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01 醫(yī)保扎上了過度用藥的口子

現(xiàn)在醫(yī)保部門要著重解決的一個問題，就是醫(yī)保資金的統(tǒng)籌和醫(yī)療費用的支出之間的不平衡砂豌。這兩者似乎是一對永難解決的矛盾。

對此拧抖，歷年以來，政府各相關(guān)部門特別是當前的醫(yī)保部門免绿，花了很大的功夫，采取了很多措施擦盾，也收到了不同程度的效果嘲驾。

一般來說，醫(yī)療費用主要由三大部分組成：檢查費用迹卢、藥品費用辽故、治療費用徒仓。社會強烈反應(yīng)的“看病貴”，主要也是由這三部分組成誊垢，有人片面地把看病貴只當做了藥品貴掉弛，并不準確。

群眾將其形象地概括成過度檢查喂走、過度用藥殃饿、過度治療。

三大過度兵故，浪費了醫(yī)保（包括個人）資金帮色、虛耗了醫(yī)療資源、損害了病人身體折甸、耽誤了病情醫(yī)治瑟哺、還損害了政府形象，社會詬病已久闷邑。但此事涉及到整個醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革弹梁，是一個絕大的題目，這里不做展開峦拥，只從費用支出角度對過度檢查提一點建議动院。

對過度檢查還沒有引起足夠的重視，近年來花力氣最大的是改變過度用藥——包括制定基藥目錄急响、制定醫(yī)保藥品目錄删猿、集中采購、個人分擔部分支出嘱悄，以及近年來采取的“藥占比”控制隅本，這些都是為了遏制過度用藥，減少藥品費用的支出兼呵。

通過“藥占比”控制兔辅，遏制了大處方，遏制了可用可不用的藥品使用（所謂無害也無效）击喂，重視了用藥的性價比维苔。

同時，通過藥品集中帶量采購懂昂，大幅度地降低了藥品的名義采購價介时；通過制止二次議價，大幅度地降低了藥品的實際采購價凌彬；通過一致性評價沸柔，讓許多質(zhì)效相仿的仿制藥取代了高價的進口藥，并推動了進口原研藥的價格下降。

醫(yī)院實施“藥占比”之后褐澎，成效明顯会钝。很多醫(yī)院的“藥占比”從50-60%，下降了近一半工三，到了30%甚至更低狞吏。加上藥品集中帶量采購的降價效應(yīng)，群眾普遍詬病的三大過度中的過度用藥有了明顯的好轉(zhuǎn)舍娜。

02 藥品之后仁沃，過度檢查是問題

能不能像設(shè)置“藥占比”控制藥品支出一樣，設(shè)置一個“檢占比”控制檢查費用支出茎陪？

現(xiàn)在最明顯奇茫、最表層的問題是過度檢查。對過度檢查烫王，網(wǎng)上有許多段子和視頻上绅，揭開了黑幕的一角，極為諷刺靠鸦，有的也極為形象岛宵。

過度檢查對病人的傷害很大。除了增加不必要的費用支出以外苔巍，還耽擱了治療時機滚吱，增加了病人痛苦。

為什么要在診療前對病人的身體做檢查避归？用的最多的一個詞是“排除**（某種疾踩僭隆）”，這是檢查的目的梳毙。

人的身體可能罹患的疾病有許多種哺窄，現(xiàn)在一進醫(yī)院，首先就是一疊檢查單去做儀器檢查账锹。

通過檢查萌业，當然可以達到排除某種疾病的目的。但是奸柬，很多檢查必要嗎生年？很多檢查有正當?shù)陌Y狀支持嗎？有的檢查可不可以用醫(yī)生的醫(yī)學分析來達到廓奕？

雖然現(xiàn)在已經(jīng)不能要求醫(yī)生用望聞問切來確診疾病了抱婉，但醫(yī)生能不能提高自己的醫(yī)療水平自己確診呢？把一切檢查都交給儀器桌粉，是不是就可以用機器人分析儀器數(shù)據(jù)來取代醫(yī)生進行病人的首診呢授段？簡單地分析儀器數(shù)據(jù)，機器人比人更精確番甩、更全面悄函。

社會公認，醫(yī)生的勞動既是復雜勞動磅芬，又是繁重勞動山顶。這不僅僅是指的外科醫(yī)生的治療和手術(shù)，也是指各科醫(yī)生的檢查着癞、診斷好员、治療。

當代醫(yī)學的進步役霍，主要是各種檢查治療器械及藥品的創(chuàng)新略尘。但千萬不能因此而否認和拋棄醫(yī)生這個行業(yè)幾千年來的憑醫(yī)德醫(yī)術(shù)醫(yī)技做出檢查診斷的技能。至少在現(xiàn)階段磷尊，人的智慧還是遠遠高于儀器怯漾，儀器檢查只能是醫(yī)生診斷疾病的輔助，而不是醫(yī)生的依賴豹女。

