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醫(yī)保基金智能監(jiān)控是提高醫(yī)保治理能力與水平不可或缺的技術支撐正蹋，知識庫重蕉、規(guī)則庫建設在醫(yī)保基金智能監(jiān)控中具有舉足輕重的作用钧宠。在全國層面規(guī)范醫(yī)蹦辛基金智能監(jiān)控系統(tǒng)建設和“兩庫”管理，既有必要性又有緊迫性瑟曲。規(guī)范“兩庫”管理包括規(guī)范基本范疇饮戳、規(guī)范職能分工、規(guī)范有序運作洞拨、規(guī)范使用管理和規(guī)范評估改進扯罐。推進“兩庫”建設的未來發(fā)展，要從建設智慧醫(yī)保的目標出發(fā)烦衣，適應多層級保障體系歹河，強化部門信息共享，滿足大數(shù)據(jù)應用需要琉挖，多方參與启泣、達成共識和提高人員專業(yè)素質，促進醫(yī)笔颈玻基金監(jiān)管高質量發(fā)展寥茫。

醫(yī)保基金智能監(jiān)控是信息化時代醫(yī)保管理的重要特征矾麻，也是提高醫(yī)保治理能力與水平不可或缺的技術支撐纱耻。自本世紀初我國全面實施醫(yī)保制度改革起，信息技術就逐步在醫(yī)保領域的就醫(yī)仁墅、支付結算和公共服務中得到越來越廣泛的應用刺盏，智能監(jiān)控在醫(yī)保基金監(jiān)管中的作用也日益凸顯冲倡。2019年锡迅，國家醫(yī)保局在全國開展了醫(yī)保基金監(jiān)管“兩試點一示范”工作蒸橡，著力推行醫(yī)保智能監(jiān)控示范點建設单葡，要求針對欺詐騙保行為新特點，完善醫(yī)藥標準目錄等基礎信息標準庫、診療規(guī)范等臨床診療知識庫雳梧，進一步完善不同規(guī)則庫旅雇，提高智能監(jiān)控的覆蓋面和精準度。2020年托逝，國務院辦公廳發(fā)布《關于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導意見》（以下簡稱“國務院指導意見”）跃旁，要求全面建立智能監(jiān)控制度。不斷完善藥品萤皂、診療項目和醫(yī)療服務設施等基礎信息標準庫和診療規(guī)范等醫(yī)學知識庫撒穷，完善智能監(jiān)控規(guī)則，提升智能監(jiān)控功能敌蚜。由此表明桥滨，知識庫、規(guī)則庫（以下簡稱“兩庫”）在醫(yī)背诔担基金智能監(jiān)控中具有舉足輕重的作用齐媒。

一、現(xiàn)階段“兩庫”管理的基礎與困擾

醫(yī)療保障基金智能監(jiān)控是指醫(yī)療保障部門依據(jù)有關法律纷跛、法規(guī)喻括、規(guī)定以及相關行業(yè)標準、規(guī)范等贫奠，依托全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺唬血，運用信息化手段，利用大數(shù)據(jù)實時動態(tài)監(jiān)控醫(yī)療保障基金全過程使用情況唤崭，并根據(jù)監(jiān)控結果進行協(xié)議管理和行政監(jiān)管的監(jiān)督管理方式拷恨。醫(yī)保基金智能監(jiān)控系統(tǒng)中谢肾，一般包含基礎信息標準庫漩叶、知識庫和規(guī)則庫》矣基礎信息標準庫主要收集存儲參保人員和醫(yī)療服務狞朦、醫(yī)療費用等基礎性信息，是智能監(jiān)控的信息源頭眷幢。知識庫是醫(yī)迸齑＃基金智能監(jiān)控所需知識和依據(jù)的集合，是判斷醫(yī)療服務行為是否合法合規(guī)合理的主要客觀依據(jù)酒舶。規(guī)則庫是基于知識庫判斷監(jiān)管對象相關行為是否合法合規(guī)合理的邏輯标晤、參數(shù)指標、參考閾值以及判斷等級等的集合宇赁，對監(jiān)管對象是否存在或疑似違法違規(guī)行為起到篩查和提示作用蕴轩。

