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5月31日晚撑刺，國(guó)家醫(yī)保局官網(wǎng)發(fā)布通知纸牌，將聯(lián)合財(cái)政部制市、國(guó)家衛(wèi)生健康委近窟、國(guó)家中醫(yī)藥局開展2022年醫(yī)被基金飛行檢查讨楔。隨通知同時(shí)發(fā)布的還有《2022年度醫(yī)療保障基金飛行檢查工作方案》（以下簡(jiǎn)稱《工作方案》）布缨，在該方案中明確了飛檢的檢查對(duì)象、檢查內(nèi)容玻市、人員組成柜涛、組織實(shí)施等工作重點(diǎn)。

這是國(guó)家醫(yī)保局開展飛行檢查近四年以來(lái)父独，第一次公開發(fā)布飛檢通知格缘，也是第一次以文件形式正式披露飛檢的工作重點(diǎn)與各項(xiàng)要求茫叭。此前，“中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)”曾派出工作人員參與飛檢工作半等，撰寫并發(fā)布《感受“飛檢”——國(guó)家飛檢組赴蘇州開展基金飛行檢查紀(jì)實(shí)》一文揍愁，歡迎大家同步閱讀參考。

針對(duì)騙保重點(diǎn)酱鸭，明確工作內(nèi)容

十幾天前吗垮，在5月19日，國(guó)家醫(yī)保局剛公布了2021年度的醫(yī)卑妓瑁基金飛行檢查情況：通過對(duì)29個(gè)省份的68家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查烁登，發(fā)現(xiàn)被檢定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在醫(yī)保管理問題和重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)蔚舀、分解項(xiàng)目收費(fèi)饵沧、違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查赌躺、超醫(yī)保支付限定用藥狼牺、串換診療項(xiàng)目和將不屬于醫(yī)保基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)崩窕迹基金結(jié)算等違法違規(guī)問題是钥。其中，重復(fù)收費(fèi)渺因、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)幅类、分解項(xiàng)目收費(fèi)現(xiàn)象最為突出，被檢查的68家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中59家存在此類問題妙裸，涉嫌違法違規(guī)金額1.5億余元姨桩，占涉嫌違法違規(guī)總金額的30%。在醫(yī)院醫(yī)保管理方面睁去，被檢定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要存在住院管理不規(guī)范戚促、制度管理落實(shí)不到位、與病案管理不規(guī)范3點(diǎn)殃宜。

這些問題不僅僅是2021年的飛檢重點(diǎn)問題睡誉，甚至可以說(shuō)是三年多飛檢經(jīng)驗(yàn)里發(fā)現(xiàn)的“經(jīng)久不衰”的“熱點(diǎn)問題”。

面對(duì)這些“熱點(diǎn)問題”挟撑，醫(yī)保飛檢工作進(jìn)行了有針對(duì)性的安排遗秩。在本次《工作方案》中明確，針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查包括：基金使用內(nèi)部管理情況俐芬，財(cái)務(wù)管理情況绎狭，病歷相關(guān)資料管理情況，藥品和醫(yī)用耗材購(gòu)銷存管理情況，和分解住院儡嘶、掛床住院喇聊、違反診療規(guī)范、違規(guī)收費(fèi)（包括違規(guī)收取新冠病毒核酸和抗原檢測(cè)費(fèi)用）蹦狂、串換項(xiàng)目誓篱、違規(guī)采購(gòu)線下藥品、未按要求采購(gòu)和使用國(guó)家組織集采中選產(chǎn)品等行為凯楔。同時(shí)窜骄，在《工作方案》第五部分的“工作準(zhǔn)備”里又強(qiáng)調(diào)：“加強(qiáng)數(shù)據(jù)分析。結(jié)合檢查重點(diǎn)摆屯，提前提取指定范圍內(nèi)醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)邻遏、醫(yī)院HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)等，開展前期篩查分析虐骑∽佳椋”

這是因?yàn)樵卺t(yī)保飛檢中，工作量占比最高的是核查病歷疆虑、檢查財(cái)務(wù)系統(tǒng)躏叽、比對(duì)進(jìn)銷存數(shù)據(jù)等工作，通過對(duì)被檢機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)分析澄月，排查出重復(fù)收費(fèi)淹佃、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)脂惊、串換項(xiàng)目收費(fèi)等等疑點(diǎn)問題旁囤；確定疑點(diǎn)問題后，要通過病房檢查等手段峡黍，對(duì)等臨床科室進(jìn)行實(shí)地核查，詢問醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)工作人員油蒙，確認(rèn)問題真實(shí)存在居串，為問題定性；然后再將定性問題通過數(shù)據(jù)分析保地，進(jìn)行定量撰拯，核算金額。對(duì)于數(shù)據(jù)的提取在飛檢正式開展之前多由當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門配合完成提取并進(jìn)行初步分析嗓奢，在實(shí)際飛檢過程中讼撒，檢查組通過前期的工作已經(jīng)能夠大致確認(rèn)檢查的重點(diǎn)。

