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三年內(nèi)支付方式改革工作覆蓋全國(guó)所有統(tǒng)籌地區(qū)

醫(yī)保支付更科學(xué)更精細(xì)

掛號(hào)闺撩、檢查、取藥蛉艾，這是去醫(yī)院看病最熟悉不過(guò)的流程停做，這個(gè)過(guò)程中晤愧，如果您是醫(yī)療保險(xiǎn)參保人，超過(guò)起付線后蛉腌，每一項(xiàng)花費(fèi)都有一部分由醫(yī)逼伲基金承擔(dān)。也就是說(shuō)瑟顶，我們看病的錢(qián)里看剃，醫(yī)保基金按比例支付給了醫(yī)院母谋。

今年起，用3年時(shí)間换攘，醫(yī)保支付方式將發(fā)生全面變革堰哗。日前，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃》明確椎颓，從2022年到2024年底恐梅，全國(guó)所有統(tǒng)籌地區(qū)全部開(kāi)展按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）/病種分值（DIP）支付方式改革工作，到2025年底最阿，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開(kāi)展住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)掀塞。

乍一看，支付方式改革是醫(yī)泵沧基金跟醫(yī)院之間的事喂很，跟普通參保人關(guān)系不大。其實(shí)皆刺，這項(xiàng)改革不僅事關(guān)醫(yī)鄙倮保基金使用，也關(guān)系參保人的利益羡蛾。

支付機(jī)制是提高醫(yī)崩焖В基金使用效能的關(guān)鍵

一直以來(lái)，我國(guó)傳統(tǒng)的醫(yī)保支付方式是按項(xiàng)目付費(fèi)痴怨，根據(jù)診療過(guò)程中用到的所有藥品忙干、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)用耗材，用多少結(jié)算多少捐迫，患者和醫(yī)鼻瑁基金根據(jù)實(shí)際費(fèi)用分別承擔(dān)各自需要支付的部分。

這種醫(yī)保支付方式執(zhí)行起來(lái)相對(duì)容易弓乙，也較為符合過(guò)去我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制的實(shí)際情況末融。隨著人民群眾生活水平的不斷提高，看病就醫(yī)的剛性需求逐漸釋放暇韧，傳統(tǒng)支付方式的弊端也越來(lái)越明顯：容易滋生“大處方”“大檢查”等過(guò)度醫(yī)療行為粮郁。這不僅造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)，還讓參保人多花錢(qián)作两、醫(yī)毖蹋基金多支出。

“黨中央袒覆、國(guó)務(wù)院高度重視醫(yī)保支付方式改革工作骤顿，《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》明確了醫(yī)保待遇、籌資鱼虽、支付海黍、監(jiān)管4項(xiàng)機(jī)制。支付機(jī)制是提高醫(yī)备蹲迹基金使用效能的關(guān)鍵機(jī)制闲挚。”國(guó)家醫(yī)保局醫(yī)藥服務(wù)管理司司長(zhǎng)黃華波說(shuō)佩艇，《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》明確要持續(xù)優(yōu)化醫(yī)保支付機(jī)制年粟。推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，不僅是醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展的需要送丰，也是醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的需要缔俄，更是人民群眾獲得更高質(zhì)量醫(yī)保醫(yī)藥服務(wù)的需要。

事實(shí)上器躏，有關(guān)醫(yī)保支付方式改革的實(shí)踐探索一直未停步俐载，從最初單一的按項(xiàng)目付費(fèi)逐漸發(fā)展成為多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。針對(duì)不同疾病登失、不同醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)瞎疼，分類推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革。對(duì)住院醫(yī)療服務(wù)壁畸，探索按病種贼急、按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)；對(duì)長(zhǎng)期捏萍、慢性病住院醫(yī)療服務(wù)探索按床日付費(fèi)太抓；對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)，積極探索按人頭付費(fèi)與慢性病管理相結(jié)合等。

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展走敌、臨床路徑的開(kāi)展碴倾，以及醫(yī)保基金精細(xì)化管理的要求蛙饮，探索創(chuàng)新更加科學(xué)即粗、更加精細(xì)化、更加規(guī)范化的醫(yī)保支付方式勢(shì)在必行迁搜。

因病施治枯悲、科學(xué)定價(jià)，倒逼醫(yī)院控費(fèi)增效

新的DRG/DIP付費(fèi)方式正從破題宣葡、起步埂伺、試點(diǎn)走向全面推進(jìn)。

所謂DRG付費(fèi)椰墩，即按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)夭掸。也就是說(shuō)，按照疾病診斷喊傻、病情嚴(yán)重程度呢烦、治療方法等因素，把患者分入臨床病癥與資源消耗相似的診斷相關(guān)組褂磕。在此基礎(chǔ)上闻蛀，醫(yī)保按照相應(yīng)的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行支付。

DRG付費(fèi)始于上世紀(jì)80年代坝咐，目前有40多個(gè)國(guó)家將其應(yīng)用于醫(yī)保定價(jià)或基金預(yù)算循榆，是世界公認(rèn)的較為先進(jìn)和科學(xué)的支付方式之一析恢。國(guó)家醫(yī)保局成立后墨坚，在綜合地方主要版本的基礎(chǔ)上，形成了我國(guó)自己的支付版本CHS—DRG映挂，具有融合兼容泽篮、覆蓋最全、編碼統(tǒng)一柑船、臨床平衡帽撑、數(shù)據(jù)保證等特點(diǎn)，這也標(biāo)志著DRG在我國(guó)的施行從分散走向統(tǒng)一鞍时，逐步規(guī)范亏拉。

