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“能用上這個(gè)藥擅憔，真是太好了恒建！”

2022年朵逝，新年第一天攘乒，在河南省兒童醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院部语但，一位不到3歲的先天性脊髓性肌萎縮癥（SMA）患兒正在接受諾西那生鈉注射治療靠汁。

患兒在接受諾西那生鈉注射治療。河南省兒童醫(yī)院供圖

從近70萬(wàn)一支降至幾萬(wàn)元皆疹，諾西那生鈉注射液進(jìn)入醫(yī)保疏橄，極大減輕了患兒就醫(yī)負(fù)擔(dān)÷跃停“這下能治得起病了软族，孩子也有希望了〔兄疲”孩子?jì)寢尩脑捴型嘎冻鰧?duì)未來(lái)的美好憧憬。

而這掖疮，僅僅是我國(guó)在醫(yī)保領(lǐng)域讓老百姓有更多獲得感的一個(gè)縮影初茶。2021年3月6日，習(xí)近平總書(shū)記看望參加全國(guó)政協(xié)十三屆四次會(huì)議的醫(yī)藥衛(wèi)生界浊闪、教育界委員恼布，并參加聯(lián)組會(huì)，聽(tīng)取意見(jiàn)和建議搁宾。他強(qiáng)調(diào)折汞，要繼續(xù)加大醫(yī)保改革力度倔幼，常態(tài)化制度化開(kāi)展藥品集中帶量采購(gòu)，健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度整诈，深化醫(yī)笨懒祝基金監(jiān)管制度改革，守好人民群眾的“保命錢(qián)”恒晋、“救命錢(qián)”竹坝。

2021年，醫(yī)保領(lǐng)域改革力度空前止歇，藥耗負(fù)擔(dān)顯著減輕磷兢，跨省異地就醫(yī)體驗(yàn)穩(wěn)步提升，“看病錢(qián)”“救命錢(qián)”更加安全翘辑。為了滿足人民群眾的更多期待狭龄，中國(guó)正在用“革新之筆”書(shū)寫(xiě)出更多溫暖人心的“健康答卷”。

“組合降價(jià)”效應(yīng)釋放 群眾用藥負(fù)擔(dān)持續(xù)減輕

“每一個(gè)小群體都不應(yīng)該被放棄”

“真的很艱難溜信，其實(shí)剛才我覺(jué)得我眼淚都快掉下來(lái)了”

——國(guó)家醫(yī)保局談判代表蜘傻，福建省醫(yī)保局藥械采購(gòu)監(jiān)管處處長(zhǎng)張勁妮

2021年11月11日醫(yī)保目錄談判現(xiàn)場(chǎng)。央視網(wǎng)截圖

2021年末冲肖，一段國(guó)家醫(yī)保目錄藥品談判現(xiàn)場(chǎng)的視頻在網(wǎng)上熱傳们豌。經(jīng)過(guò)醫(yī)保部門(mén)兩輪9次談判，諾西那生鈉注射液價(jià)格最終以幾萬(wàn)元每針的價(jià)格成交浅妆。此前望迎，該藥物之所以稱為“天價(jià)藥”，是因?yàn)槠湟会樁▋r(jià)69.97萬(wàn)元凌外，患者需要在前63天注射4針辩尊，往后每4個(gè)月注射1針，終身用藥康辑，價(jià)格高昂摄欲。

為了讓老百姓用上質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的好藥，自2018年國(guó)家醫(yī)保局成立以來(lái)疮薇，連續(xù)4年每年一次動(dòng)態(tài)調(diào)整醫(yī)保藥品目錄胸墙，累計(jì)將507種新藥、好藥納入目錄按咒，患者就醫(yī)和使用藥品越來(lái)越有保障迟隅。

2021年，在增加創(chuàng)新藥励七、抗腫瘤藥物的基礎(chǔ)上智袭，實(shí)現(xiàn)了罕見(jiàn)病高值藥納入醫(yī)保“零的突破”。國(guó)家醫(yī)療保障局副局長(zhǎng)李滔介紹渊妨，2021年共有7個(gè)罕見(jiàn)病藥品談判成功烹驰，價(jià)格平均降幅達(dá)65%。

