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通過推動分級診療實現(xiàn)基層社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展已成為一個政策共識。經(jīng)過“十三五”時期的建設(shè)和發(fā)展生香，我國的分級診療取得了一定成效寝谚，但也依舊存在需要解決的問題妙旅，包括家庭醫(yī)生在內(nèi)的基層社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)仍舊不強，群眾認可度不高等等。近日《關(guān)于推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的指導(dǎo)意見》印發(fā)战覆，意在提升基層社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)能力威沙，提高基本公共衛(wèi)生和健康管理服務(wù)質(zhì)量，形成有序就醫(yī)秩序柬乓。這讓醫(yī)保支付方式對推動基層衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的話題又重回?zé)狳c攘活。中國醫(yī)療保險（ID：zgylbxzzs）與中國社會科學(xué)院經(jīng)濟研究所研究員王震進行了對話，就醫(yī)保支付機制在推動社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中起到的作用與遇到的困境等問題進行了探討玄呛。

中國醫(yī)療保險：目前我國基層社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展情況如何阅懦？

王震：

習(xí)總書記2014年在鎮(zhèn)江考察時就提出要解決大城市、大醫(yī)院過度擁擠徘铝、實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)均等化的要求耳胎；去年在三明考察時又提出要實現(xiàn)常見病在基層解決。這些政策共識的落腳點就是基層社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能夠發(fā)揮其應(yīng)有功能惕它。但是怕午，從實際的發(fā)展情況看，并不樂觀怠缸，基層社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力弱化诗轻、醫(yī)療資源和患者持續(xù)涌入大醫(yī)院的趨勢并未得以逆轉(zhuǎn)。一些地方仍然“大干快上”揭北，超過當(dāng)?shù)亟?jīng)濟承受能力建設(shè)大型醫(yī)院扳炬，甚至舉債開辦；但卻吝于在資源和政策上投入基層社區(qū)搔体，將基層社區(qū)視為“低等級”的代名詞恨樟。這種狀況帶來了大量的資源浪費，加重了居民負擔(dān)竿赂，特別是一些農(nóng)村地區(qū)仲寇、偏遠地區(qū)，而且給財政和醫(yī)保帶來了沉重負擔(dān)宅谁。同時购具，有些地區(qū)開展了家庭醫(yī)生，但勞師動眾簽約背后记浸，“簽而不約”的現(xiàn)象嚴重惯醇，不僅人民群眾沒有獲得相應(yīng)的家庭醫(yī)生服務(wù)，還造成了財政和醫(yī)保資金的浪費裸悟。基層社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展任重道遠款野。

中國醫(yī)療保險：基層衛(wèi)生服務(wù)能力弱是讓很多患者不敢去、不想去基層就醫(yī)的大問題绕时，針對這個問題侮增，醫(yī)改一直在強調(diào)“強基層”年铝，那么在“強基層”的工作中，醫(yī)保應(yīng)該如何發(fā)揮作用呢月腋？

王震：

要解決“強基層”這個問題當(dāng)然首先需要醫(yī)療服務(wù)體系本身的改革蟀架，但從醫(yī)保的角度，從提高參保人的獲得感罗售、提高醫(yī)惫家ぃ基金使用效率的角度，也需要進行相應(yīng)的政策調(diào)整寨躁，以推動基層社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的大發(fā)展穆碎。中共中央國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)療保障體制的意見》中專門提出要“健全全科和專科醫(yī)療服務(wù)合作分工的現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)體系职恳，強化基層全科醫(yī)療服務(wù)”所禀。

要實現(xiàn)這個目標(biāo)，其中一個重要的政策手段是優(yōu)化醫(yī)保的支付機制放钦，通過醫(yī)保支付來引導(dǎo)醫(yī)療資源分配色徘，讓醫(yī)療資源能夠下沉到基層。醫(yī)保支付機制包括兩個層面的含義：一是宏觀上醫(yī)辈儋鳎基金的支付結(jié)構(gòu)褂策，即醫(yī)保資金按照醫(yī)療服務(wù)的不同功能進行預(yù)算分配，以引導(dǎo)醫(yī)療資源發(fā)揮相應(yīng)的功能颓屑。二是具體的支付方式般六，即通常所說的按人頭付費等。

傳統(tǒng)上饵卸，醫(yī)辈唬基金的支付結(jié)構(gòu)主要是根據(jù)醫(yī)療服務(wù)供給方的資源配置來確定。供方什么樣的供給結(jié)構(gòu)驻奇，醫(yī)备涔簦基金基本上按照這個既定的供給結(jié)構(gòu)進行支付。供方以大醫(yī)院為主峰抽，醫(yī)蓖糈澹基金的支付結(jié)構(gòu)中醫(yī)院服務(wù)就占大頭。這種狀況并未體現(xiàn)醫(yī)保作為醫(yī)療服務(wù)購買方引導(dǎo)資源配置的功能榛开。特別是在供方結(jié)構(gòu)嚴重失衡的狀況下呛营，并未起到有效的約束作用。