多部門聯(lián)合檢查股耽，工作流程精準(zhǔn)

《工作方案》明確了飛檢組的人員組成根盒，要求由國(guó)家醫(yī)保局會(huì)同財(cái)政部、國(guó)家衛(wèi)生健康委物蝙、國(guó)家中醫(yī)藥局等部門組成若干飛行檢查組聯(lián)合開展飛行檢查炎滞，實(shí)行組長(zhǎng)負(fù)責(zé)制敢艰，每組人數(shù)控制在40人以內(nèi)。

檢查人員的人數(shù)與職責(zé)也有了明確界定（見下圖）册赛。除了我們往常默認(rèn)的醫(yī)保钠导、財(cái)政、衛(wèi)生部門的工作人員森瘪，還指出應(yīng)有約7人的第三方機(jī)構(gòu)人員牡属，負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)篩查分析等工作。

在飛檢實(shí)踐中扼睬，第三方機(jī)構(gòu)是不可忽視的支持力量逮栅，多數(shù)為信息技術(shù)人員，與其他檢查工作人員相互配合芬莫，在數(shù)據(jù)的收集笼万、處理、篩查众被、分析中起到了重要作用简些。除信息技術(shù)人員外，還有部分醫(yī)療唤抚、醫(yī)藥篱撩、財(cái)務(wù)等專業(yè)人員也可以來(lái)自第三方。

根據(jù)《工作方案》第五部分“組織實(shí)施”说庶，可以看出飛檢工作的流程：

首先缓鞠，抽簽確定參檢與被檢省份（其中北京、天津秆牍、上海业抵、重慶四個(gè)直轄市交叉配組），被檢地市由飛行檢查組與被檢省份醫(yī)保局綜合研究確定支读，也可根據(jù)舉報(bào)問題線索厦碎、智能監(jiān)控疑點(diǎn)數(shù)據(jù)等指定。

然后扇雕，制定實(shí)施方案拓售，提前提取醫(yī)保與醫(yī)院HIS系統(tǒng)相關(guān)數(shù)據(jù)開展前期篩查分析，開展動(dòng)員與業(yè)務(wù)培訓(xùn)镶奉。檢查人員需要學(xué)習(xí)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策础淤、執(zhí)法程序、檢查重點(diǎn)哨苛、職責(zé)分工與工作紀(jì)律鸽凶。

再然后，開展現(xiàn)場(chǎng)檢查，隨機(jī)抽取或結(jié)合問題確定當(dāng)?shù)?至2家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)吱瘩、1家醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為檢查對(duì)象道伟，需要向被檢機(jī)構(gòu)宣讀并送達(dá)現(xiàn)場(chǎng)檢查通知書后，根據(jù)實(shí)施方案開展現(xiàn)場(chǎng)檢查使碾。檢查結(jié)果要在充分聽取并研判被檢機(jī)構(gòu)和被檢地區(qū)醫(yī)保局意見基礎(chǔ)上形成蜜徽，要客觀、公正票摇，通過書面形式反饋拘鞋，完成數(shù)據(jù)的歸集和清理，并將檢查資料移交被檢省份醫(yī)保局進(jìn)行后續(xù)核實(shí)處理共悼。

最后驶闰，被檢地市要整改落實(shí)。被檢省份醫(yī)保局在收到書面反饋意見和移交資料30個(gè)工作日內(nèi)钙瘫，將整改情況以書面形式上報(bào)國(guó)家醫(yī)保局阔垢，并抓好后續(xù)處理、曝光等工作侯砸。根據(jù)各省份整改情況或工作需要挨奶，國(guó)家醫(yī)保局可適時(shí)組織力量開展“回頭看”。

血透俗衍、高值耗材將迎來(lái)嚴(yán)格檢查

今年的醫(yī)保飛檢檢查時(shí)間范圍為2020年1月1日以來(lái)粥萍，根據(jù)飛檢實(shí)際時(shí)間的開展先后區(qū)別，應(yīng)該涵蓋兩年半到三年左右的醫(yī)保費(fèi)用簸隅。需要注意的是犀挠，在《工作方案》的“檢查內(nèi)容”中，對(duì)被檢的醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用的范圍里撰钥，特別指出要涵蓋“定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析燎字、高值醫(yī)用耗材（骨科、心內(nèi)科）等領(lǐng)域”阿宅，以及“包括本地接收跨省異地就醫(yī)人員結(jié)算費(fèi)用”候衍。

