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2022年4月20日谣拣，國家醫(yī)保局在其官網(wǎng)上發(fā)布了《關(guān)于華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院開展專項(xiàng)飛行檢查的情況通報(bào)》（以下簡稱：《通報(bào)》）。從《通報(bào)》公布的內(nèi)容來看，2017年1月—2020年9月期間，同濟(jì)醫(yī)院存在串換、虛記骨科高值醫(yī)用耗材問題坡牛，騙取醫(yī)保基金支付23343609.64元；2021年其他醫(yī)療行為涉嫌違規(guī)使用醫(yī)被窝蹋基金9107.41萬元，目前仍在進(jìn)一步核實(shí)處理中场恬。

在國家和地方各級(jí)人民政府不斷強(qiáng)化醫(yī)贝浔基金監(jiān)管、對騙保行為持續(xù)保持高壓態(tài)勢的當(dāng)下吝寒，同濟(jì)醫(yī)院違規(guī)行為的曝光無疑再一次證明了醫(yī)蹦圆ィ基金監(jiān)管所面臨的形勢之嚴(yán)峻常迹、任務(wù)之艱巨和問題治理之復(fù)雜。

一冗级、守衛(wèi)基金安全：一場注定持久的戰(zhàn)斗

2018年9月11日奖卒，國家醫(yī)保局在掛牌不到4個(gè)月、多數(shù)地方醫(yī)保局尚未成立的情況下咸耍，就聯(lián)合國家衛(wèi)健委淘巩、公安部、藥監(jiān)局等部門部署開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)行動(dòng)努儒，在全國范圍內(nèi)全面吹響了打擊欺詐騙取醫(yī)庇銮睿基金行為的沖鋒號(hào)。

三年多以來申屹，在各級(jí)黨委政府的大力支持和以醫(yī)保部門為牽頭的各相關(guān)部門的共同努力下绘证，常態(tài)化、制度化的醫(yī)被┘ィ基金監(jiān)管體制機(jī)制日益健全嚷那、不斷完善，老百姓的“看病錢”“救命錢”更加安全杆煞，老百姓的醫(yī)保權(quán)益得到了更好保障魏宽。2018年-2021年，累計(jì)追回醫(yī)本龊酰基金分別為10.08億元队询、115.56億元、223.11億元构诚、234.18億元蚌斩；解除定點(diǎn)協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)數(shù)量分別為1284家、6730家范嘱、6008家凳寺、4181家；查處參保人員分別為24192人旧搔、33072人旁核、26098人、45704人仿扩。

“同濟(jì)醫(yī)院事件”的曝光再次說明了打擊欺詐騙保行為极求、守衛(wèi)基金安全工作的長期性、艱巨性和復(fù)雜性种鳖。究其原因：

一是醫(yī)保制度運(yùn)行面臨著復(fù)雜的外部環(huán)境惹你。醫(yī)保管理涉及范圍廣、利益主體多、管理鏈條長糊扑、經(jīng)辦環(huán)節(jié)多添毒，以及醫(yī)療服務(wù)存在嚴(yán)重信息不對稱的行業(yè)特征和第三方付費(fèi)機(jī)制等制度特點(diǎn)，使得醫(yī)闭撩觯基金安全時(shí)常面臨著道德風(fēng)險(xiǎn)植西、運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)等侵?jǐn)_，再加上不法分子欺詐騙保手段愈發(fā)隱蔽笨扁、基金不合理支出成因眾多宫屠，導(dǎo)致醫(yī)保基金監(jiān)管在客觀現(xiàn)實(shí)中面臨著嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)滑蚯。

二是地方基金監(jiān)管人員在思想上存在顧慮浪蹂。一些地區(qū)基金監(jiān)管工作人員思想保守、認(rèn)識(shí)僵化告材、觀念陳舊坤次、瞻前顧后，不敢管斥赋、不會(huì)管問題突出缰猴。在基金監(jiān)管的實(shí)際工作中，往往縮手縮腳灿渴、得過且過，主觀上缺少積極性胰舆，行動(dòng)上缺乏主動(dòng)性骚露，只求過得去，不求過得硬缚窿，使醫(yī)奔遥基金監(jiān)管工作失之于軟、失之于松妨舟、失之于寬问乌。比如，一些地方檢查僅針對定點(diǎn)零售藥店邦叶、民營和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)這些“軟柿子”寂齐，不敢碰公立大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)這些“硬骨頭”。還比如尺笼，一些地方發(fā)現(xiàn)問題不敢深挖嚴(yán)查肃逐，不敢從重從快處理。甚至國家飛檢組查出的問題林下，不僅不乘勝追擊袄肩，反過來還幫忙捂蓋子，幫忙說情打招呼腋芜，也不敢曝光案件再副，擔(dān)心給當(dāng)?shù)攸h委政府抹黑脸学。由于認(rèn)識(shí)上的不到位，不僅扭曲了基金監(jiān)管者的角色定位躬拢，沒有做到守土有責(zé)躲履，更重要的是使基金監(jiān)管的威力大打折扣。