與此同時(shí)夕涧，藥品集中帶量采購(gòu)逐漸常態(tài)化魄蔗、制度化。自2018年12月“4+7”試點(diǎn)城市藥品集中采購(gòu)在上海開(kāi)標(biāo)以來(lái)东哀，國(guó)家組織藥品聯(lián)合采購(gòu)辦公室已先后組織開(kāi)展6批7輪國(guó)家集采钓宗。藥品“集采”平均降價(jià)50%以上、耗材“集采”平均降價(jià)80%以上尘斧，累計(jì)減輕群眾負(fù)擔(dān)超2500億元构胰。

今年3月，人工全膝關(guān)節(jié)派男、人工全髖關(guān)節(jié)的集采品種也將在全國(guó)落地莱衍，平均降價(jià)82%。預(yù)計(jì)惠及近1100萬(wàn)患者帮寻，每年減負(fù)近300億元乍狐。

“在安全、有效固逗、經(jīng)濟(jì)的原則下浅蚪，2021年醫(yī)保目錄調(diào)整將更多質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的藥品納入范疇，同時(shí)藥品集中帶量采購(gòu)已經(jīng)成為常態(tài)化烫罩，通過(guò)集中帶量采購(gòu)和目錄準(zhǔn)入談判‘組合拳’惜傲，顯著降低了群眾用藥負(fù)擔(dān)”丛埽”中國(guó)社會(huì)科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所研究員王震在接受人民網(wǎng)記者采訪時(shí)表示盗誊。

異地就醫(yī)直接結(jié)算 讓報(bào)銷不再“奔波”

“平時(shí)免不了有個(gè)頭疼腦熱的，只需要手機(jī)點(diǎn)一點(diǎn)就可以完成跨省異地報(bào)銷隘弊」猓”

為了照顧孫女，韓大媽從600多公里外的山西來(lái)到北京梨熙。她逢人便夸开镣，現(xiàn)在用醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP看病報(bào)銷真方便。還能切換“關(guān)懷版”锯忱，操作更簡(jiǎn)便幔时。

國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP推出“關(guān)懷版”，方便老年群體园撵。國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP截圖

近年來(lái)，隨著異地居住、異地退休石沸、異地工作人口的大量增加桨农，特別是同子女隨遷的老年人群體越來(lái)越龐大，對(duì)異地就醫(yī)直接結(jié)算提出了更高需求庵动。

聚焦1.25億跨省流動(dòng)人口的就醫(yī)結(jié)算需求捍刑，深入推進(jìn)醫(yī)保領(lǐng)域“放管服”改革，2021年以來(lái)暮课，國(guó)家醫(yī)保局會(huì)同有關(guān)部門(mén)鞏固拓展住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算成果法洼，全面推動(dòng)門(mén)診費(fèi)用跨省直接結(jié)算工作。

目前椎吼，跨省異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算服務(wù)已覆蓋全國(guó)所有省份眠琴、所有統(tǒng)籌地區(qū)、各類參保人員和主要外出人員姓建，接入聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)5.29萬(wàn)家诞仓，基本實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)院全覆蓋以及每個(gè)縣至少有一家聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)院的目標(biāo)。

與此同時(shí)速兔，普通門(mén)診費(fèi)用跨省直接結(jié)算加快推進(jìn)墅拭。從全面打通京津冀、長(zhǎng)三角涣狗、西南5省份先行試點(diǎn)地區(qū)谍婉，到新增山西等15個(gè)省份為試點(diǎn)省份，由區(qū)域試點(diǎn)轉(zhuǎn)向全面推開(kāi)镀钓，截至2021年11月底穗熬，所有省份和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)均已啟動(dòng)普通門(mén)診費(fèi)用跨省直接結(jié)算，覆蓋全國(guó)97.6%的統(tǒng)籌地區(qū)掸宛，聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)超過(guò)12萬(wàn)家死陆，全國(guó)91.7%的縣至少有一家聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

“從目前的推進(jìn)情況看唧瘾，不論是門(mén)診還是住院的異地就醫(yī)直接結(jié)算措译，都不存在制度和政策上的障礙≠鞫。”王震分析翼辱，從醫(yī)保基金的管理上跨基，直接結(jié)算之后也并未出現(xiàn)異地就醫(yī)費(fèi)用快速上漲吴烹、影響就醫(yī)秩序等問(wèn)題，這得益于異地就醫(yī)直接結(jié)算的精細(xì)化管理以及信息系統(tǒng)的建設(shè)肾俯。