多年以來，各地在醫(yī)保基金智能監(jiān)控的探索實踐中风居，逐步構建起門類較為齊全且自成體系的基礎信息標準庫、知識庫和規(guī)則庫溉潭，具有濃重的地方特色和較強的針對性净响、實用性，為提升醫(yī)痹辏基金智能監(jiān)控的能力和水平奠定了良好基礎馋贤。在信息規(guī)范化方面，根據(jù)國家醫(yī)保局有關標準化工作和醫(yī)保信息業(yè)務編碼標準等要求畏陕，基礎信息標準庫現(xiàn)已基本得到規(guī)范配乓，而“兩庫”的規(guī)范化工作還存在較大欠缺，主要問題在于分類各異惠毁、“碎片化”和共享不足犹芹。如有的根據(jù)規(guī)則來源分為目錄規(guī)則、政策規(guī)則鞠绰、行業(yè)規(guī)則腰埂、經驗規(guī)則；有的根據(jù)規(guī)則指向分為正面規(guī)則蜈膨、負面規(guī)則屿笼；有的根據(jù)監(jiān)控功能分為監(jiān)控信息庫、預警信息庫强剥、跟蹤信息庫担擦；有的根據(jù)監(jiān)控過程分為事后審核規(guī)則、事中干預規(guī)則拟晋、事前預警規(guī)則雕残；有的根據(jù)規(guī)則的可靠性分為確定類規(guī)則、審核提醒規(guī)則馁筷，或者剛性規(guī)則甸垄、非剛性規(guī)則；還有的根據(jù)規(guī)則應用分為直接規(guī)則芥吧、間接規(guī)則疤嘴。這些規(guī)則劃分方法盡管有其一定的道理，但與加快形成醫(yī)毖疲基金監(jiān)管大格局住卿，提高醫(yī)保基金監(jiān)管法制化楞便、標準化矫迹、規(guī)范化水平，促進區(qū)域間共享互通和平衡發(fā)展的要求尚有一定距離。為此低矮，在全國層面規(guī)范醫(yī)庇∪基金智能監(jiān)控系統(tǒng)建設和“兩庫”管理，既有必要性又有緊迫性军掂。

二轮蜕、規(guī)范“兩庫”管理的要點

針對“兩庫”建設的現(xiàn)狀，根據(jù)國家醫(yī)保局建設全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺蝗锥、形成全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障標準化體系和實現(xiàn)全國醫(yī)療保障信息業(yè)務一碼通等要求跃洛，規(guī)范“兩庫”管理應當著重做好以下幾方面的工作。

一是要規(guī)范“兩庫”的基本范疇终议。以往各地對“庫”的劃分系根據(jù)各自的認知和實踐體驗來確定汇竭，方法與類別各異。根據(jù)國務院指導意見穴张，概括為基礎信息標準庫细燎、知識庫和規(guī)則庫≡砀剩基礎信息標準庫雖已有明確的編碼標準找颓，但不一定能夠涵蓋各地已有的各類基礎信息，包括與相關部門的共享信息励砸。隨著監(jiān)管工作深入和大數(shù)據(jù)的應用狱诊，需要逐步充實完善。知識庫招蓝、規(guī)則庫兩者的界限往往易于混淆件策，各地現(xiàn)行做法也不盡相同。尤其是“兩庫”中有相當部分為依據(jù)地方政策翅拜、協(xié)議條款和實際狀況所確定的規(guī)則巩樟，還有部分規(guī)則在應用中又與當?shù)刂悄鼙O(jiān)控系統(tǒng)的功能設置緊密關聯(lián)，具有明顯的地方屬性瘫啦，名稱和定義出于各自理解艰捶，如何在國家層面實現(xiàn)相對統(tǒng)一的管理并促進共享，尚有些具體問題有待妥善解決澳踱。