從醫(yī)保自身的目標(biāo)出發(fā)逢痕，首先是為參保人提供合理的醫(yī)療服務(wù)，其次是提高資金使用效率狼楔，第三是保證基金的可持續(xù)性钳枕。要實現(xiàn)上述目標(biāo)缴渊，對醫(yī)療服務(wù)的供給結(jié)構(gòu)就有一個最優(yōu)要求，這個要求就是要形成前述初級鱼炒、二級和三級醫(yī)療服務(wù)“正金字塔”型的服務(wù)結(jié)構(gòu)衔沼，為參保人建立健康守門人。因此昔瞧，醫(yī)保的支付機制也要根據(jù)這個目標(biāo)進行優(yōu)化和調(diào)整指蚁。

中國醫(yī)療保險：具體應(yīng)該怎樣調(diào)整醫(yī)保支付機制？

王震：

首先是優(yōu)化醫(yī)保的支付結(jié)構(gòu)自晰。我們可以把包括家庭醫(yī)生在內(nèi)的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)都近似看做普通門診凝化，因此需要做的是改變醫(yī)保支付的思維，也就是改變“分盤子”的方式酬荞。要將門診和住院的“盤子”額度區(qū)分開搓劫，專款專用混巧，再合理劃分對醫(yī)院門診服務(wù)和社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的支付額度枪向，設(shè)定對醫(yī)院服務(wù)進行支付的最高限額。統(tǒng)籌區(qū)要建立根據(jù)本地參保人的人口結(jié)構(gòu)猎蚀、年齡結(jié)構(gòu)糠牍、疾病譜等情況，合理設(shè)計對醫(yī)院服務(wù)的支付限額竖杂，擴大對基層社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的支付卑我。醫(yī)院服務(wù)的支付限額以其功能為依據(jù)，通過支付結(jié)構(gòu)剝離醫(yī)院的非核心業(yè)務(wù)杜域。在支付結(jié)構(gòu)的劃分上柴哈，基本的原則是對醫(yī)院服務(wù)的支付實行上限封頂，以此來調(diào)整醫(yī)療服務(wù)的供給結(jié)構(gòu)唁谣，實現(xiàn)資源優(yōu)化配置冶巴。

其次是支付方式的改革，逐步建立全統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)全部參保人按人頭付費的機制溪惶。按人頭付費是社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)通行的付費方式顺鸯。按人頭付費早在2012年原人社部關(guān)于改革醫(yī)保付費機制的文件中就有提及，但一直沒有得以推廣终距。這其中很重要的原因是醫(yī)保的門診統(tǒng)籌缺失尊捞。近年來，職工醫(yī)保門診共濟保障方式改革宏怔，要求建立和擴大普通門診統(tǒng)籌奏路，則為下一步推行按人頭付費提供了機遇。

中國醫(yī)療保險：從技術(shù)層面來講臊诊，您認為應(yīng)該如何確定按人頭付費醫(yī)保對醫(yī)院服務(wù)的支付限額鸽粉？

王震：

大方向在剛剛已經(jīng)講過斜脂，從技術(shù)細節(jié)層面來說，首先應(yīng)該遵循的一點原則是“以收定支”触机，這是整個醫(yī)保支付的基礎(chǔ)帚戳。在確定收入的情況下，理論上來說如果醫(yī)保要發(fā)揮其引導(dǎo)醫(yī)療資源分配的作用儡首，那么就應(yīng)該設(shè)立明確的預(yù)算目標(biāo)片任，根據(jù)初級、二級和三級醫(yī)療服務(wù)“正金字塔”型的服務(wù)結(jié)構(gòu)來設(shè)立相應(yīng)匹配的醫(yī)保支付限額蔬胯。這就是醫(yī)保按人頭付費的“總額”对供。在總額之下，不能按人頭平均給錢笔宿，要根據(jù)參保人年齡犁钟、性別、是否有慢性病等等不同條件來支付不同的金額♂懵樱現(xiàn)在已經(jīng)有很多比較成熟的公式來進行計算恃葫，技術(shù)上不難實現(xiàn)。

