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2021年9月，國務(wù)院正式發(fā)布《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》（以下簡稱《規(guī)劃》）缕粗，這是我國第一次針對醫(yī)療保障出臺的五年專項規(guī)劃。《規(guī)劃》明確了我國新時期醫(yī)保發(fā)展的基本戰(zhàn)略，并提出了建設(shè)“五個醫(yī)焙雍”的具體目標(biāo)，其中树颖，建設(shè)“安全醫(yī)比粽剑”和“智慧醫(yī)保”是新時期醫(yī)療保障發(fā)展兩個非常重要的目標(biāo)效聂，體現(xiàn)了新時期醫(yī)保發(fā)展的新理念與新思維瞪澈。

一、安全醫(yī)保的目標(biāo)要求與實現(xiàn)路徑

《規(guī)劃》指出枷澜，建設(shè)安全醫(yī)保需要“基金運行更加安全穩(wěn)健汽心，信息安全管理持續(xù)強(qiáng)化，防范和化解因病致貧返貧長效機(jī)制基本建立拓嗽，醫(yī)療保障安全網(wǎng)更加密實”。由此可見溶豌，安全醫(yī)保包括三個方面的目標(biāo)要求尖初。一是基金安全。基金是醫(yī)保制度得以運轉(zhuǎn)的物質(zhì)基礎(chǔ)桶淡，基金安全牽涉到整個制度的運行機(jī)制與成效纯末，也直接關(guān)系著制度是否具有可持續(xù)性，因此基金安全應(yīng)該是排在第一位的要求靴寂。二是信息安全磷蜀。由醫(yī)療服務(wù)需求方（參保人）、醫(yī)療服務(wù)提供方（各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)）和其他參與人（如各類醫(yī)藥機(jī)構(gòu)等）的相關(guān)信息組成的龐大的信息流是醫(yī)保制度運行的“血液”，醫(yī)保信息是十分寶貴的資源褐隆，因此這種信息的安全有序的流動對于醫(yī)保運行具有十分重要的意義污它。同時，醫(yī)保信息涉及大量詳盡的個人隱私庶弃，需要得到合理的保護(hù)衫贬，因此信息安全也是安全醫(yī)保的基本要求。三是醫(yī)保這一社會安全網(wǎng)的穩(wěn)固歇攻。醫(yī)保是專門處理疾病與健康風(fēng)險的社會安全制度固惯，安全醫(yī)保要求醫(yī)保這一制度能夠有效地發(fā)揮其醫(yī)療與健康保障的功能，特別是能夠有效地防范和化解因病致貧返貧風(fēng)險缴守。在過去多年的反貧困工作中葬毫，醫(yī)保做出了巨大的貢獻(xiàn)，“十四五”期間屡穗，醫(yī)保需要適應(yīng)新的形勢和新的要求讥捧，繼續(xù)為反貧困、為實現(xiàn)共同富裕作出特殊的貢獻(xiàn)啸席。