二是要規(guī)范“兩庫”管理的職能分工伤主。從橫向關系看，現(xiàn)行醫(yī)保管理體制總體上由醫(yī)保行政部門管政策癣彩，醫(yī)保經辦機構管經辦服務玫氢。但有些地方的經辦機構再分職工醫(yī)保、居民醫(yī)保谜诫，又有些地方另設醫(yī)毖浚基金中心攻旦、醫(yī)保監(jiān)督檢查所、醫(yī)保信息中心等專職機構生逸，還有少數(shù)地方的經辦機構不隸屬醫(yī)保部門牢屋。“兩庫”管理的管理職能應當落實在醫(yī)保行政部門槽袄，而具體運作離不開經辦機構伟阔。因此，醫(yī)保行政部門應當充分發(fā)揮牽頭和組織協(xié)調作用掰伸，處理好醫(yī)保行政部門、經辦機構怀估、專職機構之間的工作關系狮鸭，明確職能分工，避免交叉扯皮多搀。從縱向關系看歧蕉，目前存在分級管理、垂直管理兩種形式虾驰，屬地管理模式也可能不同吼季，因此還應當處理好不同層級之間的工作關系。

三是要規(guī)范“兩庫”管理的有序運作伊了。“兩庫”管理包括知識搜集误反、規(guī)則編寫、多方論證栅刚、審核發(fā)布以及動態(tài)調整等程序奠钾。以往的“兩庫”建設，基本以統(tǒng)籌地區(qū)為主或以監(jiān)控系統(tǒng)開發(fā)管理者為主慈哗，多方協(xié)調往往不足浮两。“兩庫”運作管理中筋悴，既要處理好上述醫(yī)保系統(tǒng)內的橫向與豎向的關系俩食，還必須協(xié)同衛(wèi)健部門、醫(yī)藥服務機構及行業(yè)組織等暖悦。尤其對如何采用相關行業(yè)主管部門發(fā)布的規(guī)范標準菊碟、提出醫(yī)療機構提供合理和必要服務的管理要求、組織多方論證并達成最大共識在刺，以及多方意見不一致時如何采取可能的協(xié)調方式等框沟，都是需要關注和重點解決的問題。對監(jiān)控規(guī)則的公開發(fā)布增炭，以往也存在不同看法忍燥，所以發(fā)布什么拧晕、怎么發(fā)布、如何解釋并共同遵守梅垄，也需要在實踐中逐步加以完善厂捞。

四是規(guī)范“兩庫”的使用管理。“兩庫”建設的根本目的在于使用队丝。由于醫(yī)泵夷伲基金監(jiān)管中行政執(zhí)法、協(xié)議管理和支付審核等的主體不同机久，使用者會是不同的部門或機構臭墨。而在監(jiān)管規(guī)則應用中，除了能夠直接定性處理的以外犯绪，相當一部分規(guī)則主要起到提示或警示作用乐肿，需要監(jiān)管部門或機構到現(xiàn)場做進一步核查。因此骑失，就可能會發(fā)生核查結果認定上的差異软雹，需要健全協(xié)調機制，形成一致口徑荞扒，以免造成監(jiān)管對象無可適從丙煞，影響基金監(jiān)管的權威性、嚴肅性窟蝌。鑒于醫(yī)療服務的復雜性钢陨，在處理過程中要把握好監(jiān)管對象申訴等環(huán)節(jié)，以確保智能監(jiān)控結果應用的準確性锉潜、合理性狼憋，利于維護醫(yī)藥服務機構的正當權益。