中國醫(yī)療保險：按人頭付費如何協(xié)調(diào)醫(yī)保與公共衛(wèi)生服務(wù)項目以及財政投入之間的關(guān)系乌窿？

王震：

這是一個非常關(guān)鍵的問題悉镜，需要進一步理順醫(yī)保社區(qū)醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)的關(guān)系。從現(xiàn)階段實際情況來看庙炮，我國按人頭付費的基層社區(qū)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)項目實際上和公共衛(wèi)生中很多服務(wù)項目是重合的后谱，如糖尿病、高血壓等慢病的健康管理等种司；這些公共衛(wèi)生服務(wù)由財政撥款刷桐、衛(wèi)生行政部門管理，但具體落實還是靠社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)以及其中的醫(yī)生娶得，這和按人頭付費支付方式下承擔(dān)醫(yī)療服務(wù)的是同一批人馬痛只；同時，我國醫(yī)保已經(jīng)基本做到了全覆蓋懊湾，參保率持續(xù)穩(wěn)定在95%以上漱竖。在這幾點基礎(chǔ)上，如果要開展按人頭付費畜伐，真正要發(fā)揮醫(yī)保的資源配置作用馍惹，醫(yī)保要承擔(dān)起管理作用，我建議可以在公共衛(wèi)生服務(wù)中取消與基本醫(yī)保職責(zé)相近玛界、甚至是重合的基本醫(yī)療衛(wèi)生管理職能万矾，將其管理職責(zé)劃給醫(yī)保部門，原來財政的相關(guān)撥款也可以直接劃撥給醫(yī)保慎框，由醫(yī)保部門統(tǒng)一管理良狈。這樣可以讓籌資舆绎、管理和支付體系更加順暢，一條鞭法们颜，解決多頭籌資、管理的問題猎醇。否則會產(chǎn)生“疊床架屋”的現(xiàn)象窥突，讓家庭醫(yī)生無所適從。

醫(yī)保統(tǒng)一管理后硫嘶，要協(xié)調(diào)財政劃撥過來的原公共衛(wèi)生服務(wù)的籌資與醫(yī)弊栉剩基金中劃撥給社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的資金，對社區(qū)醫(yī)療服務(wù)單設(shè)預(yù)算纤厨，按人頭支付族逻。這又回到了我們前面講的第三個問題上。

中國醫(yī)療保險：醫(yī)保支付會在基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的管理機制守镰、基層醫(yī)務(wù)人員的薪酬機制方面起到怎樣的作用崎络？

王震：

我認為家庭醫(yī)生發(fā)展與按人頭付費的推廣，最重要的核心點在于基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理機制的變革猖右，不能繼續(xù)讓醫(yī)療機構(gòu)的“等級”和醫(yī)務(wù)人員的“職稱”成為其收入的主要依據(jù)颗酷。否則投進去的錢就是“打水漂”，家庭醫(yī)生不能真正落地稽橱。

對于醫(yī)保來說戏丽，要讓醫(yī)保在按人頭付費的過程中真正成為“預(yù)付制”。預(yù)付制不是“提前把錢給醫(yī)療機構(gòu)”谷庐，而是與基層醫(yī)療機構(gòu)提前約定服務(wù)的范圍與考核結(jié)果耙屹，達標(biāo)后，基層醫(yī)療機構(gòu)拘绳、家庭醫(yī)生才能獲得相應(yīng)的經(jīng)濟收入抗俄。

對于家庭醫(yī)生來說，要讓家庭醫(yī)生通過簽約板惑，能夠得到實際的經(jīng)濟收益橄镜。現(xiàn)在的情況是，基層醫(yī)務(wù)人員做不做家庭醫(yī)生冯乘、簽不簽患者洽胶、簽幾個患者、服務(wù)的質(zhì)量好壞裆馒，對他們的收入影響不大姊氓，他們當(dāng)然沒有動力去做好家庭醫(yī)生的服務(wù)。所以我認為基層醫(yī)務(wù)人員的薪酬機制必須隨之做重大改革喷好，要讓家庭醫(yī)生的收入與其簽約數(shù)量和服務(wù)質(zhì)量相結(jié)合翔横，多勞多得读跷，服務(wù)質(zhì)量也要在其收入當(dāng)中有所體現(xiàn)。比如禾唁，可以探索將家庭醫(yī)生績效與其簽約病人在屝Ю溃科醫(yī)療機構(gòu)的就診行為、就診費用相結(jié)合穗狞，來進行考核踱封。要明確一點：家庭醫(yī)生簽約的費用不是直接給家庭醫(yī)生發(fā)工資，而是家庭醫(yī)生管理的費用凭衩，管得好脏诈、省得多，家庭醫(yī)生的薪酬就高慌位；管得不好锯政、省得少，家庭醫(yī)生的薪酬就低子宵。只有與實際利益相關(guān)尚档，家庭醫(yī)生才能有真正發(fā)展的動力。

當(dāng)然柄叹，如果要做到上述情況的話竞茂，重中之重一定是基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理機制的變革。做不到這點漓客，改革不會成功固啡。

中國醫(yī)療保險：要解決“簽而不約”的問題，除了從管理體制和薪酬體系入手蝙斜，還有哪些手段名惩？

王震：

還要真正建立參保人“用腳投票”的機制，參保人可以自由地選擇自己想簽約的“守門人”孕荠，如果家庭醫(yī)生管理得不好娩鹉，將會流失“客戶”，直接影響其收入稚伍。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)均質(zhì)化強弯予、可測度性強，具有可競爭性个曙，通過參保人的選擇锈嫩，將倒逼家庭醫(yī)生提高服務(wù)質(zhì)量，結(jié)合管理體制和薪酬體系的改革垦搬，可以有效解決“簽而不約”的問題呼寸，讓醫(yī)保和財政的資金真正發(fā)揮作用。