當然摹削，設(shè)置“檢占比”并不是完全排除器械的檢查，就如同設(shè)置“藥占比”并不是意味著取消藥品的治療一樣拷肌。

中醫(yī)在數(shù)千年前到旦，就非常講究“砭、針巨缘、灸添忘、藥和導引、食療”六法施治若锁，并不單純依賴用藥搁骑。所以，現(xiàn)在降低“藥占比”“檢占比”拴清，也只是解決過度的問題靶病，并不是不要用藥、不要檢查口予。

如同降低“藥占比”需要依靠醫(yī)生的勞動力（智力娄周、體力）付出一樣，降低“檢占比”同樣需要依靠醫(yī)生的勞動力付出沪停。并且煤辨，這個付出可能比降低“藥占比”更甚。所以盒止，應(yīng)當在提高醫(yī)生的公開侥锨、合法的報酬上下功夫。當然，這是另外一個話題了扇殃。

濫用檢查鲤境，增加了就診時間，加劇了醫(yī)院的人滿為患投戴，促使醫(yī)院購買高昂價格的檢查儀器丛疲；同時，為了提高儀器的使用率梢跳，又反過來加劇了濫用檢查砍毡。在美國，一個城市才有一兩臺核磁共振診斷儀仲峡，而現(xiàn)在我國聂袱，差不多每個醫(yī)院都有配備。

03 降低“檢占比”可行嗎酵逾？

也許有人會問欠捶，降低“檢占比”，豈不是不能排除很多疾捕滞А躬它？那么，降低“藥占比”东涡，豈不是不能治療很多疾卜胂拧？兩個降低極為相似：

降低“藥占比”是改變使用藥品的品種疮跑、數(shù)量组贺、價格；降低“檢占比”是改變儀器檢查的品種祖娘、數(shù)量失尖、價格。

降低“藥占比”很多是通過集中采購渐苏、采購競價來降低價格掀潮；降低“檢占比”很多可以通過國家規(guī)定來降低使用儀器的品種（什么癥狀可以使用）、數(shù)量（多少天內(nèi)不得再次檢查）琼富、價格仪吧。

降低“藥占比”是使用醫(yī)生的治療手段來代替藥物，比較難翎噩；降低“檢占比”是使用醫(yī)生的檢查手段來代替機器谷娇，相對容易。

對醫(yī)生來說治弯，檢查診斷的重要性灼鞋、復雜性桨拉、風險性和技術(shù)難度，并不下于處方配藥和手術(shù)治療孙悦。所以涎捆，推行降低“檢占比”的難度，并不比推行“藥占比”低力浅。但是闭厕，為了性價比，為了做到“看好病叭痰、不浪費”，必須如此尼可。

現(xiàn)在正在試行斥滤、逐步推開的分病種付費，當然是統(tǒng)管了過度檢查勉盅、過度用藥佑颇、過度治療這三大過度。但適用范圍有限草娜，難以像推行“藥占比”那樣全面廣泛挑胸。而推行“檢占比”，可以和推行“藥占比”那樣在大范圍起作用宰闰。

醫(yī)療保障制度的改革方向茬贵，當然是在個人、企業(yè)繳納社會保障的前提下實施全民免費醫(yī)療移袍，醫(yī)院醫(yī)生由國家出資供養(yǎng)解藻。由于種種原因，目前還難以做到這一步葡盗。但可以先進行一些局部的改革螟左，比如根據(jù)實際可能，實施分病種付費觅够、控制和降低“藥占比”“檢占比”胶背。

據(jù)中新網(wǎng)浙江新聞報道，浙江省已經(jīng)建立“浙醫(yī)互認”總平臺尽由，對接省內(nèi)各市平臺爹蒋，對二級以上醫(yī)院醫(yī)學檢查檢驗結(jié)果，使用一個標準龟冻、一套語言匯到云上碎准，實施各個醫(yī)院數(shù)據(jù)共享、結(jié)果共認陋抵。

目前已有嘉興（試點）焚怨、紹興兩個設(shè)區(qū)市推行這一創(chuàng)新措施武敦。下一步將全省推廣，并延伸至鄉(xiāng)鎮(zhèn)铺描、社區(qū)使义，最終實現(xiàn)省-市-縣-鄉(xiāng)醫(yī)療機構(gòu)間的互聯(lián)互通互認。

記得前幾年一些醫(yī)院為了降低藥品費用的支出蟆导，設(shè)置了“處方審核”這一環(huán)節(jié)燥及，讓審方醫(yī)生來減少或改變門診醫(yī)生的用藥。但由于審方醫(yī)生不可能也沒必要安排門診醫(yī)師那樣的門診流程蜕煌，所以效果并不好派阱。

一是明擺著不信任門診醫(yī)生；二是審方醫(yī)生承擔不了改變用藥的責任斜纪；三是有的審方醫(yī)生也不一定提得出更好的用藥方案贫母。所以，很快名存實亡盒刚、無疾而終腺劣。最后被降低“藥占比”所取代。降低“藥占比”要比“處方審核”效果好得多因块。

設(shè)置“檢占比”橘原，會比推行“藥占比”效果更好。