首醫(yī)國(guó)家醫(yī)保研究院副院長(zhǎng)應(yīng)亞珍表示眨攀，推進(jìn)醫(yī)保異地結(jié)算的主要進(jìn)展體現(xiàn)在：覆蓋全國(guó)的住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算系統(tǒng)運(yùn)行平穩(wěn)，日益成熟；國(guó)家平臺(tái)有效備案人數(shù)不斷增加扛聂，受益面不斷擴(kuò)大艘尊；通過(guò)開(kāi)展醫(yī)保異地結(jié)算，有利于促進(jìn)醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)栏付；有利于逐步提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次罚考。

“現(xiàn)在來(lái)看，還存在一些技術(shù)上的問(wèn)題组弥，比如門(mén)診的直接結(jié)算仍存在堵點(diǎn)笼踩，一些已經(jīng)接入的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在實(shí)際結(jié)算過(guò)程中仍然存在問(wèn)題⊥鱿樱”王震建議要進(jìn)一步打通信息系統(tǒng)嚎于，同時(shí)提高備案的靈活性、便捷性昼伴。

“還要加強(qiáng)參保地與就醫(yī)地之間匾旭、醫(yī)保部門(mén)之間的醫(yī)保政策和經(jīng)辦管理之間的銜接與配合，特別是要加強(qiáng)聯(lián)合監(jiān)管圃郊，防范異地就醫(yī)過(guò)程中的過(guò)度醫(yī)療价涝，確保醫(yī)保基金安全持舆∩瘢”應(yīng)亞珍強(qiáng)調(diào)。

支付方式改革 助力“醫(yī)币菰ⅲ患”三方共贏

曾經(jīng)在三明市舉行的醫(yī)改體會(huì)演講比賽中居兆，有位院長(zhǎng)講了個(gè)兩張發(fā)票的故事：“同樣兩張3萬(wàn)元的住院發(fā)票，10年前自費(fèi)70%竹伸，報(bào)銷30%泥栖，患者花了2.1萬(wàn)元；10年后自費(fèi)30%刹由，報(bào)銷70%厨刷，患者花了9千元》疗校”——福建三明糙枚，被大家稱為全國(guó)老百姓看病最便宜的地方之一。

一直以來(lái)厚饱，我國(guó)傳統(tǒng)的醫(yī)保支付方式是按項(xiàng)目付費(fèi)檐伞，即根據(jù)診療過(guò)程中用到的所有藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目捕如、醫(yī)用耗材等切拳，醫(yī)院在診療過(guò)程中使用多少茁臀，醫(yī)保和患者根據(jù)比例就支付多少。這種模式下拧亡，可能產(chǎn)生“大處方”“大檢查”等過(guò)度醫(yī)療行為瓷莽，不僅造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)，還讓參保人多花錢(qián)谤碳、醫(yī)保基金多支出溢豆。

2017 年蜒简，三明入選國(guó)家“按疾病診斷相關(guān)分組（C-DRG）收付費(fèi)改革”三個(gè)試點(diǎn)城市之一，在全國(guó)范圍內(nèi)首次實(shí)現(xiàn)醫(yī)保和患者與醫(yī)院同時(shí)按病種定額結(jié)算漩仙，不設(shè)起付線搓茬，醫(yī)保基金按病種定額報(bào)銷70%队他、80%卷仑，個(gè)人自付分別為30% 、20% 麸折。通過(guò)改革锡凝，實(shí)現(xiàn)了同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)、城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民看病就醫(yī)“同病垢啼、同治窜锯、同質(zhì)、同價(jià)”芭析。

福建省三明市尤溪縣總醫(yī)院門(mén)前的醫(yī)改宣傳欄悄贴。人民網(wǎng)記者 楊迪攝

改革效果顯而易見(jiàn)。2020年傀掘，三明全市縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院病例22.96萬(wàn)份诈绷，其中按DRG結(jié)算18.73萬(wàn)份，入組率達(dá)81.58%圃星，醫(yī)迸耄基金按病種定額包干費(fèi)用結(jié)余6971萬(wàn)元，有效降低了醫(yī)療成本尼布。

