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DRG是按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)，也就是按照患者的患病類型下面、病情嚴(yán)重程度续徽、治療方法等因素蚓曼，把病人分入臨床病癥與資源消耗相似的診斷相關(guān)組，以組為單位打包確定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)袒忿。近些年來价烘，不少城市開展了DRG付費(fèi)改革的探索，國家醫(yī)保局成立后蓖桅，在綜合地方主要版本的基礎(chǔ)上稻漏，形成了中國特色的支付版本——CHS-DRG，2019年以來淹宽，先后啟動(dòng)了30個(gè)試點(diǎn)城市的DRG付費(fèi)國家試點(diǎn)睬毒。2021年末矿钩，國家醫(yī)保局又發(fā)布了《DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃》，明確了DRG付費(fèi)改革的時(shí)間表遣株。

近日蛀家，中國醫(yī)療保險(xiǎn)（ID：zgylbxzzs）對(duì)國家醫(yī)保DRG技術(shù)指導(dǎo)組組長(zhǎng)、北京市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心主任鄭杰革哄，就CHS-DRG的特點(diǎn)馅溉、管理與發(fā)展等關(guān)鍵問題進(jìn)行了訪談，現(xiàn)實(shí)錄如下：

鄭杰

中國醫(yī)療保險(xiǎn)：都說CHS-DRG是中國特色的DRG標(biāo)準(zhǔn)庭叙，那么CHS-DRG與其他版本的DRG有什么不同劲阎？

鄭杰：CHS-DRG的特點(diǎn)有四個(gè)。

第一鸠真，唯一用于付費(fèi)悯仙。全國其他DRG版本都沒有付費(fèi)功能，CHS-DRG是唯一一個(gè)和經(jīng)濟(jì)杠桿掛鉤的支付標(biāo)準(zhǔn)吠卷。

第二锡垄，行業(yè)共識(shí)。我國之前各地試點(diǎn)流行著C-DRG/CN-DRG/BJ-DRG/CR-DRG四大DRG流派祭隔，CHS-DRG是在這四大流派之上货岭，基于各自特點(diǎn)，集合長(zhǎng)處形成的疾渴，共識(shí)版本千贯。

第三，臨床權(quán)威搞坝。CHS-DRG的制定搔谴，依托于中華醫(yī)學(xué)會(huì)、中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)瞄沙，建立了常態(tài)化臨床論證機(jī)制已箫。由中華醫(yī)學(xué)會(huì)30個(gè)分會(huì)44名主委、副主委坟荤，29名常務(wù)委員蕴节，150余名專家，及243名醫(yī)保挽沧、病案管理者共同參與贷弧，召開36次論證會(huì)，形成最新的376組核心分組糙官；由中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)5名專委會(huì)主任窟潜、副主任，及多名醫(yī)保及病案管理者參與鱼催，開展口腔科核心分組的臨床論證翅栖∠头剑可以說CHS-DRG集結(jié)了全國最厲害的臨床專家智慧形成分組，豎起了全國標(biāo)桿谅褪。

第四献甘，大數(shù)據(jù)支撐。我們收集了30個(gè)試點(diǎn)城市從2016年到2021年間1億多份住院病歷數(shù)據(jù)张抄，如此龐大的大數(shù)據(jù)支撐砂蔽，讓CHS-DRG分組更科學(xué)，最終形成最新的628組細(xì)分分組署惯，能充分代表每個(gè)病例的特點(diǎn)左驾。

中國醫(yī)療保險(xiǎn)：現(xiàn)在看來，CHS-DRG是所有DRG標(biāo)準(zhǔn)里最適應(yīng)全國形勢(shì)的一個(gè)极谊，那么未來CHS-DRG會(huì)全國推廣嗎诡右？

鄭杰：各個(gè)行業(yè)部門制定的DRG標(biāo)準(zhǔn)有不同的管理側(cè)重點(diǎn)，有的側(cè)重于付費(fèi)怀酷，有的側(cè)重于對(duì)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估稻爬，不同版本給醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來了困擾嗜闻。而國家醫(yī)保局打造CHS-DRG的原因蜕依，就是想統(tǒng)一全國版本，意在不讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)重復(fù)投入管理成本琉雳。