五是規(guī)范“兩庫”的評估改進益命。隨著制度政策完善奖瞳、實踐經驗積累、醫(yī)學與信息技術發(fā)展箕慧，監(jiān)控規(guī)則勢必需要不斷充實完善服球、發(fā)展創(chuàng)新。因此颠焦，應當對監(jiān)控規(guī)則進行及時監(jiān)測和客觀評估斩熊，觀察分析其有效性和敏感度，并結合新情況伐庭、新要求粉渠、新技術的發(fā)展變化，在持續(xù)調整圾另、完善和創(chuàng)新中不斷優(yōu)化和豐富監(jiān)控規(guī)則霸株，著力提升監(jiān)控規(guī)則的實用價值雕沉，促進醫(yī)保基金智能監(jiān)控的可持續(xù)發(fā)展去件。

三坡椒、“兩庫”建設的發(fā)展思考

從醫(yī)保基金智能監(jiān)控及“兩庫”建設的未來發(fā)展來看尤溜，應當貫徹《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》提出的立足新發(fā)展階段倔叼，完整、準確篇惧、全面貫徹新發(fā)展理念胖移，構建新發(fā)展格局的要求，從建設智慧醫(yī)保的目標出發(fā)蔫婉，努力適應新的發(fā)展形勢鞠撑，拓展新的發(fā)展思路，探索新的發(fā)展方式淆膏，促進醫(yī)保基金監(jiān)管高質量發(fā)展溜盾。

一是適應多層級保障體系肴士。全面建成以基本醫(yī)療保險為主體，醫(yī)療救助為托底盔却，補充醫(yī)療保險丸臀、商業(yè)健康保險、慈善捐贈奖锦、醫(yī)療互助共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系吉恍，是未來醫(yī)保制度的發(fā)展目標。目前景殷，部分地方已將職工醫(yī)保溅呢、居民醫(yī)保、大病保險猿挚、生育保險咐旧、異地就醫(yī)、醫(yī)療救助和醫(yī)療補助等納入智能監(jiān)控绩蜻。推進醫(yī)毕衬基金智能監(jiān)控及“兩庫”建設，應當從多層次醫(yī)療保障體系出發(fā)办绝，既要立足基本醫(yī)療保障伊约，兼顧職工醫(yī)保、居民醫(yī)保的不同特點孕蝉；又要逐步向補充保險屡律、醫(yī)療救助及長期護理保險等擴展腌逢，實現(xiàn)職責范圍內醫(yī)保制度監(jiān)管全覆蓋。

二是強化部門信息共享疹尾。國務院《促進大數(shù)據(jù)發(fā)展行動綱要》提出纺榨，要加快政府數(shù)據(jù)開放共享，推動資源整合宽酣，提升治理能力彰怒。目前，各地已普遍成立大數(shù)據(jù)管理局統(tǒng)籌管理數(shù)據(jù)資源优麻，通過搭建共享交換平臺和公共數(shù)據(jù)資源開放平臺實現(xiàn)信息共享凶健，推行涵蓋政府事務的“一網統(tǒng)管”，智能監(jiān)控中與相關部門實現(xiàn)信息共享也不乏其例胯绢，使多元關聯(lián)的大數(shù)據(jù)發(fā)揮其更大效用添祈。隨著醫(yī)保基金監(jiān)管能力和智能監(jiān)控數(shù)據(jù)挖掘能力的提升瓦式，加大信息采集和應用的廣度和深度勢必成為發(fā)展趨向恒猴。對來自衛(wèi)健、藥監(jiān)幸瓢、民政诉母、市場監(jiān)管、公安司法冀泻、審計常侣、信用管理等部門的各類相互關聯(lián)數(shù)據(jù)進行組合、挖掘和深度分析弹渔，對拓展“兩庫”建設胳施、提升醫(yī)保基金智能監(jiān)控效能具有極高的實際應用價值肢专。