所謂DIP付費(fèi)，即按病種分值付費(fèi)逆巍，在總額預(yù)算機(jī)制下及塘，根據(jù)年度醫(yī)保支付總額、醫(yī)保支付比例及各醫(yī)療機(jī)構(gòu)病例的總分值計(jì)算點(diǎn)值，形成支付標(biāo)準(zhǔn)坊蜂，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每一病例實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化支付港苗。

與傳統(tǒng)按項(xiàng)目付費(fèi)相比，DRG/DIP付費(fèi)是一種更科學(xué)卢俯、更精細(xì)的醫(yī)保支付模式陌贪，能夠幫助醫(yī)院在進(jìn)行費(fèi)用管理的同時(shí)，兼顧臨床發(fā)展氢熏。

“以往按傳統(tǒng)的項(xiàng)目付費(fèi)時(shí)想触，醫(yī)保根據(jù)每一個(gè)項(xiàng)目乘以單價(jià)后加總的額度，按照?qǐng)?bào)銷比例支付給醫(yī)院幅猖，醫(yī)院會(huì)有多提供醫(yī)療項(xiàng)目數(shù)量來(lái)增加收入的沖動(dòng)怒随。”國(guó)家醫(yī)保DRG付費(fèi)技術(shù)指導(dǎo)組組長(zhǎng)梢翼、北京市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心主任鄭杰說(shuō)彰你。

他表示，推行DRG后雪怠，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)柿菩，原來(lái)靠量增收和擴(kuò)張床位規(guī)模的時(shí)代結(jié)束了，將倒逼醫(yī)院進(jìn)行提質(zhì)控費(fèi)增效雨涛。醫(yī)保部門(mén)在考核醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量的基礎(chǔ)上枢舶，明確結(jié)余留用政策，合理超支分擔(dān)替久。因此醫(yī)療機(jī)構(gòu)將更關(guān)注藥品凉泄、耗材等成本管控，壓縮治療中的水分蚯根，實(shí)行更高效的管理模式后众。在這一過(guò)程中，患者也可以避免不必要的醫(yī)療支出颅拦。

新支付方式可實(shí)現(xiàn)三方互利共贏

按照DRG/DIP支付方式改革設(shè)計(jì)的理想模式蒂誉，醫(yī)保基金距帅、醫(yī)院右锨、患者三方應(yīng)該實(shí)現(xiàn)共贏。

對(duì)醫(yī)保來(lái)說(shuō)碌秸，DRG/DIP付費(fèi)更加科學(xué)绍移、更加規(guī)范，更能優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)尖蚪∑《ⅲ可以用有限的醫(yī)狈郴基金為參保人購(gòu)買更高質(zhì)量的服務(wù)，提高醫(yī)敝鲆桑基金使用效率卤舆。

對(duì)醫(yī)院和醫(yī)生來(lái)說(shuō)，新支付方式將激勵(lì)醫(yī)院和醫(yī)生自覺(jué)主動(dòng)地規(guī)范醫(yī)療服務(wù)仁灶，控制成本挥肤，減少資源浪費(fèi)。另一方面還會(huì)引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高疾病診治能力豪杉，用高質(zhì)量的服務(wù)和技術(shù)水平吸引患者來(lái)院就醫(yī)理秃。

對(duì)參保患者來(lái)說(shuō)豆玖，醫(yī)院控制成本后柴伪，對(duì)應(yīng)的收費(fèi)項(xiàng)目變少了，患者看病就醫(yī)花費(fèi)少了沙峻，個(gè)人負(fù)擔(dān)也就減輕了睦授。

現(xiàn)實(shí)中，理想模式能否實(shí)現(xiàn)摔寨？在新支付方式正式落地前去枷，2019年以來(lái)，國(guó)家醫(yī)保局先后啟動(dòng)了30個(gè)城市的DRG付費(fèi)試點(diǎn)和71個(gè)城市的DIP付費(fèi)試點(diǎn)是复。

湖北武漢是第一批DRG試點(diǎn)城市之一删顶，全市所有二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均被納入試點(diǎn)。2021年1—10月淑廊，在全市病例組合數(shù)基本持平的情況下逗余，住院次均費(fèi)用從1月的14992元降至10月的13712元，次均費(fèi)用降低9%季惩。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收支結(jié)構(gòu)調(diào)整初顯录粱，常見(jiàn)病、多發(fā)病收治比例明顯降低蜀备。職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余由負(fù)轉(zhuǎn)正关摇，扭轉(zhuǎn)了連續(xù)7年當(dāng)年出現(xiàn)缺口的趨勢(shì)荒叶，基金支出風(fēng)險(xiǎn)得到初步化解晾晕。

在貴州六盤(pán)水，DRG付費(fèi)改革后钻字，2021年窃等，住院醫(yī)療總費(fèi)用增速較2019年下降2.51%，全市醫(yī)保支付住院費(fèi)用增長(zhǎng)率較2019年下降8.87%哈痘；2021年底淀准，城鄉(xiāng)居民住院次均費(fèi)用由6725.07元下降到6385.09元售荆，同比下降5%；城鎮(zhèn)職工住院次均費(fèi)用由10572.79元下降到8342.34元烁讨，同比下降21.09%俭柒；平均住院天數(shù)由9.99天下降到9.21天，同比下降7.8%么养。

國(guó)家醫(yī)療保障研究院副院長(zhǎng)帅维、中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)副會(huì)長(zhǎng)應(yīng)亞珍認(rèn)為：“實(shí)施DRG/DIP付費(fèi)將有效改變長(zhǎng)期以來(lái)醫(yī)保被動(dòng)買單、醫(yī)院粗放發(fā)展协固、患者看病負(fù)擔(dān)重的弊端溢傅，對(duì)三方來(lái)說(shuō)，是一場(chǎng)互利共贏的改革芋忿≌停”