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騙取醫(yī)保基金支付23343609.64元！這是近期國家醫(yī)保局公布的同濟醫(yī)院存在串換、虛記骨科高值醫(yī)用耗材問題，涉及違規(guī)違法使用醫(yī)保基金的金額。

而相對已曝光的欺詐騙保典型案例涉及的金額數(shù)晶乘，這僅是“冰山一角”。國家醫(yī)保局公布的數(shù)據(jù)顯示辱闺，2018年至2021年10月共檢查定點醫(yī)藥機構約240萬家次翠笛，處理約110萬家次，累計追回醫(yī)北烽唬基金約583億元桦徘。本文將從歷年公布的欺詐騙保典型案例，回看醫(yī)迸λ基金監(jiān)管過程中面臨的難題及呈現(xiàn)的特點橄文。

一、騙保方式多樣且多為聯(lián)合作案

據(jù)官方2019-2021年披露的68件欺詐騙保典型案例顯示像捶，定點醫(yī)藥機構違規(guī)行為占比89.70%上陕、參保人10%。經(jīng)梳理發(fā)現(xiàn)拓春，其騙保行為主要有以下特點：

定點醫(yī)療機構騙保方式多樣且多為聯(lián)合作案释簿。一是“魚目混珠”、“以假充真”是其主要欺詐騙保手法硼莽，包括假病人庶溶、假病情、假票據(jù)懂鸵。具體行為不一而足的包括虛記藥品和診療項目渐尿、偽造醫(yī)療文書、虛假進貨發(fā)票矾瑰、虛構診療服務、編造住院治療材料隘擎、冒用參保人員醫(yī)迸寡ǎ卡、虛假報銷發(fā)票等货葬。如遼寧省錦州市錦京醫(yī)院欺詐騙保案：錦京醫(yī)院院長黃某某伙同內(nèi)外多人通過借用職工掷膛、居民、學生醫(yī)保卡在錦京醫(yī)院醫(yī)保系統(tǒng)刷卡辦理虛假住院服移，騙取醫(yī)惫始睿基金290多萬元。二是驶恨，多利用醫(yī)療服務信息不對稱的特性騙取醫(yī)毖籽辏基金，包括采取分解住院道婚、分解處方件牧、過度診療、檢查潦博、超量開藥侮压、重復開藥、重復收費竖怯、超標準收費蠕膀、分解項目收費等手段增加醫(yī)療費用。如福建省漳州正興醫(yī)院違規(guī)結(jié)算醫(yī)闭鸵穑基金案：該院存在多收費社露、分解收費、超標準收費宰掉、串換收費等違規(guī)結(jié)算醫(yī)焙巧冢基金行為，違規(guī)金額高達1123萬余元轨奄。值得注意的是孟害，醫(yī)療機構騙保案件往往為機構內(nèi)部外多人聯(lián)合作案，發(fā)生頻率高挪拟，涉案金額大挨务。

此外，在曝光的案件中玉组，定點零售藥店主要存在偽造處方或無處方藥品銷售谎柄、超醫(yī)保支付限定藥品銷售、刷醫(yī)惫喏ǎ卡購藥并販賣朝巫、為非定點零售藥店進行醫(yī)保費用結(jié)算、將醫(yī)保結(jié)算設備改變使用場地等違法違規(guī)行為曾罕。而參保人騙保案主要涉及冒名就醫(yī)蒙亦、重復享受醫(yī)保待遇、超量開藥并轉(zhuǎn)賣藥品礼文、虛假票據(jù)离饺、隱瞞第三方責任等違法違規(guī)行為猿池。

總的來說，各類欺詐騙保行為呈現(xiàn)出利益主體多疼尺、涉及范圍廣罚蛾、騙保手法多等特性，而且不同行為主體實施的欺詐騙保行為方式不同氛侨，從而導致醫(yī)彼躞裕基金監(jiān)管存在“發(fā)現(xiàn)難、認定難”等問題显午。

