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醫(yī)療保障基金是人民群眾的“看病錢”持际、“救命錢”，習近平總書記高度重視醫(yī)狈砸伲基金監(jiān)管工作膘掰，多次強調(diào)要以零容忍態(tài)度嚴厲打擊欺詐騙保的違法行為章姓。《中共中央國務院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》明確：醫(yī)保飛行檢查是健全監(jiān)督檢查制度的重要環(huán)節(jié)识埋，是強化政府對基金監(jiān)管責任的重要體現(xiàn)凡伊。實踐證明，飛行檢查是基金監(jiān)管的“利器”惭聂，有力打擊了欺詐騙保行為窗声。國家醫(yī)保局組建以來相恃，共開展飛行檢查160組次辜纲，檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)336家，查出涉嫌違規(guī)資金約34億元拦耐。

近日耕腾，國家醫(yī)保局、財政部杀糯、國家衛(wèi)生健康委和國家中醫(yī)藥局聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于開展2022年度醫(yī)療保障基金飛行檢查工作的通知》（以下簡稱《通知》）扫俺，意味著2022年度醫(yī)療保障基金飛行檢查正式啟動。近年來固翰，各級醫(yī)療保障部門在檢什么涉姆、如何檢等方面都作了積極探索和歸納總結(jié)。前期治盆，國家醫(yī)療保障局在官網(wǎng)上公告了2021年度醫(yī)鄙洌基金飛行檢查情況，對飛行檢查發(fā)現(xiàn)的主要問題矫摸，整改落實情況等進行了分析耗砖。筆者認為，規(guī)范飛行檢查后續(xù)處理非常重要烧锋，只有規(guī)范飛行檢查后續(xù)處理廉旅，才能避免“虎頭蛇尾”，更好地發(fā)揮飛行檢查“利器”之效密梯，形成有效震懾桌苔。筆者結(jié)合執(zhí)法實踐革睬，針對如何做好飛檢后續(xù)處理淺談幾點意見。

一腻喇、限期辦結(jié)

飛行檢查組反饋書面意見后洁糟，地方醫(yī)保部門應注意把握幾個時限：一是如已采取先行登記保存，應當在七個工作日內(nèi)及時作出處理決定猖败。二是對可能被轉(zhuǎn)移速缆、隱匿或者滅失的資料，如已采取了封存措施的恩闻，封存的期限不得超過三十日艺糜；情況復雜的，經(jīng)醫(yī)療保障行政部門負責人批準幢尚，可以延長破停，但是延長期限不得超過三十日。三是經(jīng)查證屬實需要適用普通程序辦理案件的尉剩，應當自立案之日起九十日內(nèi)作出處理決定真慢。根據(jù)案情復雜程度或者其他原因，根據(jù)《醫(yī)療保障行政處罰程序暫行規(guī)定》第四十五條規(guī)定予以延長理茎。

二黑界、分類處理

（一）協(xié)議處理。

經(jīng)查皂林，定點醫(yī)藥機構(gòu)存在違反醫(yī)保服務協(xié)議行為的朗鸠，經(jīng)辦機構(gòu)應根據(jù)協(xié)議約定采取以下處理方式：約談、暫兔芟铮或不予撥付費用抵刺、不予支付或追回已支付的醫(yī)保費用、要求定點醫(yī)療機構(gòu)按照協(xié)議約定支付違約金循贝、中止相關(guān)責任人員或者所在部門涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)療服務衫喜、中止或解除醫(yī)保協(xié)議。

（二）行政處罰尉利。

根據(jù)飛行檢查結(jié)果可丝，地方醫(yī)保部門應進一步核實并固定有關(guān)證據(jù)，針對不同違法行為依法作出處理：

1.經(jīng)查證限牢，以欺詐捎滴、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)保基金支出的戈裳，依據(jù)《社會保險法》第八十七條悉契、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（以下簡稱《條例》）第四十條予以處罰。

2.經(jīng)查證，定點醫(yī)藥機構(gòu)存在分解住院憔辞、掛床住院页衙，違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查阴绢、分解處方店乐、超量開藥、重復開藥呻袭，重復收費眨八、超標準收費、分解項目收費左电，串換藥品廉侧、醫(yī)用耗材、診療項目和服務設施等違法行為的篓足，依據(jù)《條例》第三十八條予以處罰段誊。

3.經(jīng)查證，定點醫(yī)藥機構(gòu)存在違反《條例》第十四條栈拖、第十六條規(guī)定的內(nèi)部管理行為規(guī)范的连舍，依據(jù)《條例》第三十九條予以處罰。

（三）其他處理涩哟。

4.根據(jù)《條例》第四十三條規(guī)定审亿，違反《條例》規(guī)定，造成醫(yī)療保障基金重大損失或者其他嚴重不良社會影響的定點醫(yī)藥機構(gòu)轨赦，其法定代表人或者主要負責人5年內(nèi)禁止從事定點醫(yī)藥機構(gòu)管理活動睛赁。關(guān)于本條的落地執(zhí)行，筆者建議可以從兩個方面去考慮：一方面谈芬，醫(yī)保行政部門作出限制從業(yè)行政處罰后，將案件通報經(jīng)辦機構(gòu)藻拟，經(jīng)辦機構(gòu)應建立限制從業(yè)人員名單庫式蠢，日后在審核醫(yī)藥機構(gòu)納入定點資格條件時，把法定代表人及主要負責人是否為限制從業(yè)人員作為核查內(nèi)容卑聚；另一方面將案件通報所在地衛(wèi)生健康部門遥妒，告知其所涉法定代表人或者主要負責人5年內(nèi)禁止從事定點醫(yī)藥機構(gòu)管理活動，并由有關(guān)部門依法給予處分纽秽。