總結(jié)三明經(jīng)驗(yàn)珊场，福建省結(jié)合自身實(shí)際情況，以按DRG收付費(fèi)改革為基礎(chǔ)朦舟，利用大數(shù)據(jù)技術(shù)探索出了一條“按病種分值付費(fèi)（DIP）”的改革之路逼酗，推動(dòng)醫(yī)保沿著高質(zhì)量、精細(xì)化的軌道發(fā)展投湿。

在前期試點(diǎn)的基礎(chǔ)上诽昨，國(guó)家醫(yī)保局在2019年底和2020年先后啟動(dòng)了DRG和DIP兩種新型付費(fèi)模式趁宠。截至2021年10月，30個(gè)試點(diǎn)城市DRG實(shí)際付費(fèi)已覆蓋807家醫(yī)療機(jī)構(gòu)惜姐。

“DRG/DIP支付方式改革突出了價(jià)值醫(yī)療犁跪，勢(shì)必對(duì)醫(yī)院、醫(yī)保和患者帶來(lái)影響歹袁】姥埽”王震向記者分析，在醫(yī)院方面条舔，改變了之前按項(xiàng)目付費(fèi)下的運(yùn)行機(jī)制枫耳，從以“看病”為中心轉(zhuǎn)到患者健康為中心；從看病越多越賺錢(qián)孟抗，逐步轉(zhuǎn)到患者越健康越賺錢(qián)迁杨。在醫(yī)保方面，從以項(xiàng)目管理轉(zhuǎn)到“價(jià)值”管理凄硼，從事后監(jiān)管轉(zhuǎn)到事前铅协、事中、事后同時(shí)監(jiān)管摊沉。在患者方面狐史，降低了就醫(yī)負(fù)擔(dān)，提高了診療質(zhì)量馁雏。

2021年11月底酱晾，國(guó)家醫(yī)療保障局印發(fā)《DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃》，以加快建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制為目標(biāo)托俯，分期分批加快推進(jìn)改革赠飞。按照計(jì)劃，到2025年底雹纤，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開(kāi)展住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)篙协，基本實(shí)現(xiàn)病種、醫(yī)蹦骨鳎基金全覆蓋粟朵。

“對(duì)醫(yī)保患三方來(lái)說(shuō)奈兢，這是一場(chǎng)共贏與互利的改革喻秩。”應(yīng)亞珍評(píng)價(jià)啼插。

揪出欺詐騙蓖匏啵“碩鼠” 守牢百姓“救命錢(qián)”

上至7旬老人，下至5歲幼兒粱锐，為何全村2000多名村民集體“患上”腦中風(fēng)疙挺？——去年10月扛邑，一則報(bào)道引發(fā)輿論嘩然。

腦中風(fēng)既不是傳染病也不是地方病铐然，但在山東菏澤單縣萊河鎮(zhèn)崔口村蔬崩，很多村民的醫(yī)保賬戶近5年來(lái)莫名出現(xiàn)多次腦中風(fēng)的醫(yī)保結(jié)算記錄。隨即搀暑，國(guó)家醫(yī)保局派出工作組沥阳，赴單縣進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)督辦。

山東菏澤單縣通報(bào)“全村腦中風(fēng)”事件自点。單縣人民政府官網(wǎng)截圖

事實(shí)上沪袭，如單縣醫(yī)保欺詐騙保案件，并非個(gè)例樟氢。還有很多“碩鼠”在打著老百姓“救命錢(qián)”的主意。

國(guó)家醫(yī)保局的數(shù)據(jù)顯示侠鳄，2018年至2021年10月埠啃，國(guó)家醫(yī)保局等相關(guān)部門(mén)共追回醫(yī)保基金約506億元枕捺。2021年吮蒜，國(guó)家醫(yī)保局分批曝光了58起典型案例，僅最新一批曝光的典型案例壁歧，涉及騙取醫(yī)贝卟恚基金達(dá)1200余萬(wàn)元，監(jiān)管形勢(shì)嚴(yán)峻迫切段扛。