三是少數(shù)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對基金監(jiān)管的認(rèn)識(shí)不足估灿。在《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》頒布實(shí)施之后崇呵，并且是在醫(yī)保基金監(jiān)管力度不斷加強(qiáng)的當(dāng)下馅袁，曝出“同濟(jì)醫(yī)院事件”域慷，說明依然有少數(shù)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員對加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管的必要性和重要性認(rèn)識(shí)不足汗销，對防范欺詐騙保行為的重視程度還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠犹褒，還沒有全面繃緊規(guī)范診療、合法經(jīng)營這根弦弛针，依然存在僥幸心理叠骑。

四是醫(yī)保基金監(jiān)管機(jī)制還有待進(jìn)一步完善削茁。隨著國務(wù)院辦公廳《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2020〕20號(hào)）的出臺(tái)以及《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》（國務(wù)院第735號(hào)令）的頒布實(shí)施宙枷，醫(yī)保基金監(jiān)管制度建設(shè)有了突破性進(jìn)展茧跋，基金監(jiān)管體系框架基本形成昏个，基金監(jiān)管工作也已經(jīng)從遭遇戰(zhàn)轉(zhuǎn)向陣地戰(zhàn)。

但從目前的情況來看捉肄，醫(yī)蹦饲基金監(jiān)管工作依然還是以被動(dòng)應(yīng)付為主、臨時(shí)舉措為主常苍，集中在點(diǎn)上突破兼英，長效機(jī)制建設(shè)依然任重道遠(yuǎn)。突出表現(xiàn)在：醫(yī)蓖彝瑁基金監(jiān)管的信息化和智能化程度依然不足喳牌、醫(yī)療保障領(lǐng)域法制建設(shè)和標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)相對滯后、對過度診療等造成醫(yī)藥費(fèi)用嚴(yán)重浪費(fèi)的行為沒有有效治理舉措贪焊、醫(yī)惫缀瘢基金監(jiān)管與醫(yī)藥產(chǎn)品價(jià)格管理沒有形成良性互動(dòng)、對違法違規(guī)行為的查處與其他部門的銜接還不夠深入漓楣。如此等等离钱，需要進(jìn)一步從制度、體制、機(jī)制巧鸭、能力等多方面加大工作力度瓶您，加快建立基金監(jiān)管長效機(jī)制，建立整體防控體系纲仍，從根本上提高監(jiān)管績效呀袱。

二、堅(jiān)決打擊違規(guī)：彰顯的不僅僅是決心

同濟(jì)醫(yī)院作為湖北省的區(qū)域醫(yī)療中心郑叠，國內(nèi)知名的三甲醫(yī)院夜赵，綜合實(shí)力居國內(nèi)醫(yī)院前列，是國家高質(zhì)量發(fā)展試點(diǎn)醫(yī)院乡革。其骨科更是國家臨床重點(diǎn)尶苌科、湖北省骨科醫(yī)療質(zhì)量控制中心沸版，是集醫(yī)療嘁傀、教學(xué)、科研三位一體视粮，在國內(nèi)外具有很高醫(yī)療和學(xué)術(shù)聲譽(yù)的骨科疾病診療中心细办。顯然，同濟(jì)醫(yī)院無疑是一塊難啃的“硬骨頭”胃磷。

據(jù)悉认施，大約兩個(gè)月前，接到業(yè)內(nèi)人士舉報(bào)后裤困，在國家醫(yī)保局的直接督導(dǎo)下多蜕，由多部門多人員組成的高規(guī)格調(diào)查小組前往同濟(jì)醫(yī)院開展全面調(diào)查，發(fā)現(xiàn)了該院存在串換芜醉、虛記骨科高值醫(yī)用耗材等問題临卿，在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的其他問題也正在進(jìn)一步核實(shí)過程中巾鹰。對此屠睡，武漢市醫(yī)保局根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》作出如下處理：1.責(zé)令整改；2.對該院自查并主動(dòng)退回騙取醫(yī)逼湔基金金額19157462.10元處2倍罰款38314924.20元受二；對檢查發(fā)現(xiàn)的騙取金額4186147.54元處5倍罰款20930737.70元，合計(jì)59245661.90元均天；3.責(zé)令該院暫停骨科8個(gè)月涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)画鉴；4.依法依規(guī)向公安、市場監(jiān)管恢着、藥監(jiān)桐愉、衛(wèi)生健康、紀(jì)檢監(jiān)察等有關(guān)部門移送該案問題線索。同時(shí)从诲，為切實(shí)保障參保群眾就醫(yī)權(quán)益左痢，在同濟(jì)醫(yī)院暫停骨科醫(yī)保服務(wù)期間，有序引導(dǎo)參毕德澹患者前往其他醫(yī)院骨科就醫(yī)俊性。

