺還納術(shù)時垒汉，收取了“腸造瘺還納術(shù)”“腸吻合術(shù)”兩個費用辱滤，根據(jù)有關(guān)政策規(guī)定：“腸造瘺還納術(shù)”的項目內(nèi)涵包含腸吻合術(shù)，該行為屬于分解項目收費盛闻。

案例13：某定點醫(yī)療機構(gòu)開展“經(jīng)輸尿管鏡碎石取石術(shù)”時沽贸，分解收取“經(jīng)輸尿管鏡輸尿管擴張術(shù)”的費用。根據(jù)政策規(guī)定悼晨，“經(jīng)輸尿管鏡碎石取石術(shù)”的項目內(nèi)涵含擴張輸尿管口抑昨，插入導(dǎo)絲的服務(wù)內(nèi)容，不得分解收費蛙梆。

（十一）串換藥品赚铅、醫(yī)用耗材、診療項目和服務(wù)設(shè)施扶踊。

不執(zhí)行原藥品泄鹏、診療項目、醫(yī)用耗材秧耗、器械或醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的支付名稱及價格標(biāo)準(zhǔn)备籽，將醫(yī)保不予支付的醫(yī)療服務(wù)項目、藥品分井、耗材等非目錄內(nèi)項目串換成醫(yī)保目錄內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)項目车猬、藥品、耗材等進行報銷尺锚，或?qū)⒌蜆?biāo)準(zhǔn)收費項目套入高標(biāo)準(zhǔn)收費項目結(jié)算珠闰。

案例14：開展“內(nèi)鏡組織活檢檢查與診斷”時，定點醫(yī)療機構(gòu)串換收取“手術(shù)標(biāo)本檢查與診斷”的費用缩麸。根據(jù)政策規(guī)定铸磅，兩個項目內(nèi)涵區(qū)別在于采集組織標(biāo)本的方式不一樣，行“內(nèi)鏡組織活檢檢查與診斷”采用的是“活檢鉗”進行采集組織器官標(biāo)本杭朱，而“手術(shù)標(biāo)本檢查與診斷”是通過手術(shù)方式獲得組織標(biāo)本阅仔。根據(jù)當(dāng)?shù)貎r格收費標(biāo)準(zhǔn)兩個項目收費相差28元。定點醫(yī)療機構(gòu)實際開展的是“內(nèi)鏡組織活檢檢查與診斷”窑笑，但卻按照“手術(shù)標(biāo)本檢查與診斷”進行收費秕射。

案例15：開展心電圖檢查時，定點醫(yī)療機構(gòu)未按實際使用導(dǎo)聯(lián)數(shù)量综界、通道類型計價收費瞎角。如使用單通道十二導(dǎo)聯(lián)心電圖機開展心電圖檢查時，卻收取“多通道十八導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查”或“多通道十五導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查”的費用贴祷。

此外覆靖，根據(jù)政策規(guī)定攒筛，定點醫(yī)療機構(gòu)使用限制性藥品應(yīng)根據(jù)限制性條件判斷是否納入醫(yī)保基金范圍報銷午禽。檢查發(fā)現(xiàn)某些定點醫(yī)療機構(gòu)存在使用限制性藥品開展治療時鸳辈，超限制性條件將藥品納入醫(yī)保基金報銷的情形绿锋。也有部分定點醫(yī)療機構(gòu)存在另一個極端崩旱，使用限制性藥品開展治療時，將符合限制性條件的藥品不予納入醫(yī)背胃郏基金報銷椒涯，增加了患者自費負(fù)擔(dān)。

備注：對分解住院等違法行為的定義出自《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例釋義》回梧。