二赎丢、騙保從臺上轉(zhuǎn)入“地下”

在欺詐與反欺詐的博弈中，傳統(tǒng)的重復收費钟助、偽造文書票據(jù)等違法違規(guī)行為將逐漸減少福压，更多由顯性轉(zhuǎn)向隱性；騙保形式也在經(jīng)歷從個體到團伙或舞，再到醫(yī)患合謀荆姆、聯(lián)合騙保的演變過程，并呈現(xiàn)出跨地區(qū)映凳、電子化特點胆筒。

經(jīng)梳理發(fā)現(xiàn)，近年來曝光的“沈陽騙保案”“太和騙保案”诈豌，均揭露一些不良醫(yī)院存在假病人仆救、假病情、假票據(jù)等“三假”騙保問題矫渔，應用傳統(tǒng)的病例檢查方法單從個體情況很難發(fā)現(xiàn)欺詐騙保行為彤蔽，但現(xiàn)在現(xiàn)在欺詐騙保的行為不斷翻新和隱秘。據(jù)國家醫(yī)保局會同公安部庙洼、國家衛(wèi)健委等聯(lián)合部署開展打擊欺詐騙保專項整治行動公布的數(shù)據(jù)顯示顿痪，截至2021年9月底，全國公安機關共打掉犯罪團伙251個油够，抓獲犯罪嫌疑人3819名蚁袭，追繳被騙的醫(yī)保基金2.3億元虹烈，聯(lián)合醫(yī)保部門關停處置醫(yī)藥機構277家淆逛。行為人為了規(guī)避監(jiān)管，大量租借醫(yī)鄙言溃卡由多人分工協(xié)作取阳、分頭配藥，藥品銷往外地诺骏，從而形成“租借醫(yī)保卡-配藥轉(zhuǎn)賣-藥品外銷”利益鏈條，以低成本的“薅羊毛”方式基恩，輕松騙取幾百萬乃至幾千萬的醫(yī)逼卵基金。

此外一些手法更加專業(yè)的騙保行為在定點醫(yī)藥機構頻出斤杏，隱匿在患者就診全程肯拨，且越是臨床常規(guī)、大量使用的項目腹呀，越有可能成為套取醫(yī)毖┲恚基金的窩點。據(jù)此前公布案件起愈，其中南方某三甲醫(yī)院竟以小小一根留置針為創(chuàng)收“利器”只恨，患者實際接受的是10元左右一次的靜脈輸液（留置針），錄入系統(tǒng)時卻成了60元/次的“靜脈置管術”抬虽。僅靠這一項官觅，這家醫(yī)院在一年多里違規(guī)收費即超過500萬元。

值得注意的是阐污，新冠疫情期間參保人對網(wǎng)上平臺購藥的需求不斷增加休涤，而有的定點藥店借在網(wǎng)上開設購物平臺，將一些線下用基金換取生活用品的做法引入線上笛辟，規(guī)避藥店進銷存消費清單監(jiān)管等套取醫(yī)惫Π保基金。

可見手幢，騙保方式由顯性轉(zhuǎn)向隱性捷凄，且在不斷的更新，這都對醫(yī)蓖渚眨基金監(jiān)管提出了新的挑戰(zhàn)昵乾。

三、醫(yī)碧镌蹋基金監(jiān)管形勢依然嚴峻

近年來歼取，國家醫(yī)保局與國家衛(wèi)生健康委、公安部负稚、國家藥監(jiān)局等部門不斷加強協(xié)作踱措，共同打擊騙取醫(yī)保基金的違法犯罪行為央改，在初步構建起打擊醫(yī)保欺詐騙保的高壓態(tài)勢下毕嘹，醫(yī)保欺詐騙保案件普發(fā)、頻發(fā)的局面得到有效遏制仑锥。