上述處理決定，彰顯了如下三點(diǎn)：

一是對違法違規(guī)行為絕不姑息的鮮明立場描扯。同濟(jì)醫(yī)院作為國內(nèi)知名的公立三甲醫(yī)院定页，對其違規(guī)行為的處理無疑會(huì)引起社會(huì)的廣泛關(guān)注，調(diào)查小組成員在調(diào)查過程中無疑也會(huì)感受到來自方方面面的壓力绽诚，遭遇到各種各樣的阻力典徊。在這種情況下，醫(yī)保部門頂住壓力憔购、迎難而上宫峦、不懼困難、想方設(shè)法罚琅，全面完整地掌握了同濟(jì)醫(yī)院違法違規(guī)的第一手證據(jù)材料涮舔，坐實(shí)了其套騙取醫(yī)保基金的事實(shí)南谈，并依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行了初步處理骂蒙，在業(yè)內(nèi)引起了極大的反響。這一切不僅彰顯了黨和政府對違法違規(guī)使用醫(yī)惫基金行為絕不姑息的“零容忍”態(tài)度殷缝，以及維護(hù)醫(yī)保基金安全的堅(jiān)定決心和信心程堤，也彰顯了醫(yī)保執(zhí)法部門在法律法規(guī)面前一律平等蝇盖、一視同仁、敢于碰硬谍线、勇于亮劍的責(zé)任擔(dān)當(dāng)虎资。

二是對違法違規(guī)行為的處置依法合規(guī)適當(dāng)。根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第四十條規(guī)定工斤，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)通過“虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目”等方式騙取醫(yī)療保障基金支出的卷雕，“由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款票从；責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門6個(gè)月以上1年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)漫雕，直至由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議”。

從《通報(bào)》公布的初步處理結(jié)果來看峰鄙，醫(yī)保部門按《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》相關(guān)規(guī)定浸间，對同濟(jì)醫(yī)院自查并主動(dòng)退回騙取的醫(yī)碧辏基金金額處2倍罰款、對檢查發(fā)現(xiàn)的騙取金額處5倍罰款魁蒜、責(zé)令該院暫停骨科8個(gè)月涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)躺彬，適用法律法規(guī)準(zhǔn)確恰當(dāng)，為處罰醫(yī)療機(jī)構(gòu)欺詐騙保樹立了一個(gè)執(zhí)法標(biāo)桿梅惯。

三是在處理的同時(shí)注重保障群眾醫(yī)療需求宪拥。強(qiáng)化基金監(jiān)管、打擊欺詐騙保铣减、守護(hù)基金安全的終極目的是為了切實(shí)維護(hù)人民群眾的醫(yī)療保障權(quán)益她君，有效保障人民群眾的看病就醫(yī)權(quán)『《通報(bào)》明確提出狈合，“在同濟(jì)醫(yī)院暫停骨科醫(yī)保服務(wù)期間，有序引導(dǎo)參斌猿常患者前往其他醫(yī)院骨科就醫(yī)”捏描，說明醫(yī)保部門并不是一味地就事論事、為了處理而處理叹倒，而是在事件處理過程中充分考慮人民群眾的看病就醫(yī)需求肘蜘，努力將因?yàn)闀和＿`規(guī)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)藥服務(wù)而對人民群眾看病就醫(yī)所造成的影響降到最低。這也從一個(gè)側(cè)面體現(xiàn)了醫(yī)保部門一切為了人民的服務(wù)情懷甩芦。

三讽空、創(chuàng)新監(jiān)管格局：構(gòu)筑基金的銅墻鐵壁

由于醫(yī)保領(lǐng)域有著信息高度不對稱的行業(yè)特征，因此也就成為了道德風(fēng)險(xiǎn)高發(fā)练歇、頻發(fā)楞盼、多發(fā)之地，從而決定了醫(yī)泵镌妫基金監(jiān)管工作的長期性锄镜、艱巨性和復(fù)雜性，以及加強(qiáng)醫(yī)狈峦蹋基金監(jiān)管的必要性和重要性滑频。因此，當(dāng)前的緊迫任務(wù)就是要加快“建成醫(yī)泵２兀基金監(jiān)管制度體系和執(zhí)法體系误趴，形成以法治為保障霹琼，信用管理為基礎(chǔ)务傲，多形式檢查、大數(shù)據(jù)監(jiān)管為依托枣申，黨委領(lǐng)導(dǎo)售葡、政府監(jiān)管看杭、社會(huì)監(jiān)督、行業(yè)自律挟伙、個(gè)人守信相結(jié)合的全方位監(jiān)管格局”楼雹，從而全面建立全領(lǐng)域、全流程尖阔、全方位贮缅、全民動(dòng)員、部門聯(lián)動(dòng)疫题、多方協(xié)同的醫(yī)被谰ǎ基金監(jiān)管體系，不斷提升人民群眾維護(hù)醫(yī)比退疲基金安全的覺悟落寡，不斷提高監(jiān)管對象的自律意識(shí)，營造良好的社會(huì)氛圍浊笤，凈化制度運(yùn)行環(huán)境痒仆，構(gòu)筑起護(hù)衛(wèi)醫(yī)保基金安全的“銅墻鐵壁”秋胚。具體來說：