去年样眠，國家醫(yī)保局出臺(tái)了《DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃》。預(yù)計(jì)到2025年底翠肘，CHS-DRG將在全國范圍廣泛推廣肩蹬。

中國醫(yī)療保險(xiǎn)：隨著科技水平的發(fā)展，醫(yī)藥技術(shù)也不斷更新档广，CHS-DRG付費(fèi)體系如何應(yīng)對(duì)這種變化深酗？

鄭杰：第一，有動(dòng)態(tài)化調(diào)整分組和標(biāo)準(zhǔn)悄针。目前初期會(huì)相對(duì)頻繁一些汁恍，每年調(diào)整一次。

第二铛邦，有新藥新技術(shù)除外的機(jī)制窃征。當(dāng)出現(xiàn)新藥新技術(shù)的時(shí)候，使用必要的新藥新技術(shù)進(jìn)行治療紫鳄，會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療成本的上升芳潦，這種情況可以特殊申請(qǐng)，申請(qǐng)后可以進(jìn)行除外據(jù)實(shí)結(jié)算灸蛤，給新藥新技術(shù)發(fā)展提供了空間鹃漩，確保不因CHS-DRG分組影響技術(shù)發(fā)展蕾奴。

第三，有對(duì)極值病例除外的機(jī)制制圈。對(duì)于DRG分組來說植旧，同一個(gè)組內(nèi)的大多數(shù)病例會(huì)圍繞一個(gè)均值上下進(jìn)行浮動(dòng)，差異不會(huì)太大离唐；但是也有極個(gè)別病例病附，會(huì)有極高費(fèi)用或者極低費(fèi)用的情況，嚴(yán)重偏離均值亥鬓。如果簡(jiǎn)單地按照打包付費(fèi)的價(jià)格進(jìn)行支付完沪，這是不尊重臨床價(jià)值的表現(xiàn)，所以對(duì)于偏離值極高與極低的情況嵌戈，也可以進(jìn)行除外據(jù)實(shí)支付覆积。通過這三點(diǎn)，可以保證CHS-DRG付費(fèi)契合臨床實(shí)際情況熟呛。

中國醫(yī)療保險(xiǎn)：實(shí)行CHS-DRG之后宽档，醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨哪些挑戰(zhàn)？

鄭杰：第一庵朝，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須要及時(shí)調(diào)整管理與發(fā)展理念吗冤，由原來的擴(kuò)張式發(fā)展轉(zhuǎn)變?yōu)閮?nèi)涵式發(fā)展。在打包付費(fèi)的前提下改阳，如果多開藥沐虐、多開貴藥，多開耗材骚目、多開貴的耗材阴些，多做檢查，就一定會(huì)超出打包支付的費(fèi)用冷沿，超出的部分就需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)自己承擔(dān)佣深，會(huì)成為成為沉重的負(fù)擔(dān)。所以要調(diào)整理念病唁，意識(shí)到之前靠無序擴(kuò)張就能夠掙錢的發(fā)展模式已經(jīng)一去不復(fù)返了吉蔬，到了調(diào)轉(zhuǎn)火車頭的時(shí)候，只有把水分?jǐn)D干羞菊，把診療路徑達(dá)到最優(yōu)贫巴，才能夠謀求合理發(fā)展，結(jié)余的下來的費(fèi)用才是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的價(jià)值體現(xiàn)隐户。

第二炕婶，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要主動(dòng)進(jìn)行臨床路徑的標(biāo)準(zhǔn)化。原來對(duì)于一種病的治療，不同的醫(yī)院臨床路徑不一樣柠掂，同一個(gè)醫(yī)院的不同醫(yī)生臨床路徑也可能不一樣项滑，治療過度個(gè)性化。現(xiàn)在有CHS-DRG的628個(gè)病組的約束涯贞，必將鼓勵(lì)以這628個(gè)病組為平臺(tái)枪狂，形成比較高效、趨同的路徑宋渔，形成標(biāo)準(zhǔn)化州疾。