血透是醫(yī)保騙保的重災(zāi)區(qū)之一。根據(jù)全國(guó)血液凈化病例信息登記系統(tǒng)數(shù)據(jù)顯示家夺，我國(guó)血透參保人從2011年的23.5萬(wàn)人增長(zhǎng)至2019年的63.27萬(wàn)人脱柱，年均復(fù)合增長(zhǎng)率達(dá)到13.78%伐弹，我國(guó)成為血液透析參保人數(shù)量最多的國(guó)家拉馋。同時(shí)，由于血液透析存在潛在人群基數(shù)大惨好，周期長(zhǎng)煌茴，次數(shù)多，醫(yī)保報(bào)銷比例和額度高的特點(diǎn)，加上醫(yī)療行為的復(fù)雜性和不確定性蔓腐，使血液透析基金監(jiān)管的難度較大矩乐。

近些年，我國(guó)多個(gè)省份都發(fā)布過血透中心的欺詐騙保案例回论，且涉案金額高昂：2020年中廣東海豐縣彭湃紀(jì)念醫(yī)院城東分院因存在超出登記范圍開展血液透析診療活動(dòng)等違規(guī)事實(shí)恋猜，處以兩倍罰款70多萬(wàn)元，并責(zé)令退回醫(yī)鼻缦基金約105萬(wàn)元贰嚷；2021年1月，西安醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院在血液透析檢查中通過虛記患者透析次數(shù)战决、串換收費(fèi)泵位、不合理收費(fèi)、不合理檢查等方式騙取醫(yī)本搅牵基金703.58萬(wàn)元辙肿；同樣是在2021年，山西省陽(yáng)泉市陽(yáng)泉三鶴血透中心涉及違規(guī)金額196.57萬(wàn)元……

佛山市禪城區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局梁宜鋼針對(duì)血透騙保問題總結(jié)過7種違規(guī)行為（見下圖）昂待，給出較有參照性的具體檢查方法诀甫，已發(fā)表在“中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)”微信公眾號(hào)中，可點(diǎn)擊鏈接查看：《血透機(jī)構(gòu)欺詐騙保行為盤點(diǎn)》糊怖。

隨著心臟支架與骨科耗材等高值醫(yī)用耗材通過集采進(jìn)入醫(yī)保永铛，在惠及更多參保人的同時(shí)，也給了部分不法分子以可乘之機(jī)捻艳，高值醫(yī)用耗材成為打擊欺詐騙保的又一重點(diǎn)任務(wù)驾窟。

4月，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布對(duì)武漢華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)院的飛檢結(jié)果认轨，在2017年1月—2020年9月期間绅络，該院存在串換、虛記骨科高值醫(yī)用耗材問題嘁字，騙取醫(yī)倍骷保基金支付23343609.64元。這讓高值醫(yī)用耗材的監(jiān)管走進(jìn)社會(huì)視野纪蜒。與血透相比衷恭，高值醫(yī)用耗材檢查難度將更大。這是因?yàn)楦咧岛牟纳婕皬S家眾多纯续、品種繁雜随珠、型號(hào)各異，非專業(yè)人士無(wú)法準(zhǔn)確判定猬错，且違規(guī)手段隱蔽窗看，不易察覺茸歧。簡(jiǎn)單來(lái)講，如果不取出身體里植入的耗材浴祥，甚至很多患者一輩子也無(wú)法知道自己用的耗材長(zhǎng)什么樣子晶会，就算取出來(lái)、見到了预蒜，患者自己也無(wú)法分辨區(qū)別禀瓜。

除了監(jiān)管難度大，監(jiān)管面也在不斷擴(kuò)大论燎，今后將有越來(lái)越多的高值耗材會(huì)被納入監(jiān)管范圍盒伸。根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局消息，今年國(guó)家層面開展一批脊柱類高值醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)栖啰。對(duì)國(guó)家組織采購(gòu)以外用量大橘沾、采購(gòu)金額高的藥品耗材，指導(dǎo)各省份至少各實(shí)施或參與聯(lián)盟采購(gòu)實(shí)施1次集中帶量采購(gòu)劫漠，提高藥品仲它、高值醫(yī)用耗材網(wǎng)采率。應(yīng)對(duì)耗材監(jiān)管難題拄弯，醫(yī)保部門需要不斷總結(jié)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)兜飒，繼續(xù)加強(qiáng)隊(duì)伍建設(shè)，用更科學(xué)的手段監(jiān)管高值耗材贞盯，對(duì)欺詐騙币裟睿現(xiàn)象進(jìn)行打擊。

三甲醫(yī)院要注意躏敢，打擊欺詐騙保沒有“免死金牌”