一是在“空間”層面上豪服。全面推行“雙隨機(jī)、一公開”醫(yī)北椎螅基金監(jiān)管機(jī)制犁捕，建立和完善日常巡查、專項(xiàng)檢查减叫、飛行檢查萤遥、重點(diǎn)檢查、專家審查等相結(jié)合的多形式檢查制度包竹，將醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用全部納入監(jiān)管范圍燕酷，實(shí)現(xiàn)“全領(lǐng)域”監(jiān)管。

二是在“時(shí)間”層面上周瞎。全面建立并不斷完善醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)苗缩，進(jìn)一步完善藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等基礎(chǔ)信息標(biāo)準(zhǔn)庫和臨床指南等醫(yī)學(xué)知識(shí)庫声诸，完善智能監(jiān)控規(guī)則酱讶，加強(qiáng)大數(shù)據(jù)應(yīng)用，強(qiáng)化事前彼乌、事中監(jiān)管泻肯，提升智能監(jiān)控功能，不斷加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床診療行為的引導(dǎo)和審核慰照。同時(shí)灶挟，開展藥品琉朽、醫(yī)用耗材進(jìn)銷存實(shí)時(shí)管理，推廣視頻監(jiān)控稚铣、生物特征識(shí)別等技術(shù)應(yīng)用箱叁，實(shí)現(xiàn)基金監(jiān)管從人工抽單審核向大數(shù)據(jù)全方位、全流程秽擦、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控轉(zhuǎn)變裹依。

三是廣泛發(fā)動(dòng)群眾。通過建立和完善舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度资汛，鼓勵(lì)和支持社會(huì)各界參與醫(yī)背砍ィ基金監(jiān)督，實(shí)現(xiàn)政府監(jiān)管和社會(huì)監(jiān)督盲拣、輿論監(jiān)督良性互動(dòng)诊踢。同時(shí)，建立醫(yī)闭＃基金社會(huì)監(jiān)督員制度脸鸿，聘請人大代表、政協(xié)委員拥耍、群眾和新聞媒體代表等擔(dān)任社會(huì)監(jiān)督員显艘，對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)审拉、參保人員等進(jìn)行廣泛深入監(jiān)督炭庙。

四是實(shí)現(xiàn)部門聯(lián)動(dòng)。建立部門聯(lián)動(dòng)機(jī)制煌寇，健全基金監(jiān)管執(zhí)法體系焕蹄，加強(qiáng)人員力量，強(qiáng)化技術(shù)手段阀溶，開展聯(lián)合檢查腻脏，形成監(jiān)管合力。同時(shí)银锻，積極引入信息技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)永品、會(huì)計(jì)師事務(wù)所、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等第三方力量參與醫(yī)被魑常基金監(jiān)管鼎姐，加強(qiáng)各級(jí)財(cái)政資金保障，建立和完善政府購買服務(wù)制度更振，通過政府購買服務(wù)加強(qiáng)基金監(jiān)管力量炕桨。

五是多方高效協(xié)同。建立和完善部門間相互配合殃饿、協(xié)同監(jiān)管的綜合監(jiān)管制度谋作，推進(jìn)信息共享和互聯(lián)互通，健全協(xié)同執(zhí)法工作機(jī)制帮色，建立健全打擊欺詐騙保行刑銜接工作機(jī)制缩棉，綜合運(yùn)用司法、行政瑟哺、協(xié)議等手段颂梆，嚴(yán)懲重罰欺詐騙保的單位和個(gè)人，對經(jīng)醫(yī)保部門查實(shí)弹梁、欺詐騙保情節(jié)特別嚴(yán)重的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)览雁，衛(wèi)生健康、藥品監(jiān)管部門應(yīng)依法作出停業(yè)整頓动院、吊銷執(zhí)業(yè)（經(jīng)營）資格胜通、從業(yè)限制等處罰，提升懲處威懾力芽堪。同時(shí)宅溃，對欺詐騙保情節(jié)嚴(yán)重的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和個(gè)人，納入失信聯(lián)合懲戒對象名單苍煎，實(shí)施聯(lián)合懲戒甚负。