三是滿足大數(shù)據(jù)應用需要舞肆。國務院指導意見要求，建立和完善醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)博杖，加強大數(shù)據(jù)應用胆绊。醫(yī)保大數(shù)據(jù)涵蓋醫(yī)療保障各類信息以及相關部門及機構的關聯(lián)信息，醫(yī)保大數(shù)據(jù)分析可以從海量數(shù)據(jù)中篩選有用信息欧募，通過技術手段將信息轉化為洞察力压状，增強識別醫(yī)保基金使用中違法違規(guī)違約和欺詐騙保行為的科學性跟继、精準性和可靠性种冬。目前，有些地方在智能監(jiān)控中已應用區(qū)塊鏈技術實行藥品進銷存監(jiān)管舔糖；應用知識圖譜和多卡聚集模型對參保人員欺詐騙保實行跟蹤識別兢努；應用指數(shù)偏離度漂岔、均衡指數(shù)（BI）及輔助目錄對DRG、DIP病種付費實行監(jiān)管贞卜。醫(yī)背较耄基金智能監(jiān)控應當充分引入大數(shù)據(jù)分析技術，包括構建算法模型爹嘁，通過特征畫像構建特征集合硝僻，采用統(tǒng)計分析倘回、自動分析（神經網絡、聚類分析、決策樹等數(shù)據(jù)挖掘算法）深浮、生物識別和知識圖譜等技術噪沙，“兩庫”建設也應當進一步適應大數(shù)據(jù)應用的發(fā)展要求舶舅。

四是多方參與世蕴、達成共識。《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》提出要堅持共享共治驻碉、多方參與摆抑。強化多主體協(xié)商共治，健全醫(yī)療保障部門须鼎、參保人代表鲸伴、醫(yī)院協(xié)會、醫(yī)師協(xié)會莉兰、藥師協(xié)會挑围、護理學會礁竞、藥品上市許可持有人糖荒、藥品生產流通企業(yè)等參加的協(xié)商機制，構建多方利益協(xié)調的新格局模捂。目前捶朵，很多地方由政府牽頭建立了多部門參與的醫(yī)保基金監(jiān)管聯(lián)席會議制度及工作協(xié)作機制狂男，形成多方參與的格局综看。在“兩庫”建設方面，現(xiàn)在依據(jù)醫(yī)保政策岖食、管理規(guī)范制定的監(jiān)管規(guī)則比重較大红碑，還有相當部分規(guī)則依據(jù)藥品說明書，但依據(jù)臨床診療規(guī)范的相對欠缺泡垃。尤其在對專業(yè)性較強的過度醫(yī)療行為進行監(jiān)管時彬界，現(xiàn)有規(guī)則顯得捉襟見肘。因此秘鳞，在制定涉及醫(yī)藥專業(yè)的監(jiān)控規(guī)則過程中垛夷，應當建立健全深入聽取衛(wèi)健部門设鼎、醫(yī)藥機構及臨床專家意見的工作機制，還可參考衛(wèi)健部門發(fā)布的診療規(guī)范等形成監(jiān)控規(guī)則致煎，并注重發(fā)揮醫(yī)藥行業(yè)學會（協(xié)會）的專業(yè)作用阿席。

五是提高人員專業(yè)素質。醫(yī)蓖腊觯基金監(jiān)管牽涉面廣菠吟、專業(yè)性強，智能監(jiān)控又與信息技術緊密相關司终，醫(yī)被┥溃基金監(jiān)管隊伍構成應當集合醫(yī)學、藥學卧他、財務示婉、法律、計算機胆建、統(tǒng)計分析等方面的專業(yè)人員烤低，滿足新形勢下醫(yī)保基金監(jiān)管工作的客觀需要笆载。目前扑馁，不少地方主要依靠引入第三方力量參與來解決人力和專業(yè)人員不足的矛盾。提高監(jiān)管人員的專業(yè)素質凉驻，一方面需要吸納各類專業(yè)人才加入監(jiān)管隊伍腻要，并切實保持隊伍的穩(wěn)定性；另一方面在于增強現(xiàn)有人員的專業(yè)培訓和自學能力涝登，包括在與第三方合作中不斷開拓視野雄家、更新知識、擴展技能胀滚。

附文件原文：國家醫(yī)療保障局關于印發(fā)《醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控知識庫趟济、規(guī)則庫管理辦法（試行）》的通知