《工作方案》明確闷愤，醫(yī)保飛檢的范圍包括“全國(guó)范圍內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、縣區(qū)級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)件余，視情況可延伸檢查相關(guān)機(jī)構(gòu)和參保人讥脐。”要指出啼器，檢查范圍不是僅包含民營(yíng)醫(yī)院旬渠、而是涵蓋了全國(guó)大大小小各醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

欺詐騙保與違規(guī)使用醫(yī)倍丝牵基金不僅僅會(huì)發(fā)生在民營(yíng)醫(yī)院告丢、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，大三甲醫(yī)院也時(shí)有發(fā)生损谦。除同濟(jì)醫(yī)院騙保案外岖免，鄭州市第六人民醫(yī)院案件也曾轟動(dòng)一時(shí)。2021年用玷，鄭州市第六人民醫(yī)院被舉報(bào)存在以次充好“套標(biāo)”使用耗材違規(guī)結(jié)算醫(yī)背勇鳎基金。經(jīng)查疗涎，該院骨科侵透、骨結(jié)核科在2020年4月至2021年4月期間，為62名患者實(shí)施傳統(tǒng)開放式骨科手術(shù)理若，植入459枚普通椎弓根螺釘逞脚，但按微創(chuàng)型椎弓根螺釘（長(zhǎng)尾型）招采、登記涡似、貼標(biāo)霸篡、收費(fèi)，涉嫌以偽造證明材料的方式騙取醫(yī)痹古基金支出吹毫，違規(guī)金額174萬(wàn)元。最終榴痢，鄭州醫(yī)保局做出870萬(wàn)罰款龟卷，并暫停相應(yīng)科室6個(gè)月的醫(yī)保基金結(jié)算服務(wù)粤策。

在監(jiān)管大三甲醫(yī)院時(shí)樟澜，醫(yī)保部門往往難度更大。原因有三：其一叮盘，大三甲醫(yī)院是當(dāng)?shù)貐⒈Ｈ司歪t(yī)看病的必要去處秩贰，承擔(dān)了當(dāng)?shù)刂匾尼t(yī)療職能，為參保人著想醫(yī)保部門不敢輕易停其結(jié)算柔吼，在導(dǎo)致雙方博弈的過程中處于劣勢(shì)毒费；其二，在地方醫(yī)保部門日常巡檢中愈魏，監(jiān)管人員往往會(huì)遭遇行政級(jí)別更高的院方領(lǐng)導(dǎo)蝗罗，如武漢同濟(jì)醫(yī)院作為國(guó)家衛(wèi)健委委屬委管醫(yī)院，受多重領(lǐng)導(dǎo)蝌戒，對(duì)其進(jìn)行監(jiān)管的難度可想而知串塑；其三，部分醫(yī)保監(jiān)管人員在思想上存在顧慮北苟，“不敢管桩匪、不會(huì)管”問題突出。江西省醫(yī)保局待遇保障處原處長(zhǎng)蔡海清指出酌涮，一些地方檢查僅針對(duì)定點(diǎn)零售藥店冶侮、民營(yíng)和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)這些“軟柿子”，不敢碰公立大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)這些“硬骨頭”丑炒；一些地方發(fā)現(xiàn)問題不敢深挖嚴(yán)查们萄，不敢從重從快處理措铸。甚至國(guó)家飛檢組查出的問題，不僅不乘勝追擊焦驰，反過來(lái)還幫忙捂蓋子废含，幫忙說(shuō)情打招呼，也不敢曝光案件搭照，擔(dān)心給當(dāng)?shù)攸h委政府抹黑锰玩。由于認(rèn)識(shí)上的不到位，不僅扭曲了基金監(jiān)管者的角色定位凝估，沒有做到守土有責(zé)辣胚，更重要的是使基金監(jiān)管的威力大打折扣。

但甜奄，基金監(jiān)管從來(lái)不只是“軟柿子”的基金監(jiān)管柠横，大三甲醫(yī)院應(yīng)該在、也必須在醫(yī)保的監(jiān)督規(guī)范下课兄，才能獲得合法合規(guī)的獲利滓鸠、取得長(zhǎng)久的發(fā)展。從鄭州第六人民醫(yī)院到武漢同濟(jì)醫(yī)院第喳，醫(yī)保部門頂住壓力糜俗、迎難而上、不懼困難曲饱，彰顯了打擊欺詐騙保的決心悠抹。

而這，也為全國(guó)大三甲醫(yī)院敲響一記警鐘：打擊欺詐騙保扩淀，沒有“免死金牌”楔敌，醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員應(yīng)該拋棄僥幸心理，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)弊ぷ唬基金監(jiān)管的必要性和重要性的認(rèn)識(shí)卵凑，合理診療，合理經(jīng)營(yíng)胜臊，從根本上防止欺詐騙保行為的產(chǎn)生淋话。