第三，醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者需要改變管理理念皇拣。醫(yī)院可能以后不一定要做大做全严蓖，做大做全反而會(huì)給醫(yī)院帶來沉重的負(fù)擔(dān)，而是要選擇適合本醫(yī)院的氧急、有自身特色的發(fā)展方向颗胡。CHS-DRG付費(fèi)改革一定會(huì)促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者深思一個(gè)問題：未來我的醫(yī)院的發(fā)展方向是哪里？哪些是值得去發(fā)展的吩坝，哪些是不值得發(fā)展的缩毯，哪些是要分出去的，這樣就會(huì)達(dá)到促進(jìn)分級(jí)診療發(fā)展的目的姐硬。

中國醫(yī)療保險(xiǎn)：“DRG支付方式改革就是逼著醫(yī)院不能用貴藥察遇、不能用貴的耗材，只能用便宜的屁爵【荆”對(duì)于這種聲音，您怎么看晚神？

鄭杰：這個(gè)事情要從兩方面來回答。

第一方面宠宗，現(xiàn)在我國的一些產(chǎn)品和進(jìn)口的產(chǎn)品在質(zhì)量上有差異饮协，但是我們也要看到，國產(chǎn)的產(chǎn)品質(zhì)量在快速提升瓣硼，也在規(guī)范化啰价、標(biāo)準(zhǔn)化。臨床已經(jīng)有研究證明聂映，通過一次性評(píng)價(jià)的藥品起便，質(zhì)量并不比原研藥差。因此不能因?yàn)橛胁町惤盐桶褔a(chǎn)的產(chǎn)品放棄榆综，盲目地追求進(jìn)口，或者是高費(fèi)的藥耗铸史。我們必須看到一個(gè)事實(shí)鼻疮，醫(yī)療資源是有限的怯伊，不能夠無限揮霍；如果通過揮霍醫(yī)療資源來治療好患者的病癥判沟，并不能說明醫(yī)生有本事耿芹。未來隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，越來越多的新技術(shù)的產(chǎn)生會(huì)讓人力得到解脫挪哄，比如一些精密的醫(yī)療機(jī)器人吧秕，可以代替人力來診斷一些病癥；但醫(yī)生的 工作絕不應(yīng)該是操作機(jī)器人就行了迹炼，那不是醫(yī)生自己看的病寇甸，那是先進(jìn)技術(shù)看病。所以“好醫(yī)生”的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該是在有限的醫(yī)療資源里疗涉，又能夠治好病稀渊，又能夠發(fā)揮醫(yī)療資源效益最大化。CHS-DRG支付方式改革的目的之一图漓，就是通過資源分配铐跷，起到促進(jìn)合理診療的作用，讓患者受益肄朵。

第二方面涧兜，這句話也反映了一個(gè)現(xiàn)象，現(xiàn)在很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)都已經(jīng)習(xí)慣了無序發(fā)展贰漱，已經(jīng)形成了固有的利益格局筹飒，動(dòng)了誰的奶酪誰都不高興。調(diào)轉(zhuǎn)車頭需要有約束簸悟，一時(shí)之間是適應(yīng)不了的葡债。市場(chǎng)反應(yīng)激烈是正常的，反應(yīng)激烈證明改革改對(duì)了明青，因?yàn)檎嬲母母镆欢〞?huì)觸及到市場(chǎng)的利益蓝垢；如果沒反應(yīng)，說明改革觸及不到市場(chǎng)的利益女责，“你好我好大家好”漆枚，證明什么都沒有改變，我們心里反倒沒底抵知。要改變?cè)械睦娓窬智交舱俏覀冞M(jìn)行支付方式改革的原因之一，而我相信我們的醫(yī)務(wù)工作者在經(jīng)歷陣痛之后刷喜，一定也會(huì)適應(yīng)未來支付方式改革發(fā)展的格局残制，他們會(huì)改變?cè)瓉淼目捶ǎ瑫?huì)看到正是通過支付方式改革，他們的醫(yī)務(wù)工作的價(jià)值得以體現(xiàn)痘拆。因?yàn)橹Ц斗绞礁母锕膭?lì)醫(yī)務(wù)工作者發(fā)揮自己的長(zhǎng)處仰禽，醫(yī)療質(zhì)量越好，病人越多選擇你纺蛆，我們就會(huì)兌現(xiàn)更多的價(jià)值吐葵，做一例給一例的錢，做一百例給一百例桥氏，如果有一萬個(gè)病人來温峭，證明你是好樣的，一萬例的錢就給你蛆器，上不封頂芍惦。所以我相信，未來醫(yī)護(hù)人員會(huì)理解和植、選擇與擁護(hù)的固鹏。