為加強(qiáng)醫(yī)被笠叮基金使用監(jiān)管、切實(shí)維護(hù)醫(yī)痹洌基金安全旭绝，2021年初，國(guó)務(wù)院頒布了我國(guó)首部醫(yī)保監(jiān)管方面的法規(guī)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》坠髓，改變了我國(guó)醫(yī)療保障領(lǐng)域缺乏專門(mén)法律的狀況桨皂。

隨后，《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》《規(guī)范醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量權(quán)辦法》相繼施行都敛，為醫(yī)保部門(mén)開(kāi)展基金監(jiān)管工作提供了依據(jù)與支撐衰屡。

為加強(qiáng)醫(yī)保基金案件行刑銜接周蹭，2021年11月趋艘，國(guó)家醫(yī)保局還與公安部聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于加強(qiáng)查處騙取醫(yī)保基金案件行刑銜接工作的通知》谷醉，提出了具體要求和做法致稀。

通過(guò)嚴(yán)厲打擊醫(yī)保領(lǐng)域違法違規(guī)行為冈闭，2021年全國(guó)醫(yī)保部門(mén)共檢查醫(yī)藥機(jī)構(gòu)70.8萬(wàn)家次，處理41.4萬(wàn)家次抖单，追回資金超230億元萎攒，曝光案件7萬(wàn)起。

根治醫(yī)保欺詐騙保的難點(diǎn)在哪里矛绘？中國(guó)社會(huì)保障學(xué)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)耍休、浙江大學(xué)國(guó)家制度研究院教授金維剛認(rèn)為主要體現(xiàn)在幾個(gè)方面：醫(yī)保基金支出數(shù)量龐大货矮，因欺詐造成的損失不斷擴(kuò)大羊精；隨著醫(yī)保待遇提高，患者個(gè)人支付占比減小囚玫，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的敏感度降低太汹，不法分子實(shí)施欺詐的可乘之機(jī)增大；參保人數(shù)大幅度增加方较，人員構(gòu)成復(fù)雜窗项，對(duì)參保人就醫(yī)行為的監(jiān)控難度大；基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理松散衷求，對(duì)其醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管難度大帮声。

面對(duì)上述情況，應(yīng)如何維護(hù)好醫(yī)备愣剑基金安全专散？金維剛表示，要堅(jiān)持標(biāo)本兼治胚搂，不斷完善醫(yī)保反欺詐機(jī)制喉隙。加強(qiáng)醫(yī)保法制建設(shè)，包括健全相關(guān)法律法規(guī)體系发惭，從行政處罰剂户、民事責(zé)任、刑事責(zé)任等三個(gè)層次依法明確對(duì)醫(yī)保欺詐行為予以嚴(yán)厲處罰的規(guī)定罩锐；采取具有針對(duì)性的反欺詐措施奉狈，例如完善醫(yī)保信息系統(tǒng)，開(kāi)發(fā)并推廣專業(yè)化的醫(yī)保欺詐識(shí)別系統(tǒng)涩惑；建立專門(mén)的醫(yī)保反欺詐機(jī)構(gòu)仁期，并配備相應(yīng)的專業(yè)人員。

此外竭恬，王震還建議跛蛋，首先要更新監(jiān)管手段∪叮“魔高一尺”赊级，“道要高一丈”押框，特別是針對(duì)新型欺詐騙保，更需要新的基于現(xiàn)代信息技術(shù)的高科技監(jiān)管手段理逊；其次要完善多部門(mén)聯(lián)動(dòng)機(jī)制橡伞，加強(qiáng)與紀(jì)委監(jiān)委、公安晋被、衛(wèi)健兑徘、市場(chǎng)管理等部門(mén)的聯(lián)動(dòng)機(jī)制；還要與支付方式改革彪趣、藥品集中采購(gòu)等改革措施結(jié)合起來(lái)嘹征，完善監(jiān)管方式。

當(dāng)前拌微，我國(guó)的醫(yī)保制度改革仍在持續(xù)推進(jìn)纸靠。站在新一年的起點(diǎn)，人們期待著更多改革的“猛料”出臺(tái)殊储。圍繞增強(qiáng)保障能力诗实、降低群眾負(fù)擔(dān)，我國(guó)的醫(yī)療保障網(wǎng)正在越織越密遥浑。