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來源：美中藥源??? 2017-01-13

新聞事件

昨天FDA宣布將按加速審批程序受理默沙東的PD-1抗體Keytruda與化療組合（培美曲塞加卡鉑）用于晚期肺癌的一線治療。和Keytruda單方一線肺癌只適用于PD-L1>50%患者不同伴鳖，這個組合沒有PD-L1水平限制盒发，但需要沒有EGFR或ALK變異叔收。這個申請是根據(jù)Keynote21試驗的部分結(jié)果光戈。在這個123人的試驗人群中舶惕，Keytruda在化療背景上顯著改善應(yīng)答率（55%對29%）和PFS（13對8.9個月）朵泌。PDUFA日期為今年5月10日力浅。

藥源解析

PD-1的競爭一直就跌宕起伏闭厕，昨天這個消息令默沙東小勝一把，股票上揚~2%，其它三家則都有所下降（1-5%）多吁。默沙東在二線肺癌被施貴寶擊敗尼可，但一線肺癌的開發(fā)節(jié)奏和紀律性令人欽佩。首先是Keytruda單方選擇PD-L1高表達人群成功率先占領(lǐng)這部分對免疫療法最敏感的人群将鸵，昨天又引入化療擴大適用人群勉盅。整個戰(zhàn)役步步為營，逐漸拉開與其它競爭對手距離顶掉。如果這個組合批準留給二線PD-1藥物的患者將所剩無幾草娜。

但是這個組合是否應(yīng)該批準業(yè)界也有不同意見。首先這個試驗較小痒筒、也沒有生存數(shù)據(jù)宰闰。而以OS為終點的三期臨床現(xiàn)在已經(jīng)開始，有望很快出結(jié)果簿透，所以是否有必要加速批準這個組合有爭議移袍。另外加入Keytruda后毒副反應(yīng)增加，也需要考慮萎战。最后培美曲塞是最貴的化療藥物之一（雖然專利很快要過期）咐容，而Keytruda也不便宜，所以這個組合對患者和支付體系是個沉重的負擔蚂维。雖然FDA理論上不需要考慮藥價，但現(xiàn)在的政治環(huán)境或多或少也會影響FDA的決策過程路狮。

雖然現(xiàn)在以免疫療法為支柱的組合療法是腫瘤治療的一個主要方向侦广，但這些組合的高藥價和毒副反應(yīng)是不容忽視的因素。Keytruda/化療組合雖然比現(xiàn)在的化療標準療法更能控制疾病進展结晒，但是和分步使用化療/PD-1（PD-L1低表達）或Keytruda/化療（PD-L1高表達）比是否改善總生存并無數(shù)據(jù)成猴。Opdivo已經(jīng)在all-comers一線肺癌失敗，所以很有可能PD-1抗體只對25%左右的PD-L1高表達患者有效碎准，而化療可能對另一部分患者有效陶份。所有患者一線開始使用Keytruda/化療組合雖然平均疾病控制時間更長，但不一定是兩個藥的協(xié)同效應(yīng)焚怨∥涠兀可能Keytruda敏感患者進展后因為有化療組分存在、或化療敏感患者進展后因為有Keytruda在才表面上延遲進展铺描。

所以這兩個藥可能沒必要同時存在使义，兩個藥可能在不同人群、不同階段相互狐假虎威蟆导。當然如果沒有副作用和高藥價這么使用并無太大問題燥及，但是現(xiàn)在實際情況不是這樣。上面這些因素正在不斷發(fā)生微妙變化，而特朗普政策的不確定性會在一定程度上影響FDA決定派阱。雖然這個組合批準的可能性仍然很大诬留，但是現(xiàn)在正在進行的大量組合療法將來卻可能有不同命運。