“但醫(yī)狈蟹基金監(jiān)管形勢依然嚴峻矗夯，詐騙醫(yī)保基金違法案件仍然時有發(fā)生聪弊∈┖玻”國家醫(yī)保局有關負責人坦言，衛(wèi)生院父子聯(lián)手騙保案购城、河北省成安縣欺詐騙保案等吕座，警示我們欺詐騙保形勢依然嚴峻，需要常抓不懈瘪板。

不久前吴趴，國家醫(yī)保局微信公眾號及網(wǎng)站發(fā)布了《關于對華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院開展專項飛行檢查的情況通報》，通報了一起震驚全國的騙保案侮攀。通報顯示锣枝，國家醫(yī)保局根據(jù)舉報線索，聯(lián)合國家衛(wèi)生健康委魏身、市場監(jiān)管總局惊橱，對華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院進行飛行檢查，經(jīng)查發(fā)現(xiàn)箭昵，2017年1月—2020年9月期間税朴，同濟醫(yī)院存在串換、虛記骨科高值醫(yī)用耗材問題家制，騙取醫(yī)闭郑基金支付23343609.64元。

業(yè)內(nèi)人士表示裕消，“同濟醫(yī)院事件”的曝光再次和我們說明了打擊欺詐騙保行為桃铛、守衛(wèi)基金安全工作的長期性、艱巨性和復雜性顶怠。

而近期國家醫(yī)保局發(fā)布《2022年度醫(yī)療保障基金飛行檢查工作方案》不久假磺，與次動作相呼應，9部委聯(lián)合也緊接著發(fā)布的《關于印發(fā)2022年糾正醫(yī)藥購銷領域和醫(yī)療服務中不正之風工作要點的通知》腻学，明確堅決維護醫(yī)迸觯基金安全，持續(xù)加強醫(yī)比茫基金監(jiān)管晦了，持續(xù)開展醫(yī)保定點醫(yī)療機構規(guī)范使用醫(yī)保基金行為專項治理啰氏，持續(xù)推進打擊欺詐騙保專項整治行動普统，加大重點領域打擊欺詐騙保工作力度。這不僅反映了醫(yī)弊杆基金監(jiān)管既兼顧全面又要突出重點埋村，監(jiān)管的高壓態(tài)勢進一步升級珍特，也再一次表明維護醫(yī)保基金安全工作具有長期魔吐、艱巨和復雜等特性次坡，需要各相關部委聯(lián)合工作，形成協(xié)同監(jiān)管格局画畅，以“合力”推進醫(yī)保監(jiān)管工作“橫向到邊、縱向到底”宋距。

面對如今的現(xiàn)狀轴踱，國家醫(yī)保局相關負責人也表示，“要清醒地看到谚赎，當前醫(yī)币В基金監(jiān)管的形勢依然嚴峻，欺詐騙保仍然呈高發(fā)態(tài)勢壶唤■椋”下一步，國家醫(yī)保局將會同有關部門繼續(xù)加強基金監(jiān)管闸盔，堅持零容忍悯辙、全覆蓋、無死角的態(tài)度嚴厲打擊欺詐騙保满页、套痹な穑或挪用醫(yī)保基金的違法行為惑拙，守護好人民群眾的每一分“救命錢”聂歹。

從2018年來，我國醫(yī)辈逦兀基金監(jiān)管領域第一部行政法規(guī)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》發(fā)布實施乘步、《基本醫(yī)療保險用藥管理暫行辦理辦法》《醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構管理暫行辦法》和《醫(yī)療保障定點零售藥店管理暫行辦法》等部門規(guī)章出臺、全國范圍內(nèi)專項治理及上百次飛行檢查的組織開展......“打擊欺詐騙保工作”已經(jīng)腳踏實地走過了它的第五個年頭砾楞，面對現(xiàn)今的機遇和挑戰(zhàn)榨降，我們相信，醫(yī)遍莞基金監(jiān)管將從現(xiàn)有經(jīng)驗中汲取力量沧气，以新理念、新格局實現(xiàn)新跨越蜒鸣。