中國醫(yī)療保險(xiǎn)：在支付方式改革的浪潮下，醫(yī)保部門的機(jī)遇在哪里铅夷？

鄭杰：醫(yī)保部門的機(jī)遇在于鹰个，在改革中，并不是簡(jiǎn)單地算平醫(yī)背∧海基金這筆賬骏拱，而需要更有擔(dān)當(dāng)。我認(rèn)為只當(dāng)個(gè)“賬房先生”迁枪，控制住基金难圣，是不夠體現(xiàn)我們醫(yī)保部門的責(zé)任的。不是說把手里的賬平了就完事冲肖，而是要著眼于通過分配醫(yī)保資源们豌，來調(diào)動(dòng)臨床的積極性，參與到未來臨床發(fā)展中阁危，真正成為市場(chǎng)的主導(dǎo)玛痊。醫(yī)保在未來，將以經(jīng)濟(jì)杠桿來推動(dòng)臨床標(biāo)準(zhǔn)化狂打，來推動(dòng)市場(chǎng)發(fā)展，醫(yī)保的管理將會(huì)上升到一個(gè)更大的衛(wèi)生格局混弥。

中國醫(yī)療保險(xiǎn)：實(shí)行CHS-DRG之后趴乡，醫(yī)保部門面臨的挑戰(zhàn)有哪些？

鄭杰：醫(yī)保部門最大的挑戰(zhàn)是監(jiān)管難度變大蝗拿。原來在按項(xiàng)目付費(fèi)的機(jī)制下晾捏，醫(yī)保部門的監(jiān)管工作主要就是核對(duì)藥品說明書，看是否超適應(yīng)癥使用，是否超量使用惦辛，是非常簡(jiǎn)單的審核劳秋。但隨著CHS-DRG的到來，未來醫(yī)療行為的變化胖齐，一定把醫(yī)保和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的博弈推向更深層次玻淑。醫(yī)保機(jī)構(gòu)需要判斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否高靠診斷，是否推諉病人茎冒，是否分解住院等等宫氛。很顯然這不是醫(yī)保的技術(shù)本行，讓醫(yī)保深入到臨床的技術(shù)領(lǐng)域里宠璧，去和醫(yī)療機(jī)構(gòu)辨識(shí)间渐，是在以己之短攻彼之長(zhǎng)。這是醫(yī)保的尷尬姊黍，對(duì)醫(yī)保來說是極大的挑戰(zhàn)东哀。

中國醫(yī)療保險(xiǎn)：面對(duì)監(jiān)管挑戰(zhàn)，醫(yī)保部門怎么辦沃铣？

鄭杰：雖然監(jiān)管形勢(shì)變化尘斧，工作難度很大，但是其實(shí)并不可怕慈琼。

第一星自，提升專業(yè)技能。作為現(xiàn)在改革芋沽，市場(chǎng)環(huán)境很復(fù)雜塑崖，醫(yī)保進(jìn)入改革快速通道，對(duì)醫(yī)保管理者要求極高痛倚，不能停滯不前规婆，必須加強(qiáng)醫(yī)保管理隊(duì)伍素質(zhì)的建設(shè)。

第二蝉稳，依靠先進(jìn)技術(shù)手段抒蚜。醫(yī)保監(jiān)管系統(tǒng)要完備，通過系統(tǒng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題耘戚。