建設(shè)安全醫(yī)保搭肠，需要著力開展六個方面的工作。一是優(yōu)化醫(yī)療保障籌資機(jī)制币皂。主要是均衡個人眯华、用人單位和政府三方籌資責(zé)任，提高統(tǒng)籌基金在職工基本醫(yī)療保險基金中的比重筋擒；建立繳費與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平和居民人均可支配收入掛鉤的機(jī)制拇掺，優(yōu)化居民基本醫(yī)保中的個人繳費和政府補(bǔ)助結(jié)構(gòu)；加強(qiáng)財政對醫(yī)療救助的投入破卜，完善責(zé)任均衡的多元籌資機(jī)制赚毫。二是完善醫(yī)療保障待遇保障機(jī)制。主要是要根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平和基金承受能力廷前，穩(wěn)定基本醫(yī)療保險住院待遇筹柠，穩(wěn)步提高門診待遇，做好門診待遇和住院待遇的統(tǒng)籌銜接贱甥；健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制适袜，改革職工基本醫(yī)療保險個人賬戶；完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診保障政策舷夺，逐步提高保障水平苦酱；完善城鄉(xiāng)居民“兩病”門診用藥保障機(jī)制，推進(jìn)“兩病”早診早治给猾、醫(yī)防融合疫萤；規(guī)范補(bǔ)充醫(yī)療保險颂跨，統(tǒng)一規(guī)范醫(yī)療救助制度。三是持續(xù)優(yōu)化醫(yī)療保障支付機(jī)制扯饶。主要是要完善醫(yī)保藥品目錄調(diào)整機(jī)制恒削，加強(qiáng)醫(yī)保醫(yī)用耗材管理，提升醫(yī)療服務(wù)項目管理水平帝际，特別是要持續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革蔓同，在全國范圍內(nèi)普遍實施按病種付費為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理診療蹲诀，提高醫(yī)保資金使用效能斑粱。還要引導(dǎo)合理就醫(yī)，促進(jìn)基層首診管员；深化門診支付方式改革褂省，規(guī)范門診付費基本單元，逐步形成以服務(wù)能力溅逃、服務(wù)項目葵稚、服務(wù)量為基礎(chǔ)的支付方式。四是建立高效的基金監(jiān)管體系少锭。要持續(xù)夯實醫(yī)療保障法治基礎(chǔ)洁席，在繼續(xù)嚴(yán)厲打擊欺詐騙保的同時，著力建立醫(yī)被言辏基金長效監(jiān)管體系值唉。基礎(chǔ)工作是建立醫(yī)保信用管理體系疮肿，核心工作是建立全方位的智能監(jiān)控體系港赂，同時也要通過推進(jìn)基金監(jiān)管制度體制改革，建立綜合監(jiān)管格局家么，提升監(jiān)管的專業(yè)性涉功、精準(zhǔn)性、效益性略吨。五是進(jìn)行有效的風(fēng)險管理集币，嚴(yán)控基金的運行風(fēng)險和系統(tǒng)性風(fēng)險。這需要提升基金預(yù)算管理水平翠忠，加強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督惠猿，全面實施預(yù)算績效管理；加強(qiáng)基金精算管理负间，構(gòu)建收支平衡機(jī)制，建立基金運行風(fēng)險評估預(yù)警機(jī)制姜凄，促進(jìn)基金中長期可持續(xù)政溃。同時趾访，也需要糾正過度保障和保障不足問題，提高基金統(tǒng)籌共濟(jì)能力董虱。六是進(jìn)行信息的安全管理扼鞋。要落實數(shù)據(jù)分級分類管理要求，制定醫(yī)療保障數(shù)據(jù)安全管理辦法愤诱，規(guī)范數(shù)據(jù)管理和應(yīng)用云头，依法保護(hù)參保人員基本信息和數(shù)據(jù)安全。強(qiáng)化醫(yī)療保障信息基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)晋粱，維護(hù)信息平臺運行安全锁澡。

二、智慧醫(yī)保的目標(biāo)要求與實現(xiàn)路徑

《規(guī)劃》提出馁惨，建設(shè)智慧醫(yī)保需要“醫(yī)療保障信息化水平顯著提升神翁，全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺全面建成，‘互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康’醫(yī)保服務(wù)不斷完善业弊，醫(yī)保大數(shù)據(jù)和智能監(jiān)控全面應(yīng)用誓贝，醫(yī)保電子憑證普遍推廣，就醫(yī)結(jié)算更加便捷”于哩〗Ｕ埃可見，智慧醫(yī)保提出了四個方面的目標(biāo)要求见炫。一是醫(yī)保的信息化發(fā)展與信息化水平的提升舅兑。現(xiàn)代社會是信息社會，也是互聯(lián)網(wǎng)社會峭桅，信息流是醫(yī)保制度運行中的“血液”甜杰，醫(yī)保的信息化不但牽涉到醫(yī)保的運行，也牽涉到醫(yī)背郴ぃ基金的監(jiān)管盒音，牽涉到醫(yī)保公共服務(wù)的提供。因此馅而，可以說祥诽，信息化發(fā)展與水平的提升是智慧醫(yī)保發(fā)展的本質(zhì)要求。二是“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”醫(yī)保服務(wù)的不斷完善瓮恭。“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”是現(xiàn)代醫(yī)療健康發(fā)展的基本特征雄坪，具有巨大的發(fā)展?jié)摿Α＝陙硗捅模覈摹盎ヂ?lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展迅速维哈，出現(xiàn)了許多醫(yī)療與健康“新業(yè)態(tài)”，醫(yī)保服務(wù)必須適應(yīng)而不是阻礙這種發(fā)展登澜。三是醫(yī)保大數(shù)據(jù)和智能監(jiān)控全面應(yīng)用阔挠、高水平應(yīng)用飘庄。如前所述，建立醫(yī)保長效監(jiān)管體系的核心工作是全面應(yīng)用智能監(jiān)管购撼，而這又以大數(shù)據(jù)的應(yīng)用為基礎(chǔ)措暗。近年來，特別是國家醫(yī)保局2019年啟動實施“兩試點一示范”以來纯亲，我國的醫(yī)保智能監(jiān)管得到了長足發(fā)展递蚪，形成了寶貴的經(jīng)驗，未來羞遭，需要進(jìn)一步總結(jié)和推廣這種經(jīng)驗朗玩，以此為突破口實現(xiàn)大醫(yī)保大數(shù)據(jù)和智能監(jiān)控的全面應(yīng)用。四是全面推廣應(yīng)用醫(yī)保電子憑證零反，實現(xiàn)更加高效便捷的就醫(yī)結(jié)算泻畏。“就醫(yī)結(jié)算”可以看作是醫(yī)保服務(wù)的“最后一公里”，其方式與效能不但體現(xiàn)了醫(yī)保的運行效率迫讨，也直接影響著民眾的醫(yī)保獲得感委丈，推廣應(yīng)用醫(yī)保電子憑證是提升這種效能的有效工具，因此凤阱，也成為智慧醫(yī)保發(fā)展的一項重要要求什偷。