5.根據(jù)《條例》第四十八條規(guī)定珍询，給有關(guān)單位或者個人造成損失的，依法承擔賠償責任掰腌。例如違法行為給參保人員造成損失的策橘，定點醫(yī)藥機構(gòu)應依法承擔賠償責任。

值得注意的是：醫(yī)療保障行政部門及經(jīng)辦機構(gòu)應按照各自職責做好飛行檢查后續(xù)處理，既不能以協(xié)議處理代替行政處罰丽已，也不能以行政處罰代替協(xié)議處理蚌堵。

三、聯(lián)合查處

《通知》指出沛婴，各相關(guān)部門應加強協(xié)作配合吼畏，充分發(fā)揮多部門聯(lián)合執(zhí)法優(yōu)勢，形成監(jiān)管合力嘁灯，做實問題定性泻蚊，推動飛行檢查取得實效。筆者就如何通過“兩法銜接”及“移送有關(guān)部門”的常見違法情形作如下分析丑婿。

（一）移送司法機關(guān)藕夫。

飛行檢查發(fā)現(xiàn)違法行為涉嫌犯罪的，醫(yī)保部門應當及時將案件移送司法機關(guān)枯冈，依法追究刑事責任毅贮。醫(yī)保基金使用涉嫌犯罪的常見情形有：一是涉嫌以欺詐尘奏、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)贝赌恚基金的；二是涉嫌以暴力瓣挂、威脅方法阻礙監(jiān)督檢查的眨捶；三是有關(guān)人員涉嫌收受賄賂或者取得其他非法收入的；四是涉嫌非法經(jīng)營犯罪的类埋。

（二）移送其他行政部門履字。

根據(jù)《醫(yī)療保障行政處罰程序暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定：“醫(yī)療保障行政部門發(fā)現(xiàn)所查處的案件屬于其他醫(yī)療保障行政部門或其他行政管理部門管轄的，應當依法移送”鼓辈。以移送藥品監(jiān)督管理部門及衛(wèi)生健康部門為例列舉如下攀瘟。

1.移送藥品監(jiān)督管理部門的常見情形：

（1）違反《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》未經(jīng)許可從事第二類、第三類醫(yī)療器械生產(chǎn)活動失跷，如擅自配置體外診斷試劑供患者使用诉玲。

（2）使用不符合強制性標準或者不符合經(jīng)注冊或者備案的產(chǎn)品技術(shù)要求的醫(yī)療器械。

（3）使用無合格證明文件叔梆、過期沫流、失效、淘汰的醫(yī)療器械筑凫，或者使用未依法注冊的醫(yī)療器械滑沧。

（4）未經(jīng)批準，醫(yī)療機構(gòu)擅自使用其他醫(yī)療機構(gòu)配制的制劑的或未按批準的標準配制制劑的巍实；

（5）使用假藥滓技、劣藥的哩牍。

（6）從不具備合法資質(zhì)的供貨者購進醫(yī)療器械。

（7）未依照本條例規(guī)定建立并執(zhí)行醫(yī)療器械進貨查驗記錄制度等殖属。

2.移送衛(wèi)生監(jiān)督管理部門的常見情形：

（1）對重復使用的醫(yī)療器械姐叁，未按照消毒和管理的規(guī)定進行處理。

（2）重復使用一次性使用的醫(yī)療器械洗显，或者未按照規(guī)定銷毀使用過的一次性使用的醫(yī)療器械外潜。

（3）未按照規(guī)定將大型醫(yī)療器械以及植入和介入類醫(yī)療器械的信息記載到病歷等相關(guān)記錄中。

（4）違規(guī)使用大型醫(yī)用設備挠唆，不能保障醫(yī)療質(zhì)量安全处窥。

（5）違反《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》第二十六條規(guī)定，診療活動超出登記或者備案范圍的玄组。

（6）違反《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》第二十七條規(guī)定滔驾，使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)工作的。

（7）醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動中隱匿杏住、偽造采冕、篡改或者擅自銷毀病歷等醫(yī)學文書及有關(guān)資料。

（8）未按照規(guī)定使用麻醉藥品贫拭、醫(yī)療用毒性藥品孩青、精神藥品、放射性藥品等耍叮。

（9）未經(jīng)許可擅自配置使用大型醫(yī)用設備等森肉。

四、公示曝光

對于性質(zhì)惡劣滋评、具有典型性的案件朵泌，經(jīng)查處結(jié)案后，要公開曝光购廊。根據(jù)《醫(yī)療保障系統(tǒng)全面推行行政執(zhí)法公示制度執(zhí)法全過程記錄制度重大執(zhí)法決定法制審核制度實施辦法（試行）》規(guī)定岳舔，執(zhí)法決定作出之日起20個工作日內(nèi)，應向社會公布執(zhí)法機關(guān)更启、執(zhí)法對象邢入、執(zhí)法類別、執(zhí)法結(jié)論等信息趴荸，接受社會監(jiān)督。行政處罰的執(zhí)法決定信息要在執(zhí)法決定作出之日起7個工作日內(nèi)公開宦焦。

五发钝、全面整改

對檢查過程中發(fā)現(xiàn)具有普遍性、多發(fā)性的違法違規(guī)行為波闹，所在地醫(yī)保部門應進行研究酝豪，梳理違法違規(guī)行為，組織轄區(qū)全部定點醫(yī)藥機構(gòu)開展自查自糾、及時整改孵淘，推動形成以點帶面蒲障、立查立改的放大效應。同時瘫证，要采取“到人揉阎、管用、有效”背捌、生動活潑的宣傳形式開展警示宣傳教育毙籽，營造基金監(jiān)管良好氛圍。