第三嗡髓，要在大數(shù)據(jù)中找到醫(yī)療行為的變化，提前預(yù)防收津。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的特長(zhǎng)是臨床醫(yī)學(xué)技術(shù)饿这，醫(yī)保部門的特長(zhǎng)是大數(shù)據(jù)分析。CHS-DRG源于大數(shù)據(jù)撞秋，通過分析大數(shù)據(jù)长捧，一定能夠解答問題所在嚣鄙。大數(shù)據(jù)可以實(shí)時(shí)跟蹤，當(dāng)CHS-DRG落地實(shí)施之后秩纹，醫(yī)院的醫(yī)療行為出現(xiàn)的前后變化就是主要關(guān)注點(diǎn)幔时。例如一家醫(yī)院，在CHS-DRG落地前园撵，同一個(gè)疾病中簡(jiǎn)單的不伴有合并癥的分組病例數(shù)較多茉油，而落地之后該分組病例數(shù)急劇減少，相應(yīng)的圃活，復(fù)雜的分組中病例數(shù)急劇增加胸牲，這就有高靠診斷的嫌疑。同樣归鲸，分解住院蝉蛙、減少必要醫(yī)療服務(wù)等問題也能通過大數(shù)據(jù)分析看出端倪。這些問題都會(huì)在年終考核的時(shí)候和結(jié)算進(jìn)行掛鉤定桃。

中國醫(yī)療保險(xiǎn)：CHS-DRG支付方式改革已經(jīng)在30個(gè)試點(diǎn)城市全部落地傅笨，參保人體驗(yàn)感如何？

鄭杰：參保人反饋的體驗(yàn)感還是很好的何别。有4點(diǎn)篮啦。

第一，明碼標(biāo)價(jià)挥萌，老百姓心里有底绰姻。以病組為單位，一次住院打包付費(fèi)的價(jià)格不是指醫(yī)币伲基金打包付給醫(yī)院的價(jià)格狂芋，而是指醫(yī)保和患者加起來打包給醫(yī)院付款的總費(fèi)用，要求醫(yī)院在收治病人的時(shí)候憨栽，價(jià)格公開透明帜矾，讓老百姓明白看病。

第二屑柔，規(guī)范醫(yī)療行為屡萤。以病組為單位打包付費(fèi)，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷優(yōu)化路徑掸宛，規(guī)范行為死陆，提出水分。規(guī)范之后唧瘾，路徑達(dá)到最優(yōu)翔曲，對(duì)患者來說治療效果有所提升。2019至2021年辙炒，30個(gè)DRG試點(diǎn)城市手術(shù)組和操作組占比呈上升趨勢(shì)误即，內(nèi)科組呈下降趨勢(shì)，非必要住院降低牌君。以北京為例捅腋，在應(yīng)用DRG的十年間，在各項(xiàng)改革政策聯(lián)合發(fā)力下截剩，藥占比由38.8%下降到24.2%绊寞，而與之相對(duì)應(yīng)的是醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用占比有30.6%提升到了36%。

第三诬忱，醫(yī)療機(jī)構(gòu)由無序提供新藥新技術(shù)新耗材的擴(kuò)張式發(fā)展轉(zhuǎn)向合理診療的內(nèi)涵式發(fā)展条赚，整體效率提高，參保人少做了不必要的檢查疚编，少吃了不必要的藥递思，體驗(yàn)感提高。

第四在膏，參保人負(fù)擔(dān)減輕毕删。2019至2021年，30個(gè)試點(diǎn)城市次均費(fèi)用稱增長(zhǎng)趨勢(shì)檬寂，但隨著整體醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)的優(yōu)化终抽，參保人個(gè)人負(fù)擔(dān)是降低的。以廣西梧州市為例桶至，自2021年1月啟動(dòng)實(shí)際付費(fèi)后昼伴，1-9月期間，平均住院日镣屹，次均住院費(fèi)用圃郊，患者自付比例，同比下降10.3%野瘦、6.1%描沟、4.7%。