建設(shè)智慧醫(yī)保，需要著力開展五個方面的工作芹枷。一是以上線衅疙、使用和不斷優(yōu)化國家統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺為手段，不斷提升信息化水平鸳慈。其中的重點工作是饱溢，持續(xù)優(yōu)化運行維護(hù)體系和安全管理體系，完善平臺功能走芋；動態(tài)維護(hù)醫(yī)保藥品绩郎、醫(yī)療服務(wù)項目分類與代碼等15項醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)，全面推進(jìn)其應(yīng)用翁逞；通過全國一體化政務(wù)服務(wù)平臺肋杖，實現(xiàn)跨地區(qū)、跨部門挖函、跨層次數(shù)據(jù)共享状植，做好醫(yī)療保障數(shù)據(jù)分級分類管理，支持和保障省怨喘、市兩級醫(yī)保部門對醫(yī)保和相關(guān)的健康數(shù)據(jù)的使用津畸、管理、研究和應(yīng)用；支持電子處方流轉(zhuǎn)版挣。二是大力發(fā)展“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”醫(yī)保管理服務(wù)蔓酣。這需要完善“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”醫(yī)保服務(wù)定點協(xié)議管理，健全“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)價格和醫(yī)保支付政策婆裹，將醫(yī)保管理服務(wù)延伸到“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”醫(yī)療行為，形成比較完善的“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”醫(yī)保政策體系稳嘁、服務(wù)體系和評價體系乱险。支持遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)、互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)托习、互聯(lián)網(wǎng)藥品配送等醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)新模式新業(yè)態(tài)有序發(fā)展石检，促進(jìn)人工智能等新技術(shù)的合理運用。三是發(fā)展醫(yī)保大數(shù)據(jù)的全面應(yīng)用虏淋。要提升醫(yī)療保障大數(shù)據(jù)綜合治理能力惯斥。加強(qiáng)對醫(yī)療保障基礎(chǔ)信息數(shù)據(jù)、結(jié)算數(shù)據(jù)尸查、定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理數(shù)據(jù)的采集病趋、存儲、清洗竖伯、使用存哲，完善部門數(shù)據(jù)協(xié)同共享機(jī)制，探索多維度數(shù)據(jù)校驗七婴，提升精細(xì)化治理水平祟偷，提高醫(yī)藥資源配置效率。四是智能監(jiān)控的全面應(yīng)用打厘。要提升醫(yī)保智能監(jiān)管能力修肠，動態(tài)推進(jìn)智能監(jiān)控規(guī)則庫建設(shè)，積極探索將按疾病診斷相關(guān)分組付費和按病種分值付費等新型支付方式户盯、“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”等新模式嵌施、長期護(hù)理保險等納入智能監(jiān)控范圍，實現(xiàn)智能審核全覆蓋先舷，加強(qiáng)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床診療行為的引導(dǎo)和審核艰管，實現(xiàn)基金監(jiān)管從人工抽單審核向大數(shù)據(jù)全方位、全流程蒋川、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控轉(zhuǎn)變牲芋。五是普遍推廣醫(yī)保電子憑證，優(yōu)化就醫(yī)結(jié)算方式倡挚。這需要協(xié)同醫(yī)保情庐、衛(wèi)健和人社等部門，在增強(qiáng)醫(yī)保電子憑證實際功能的基礎(chǔ)上蒸拦，擴(kuò)大其使用范圍辙资；實施“國家異地就醫(yī)結(jié)算能力建設(shè)工程”瞳竖，加強(qiáng)國家、省級異地就醫(yī)中心建設(shè)癌雷，擴(kuò)大異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍乡捧，提高直接結(jié)算率。（ZGYB2022-1）