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隨著我國社會經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展，人口老齡化、城市化進(jìn)程的加快，我國人口遷移和流動愈發(fā)頻繁。全國第七次人口普查數(shù)據(jù)顯示拼卵，2020年我國流動人口高達(dá)3.31億人，其中跨省流動人口約1.25億慎陵，約占全國總?cè)丝诘?.84%仲闽，10年間增長近45.57％脑溢。大規(guī)模的人口流動使得跨省異地就醫(yī)成為常態(tài)，參保群眾日益增長的異地就醫(yī)需求與相對固定的醫(yī)保屬地化管理之間的矛盾越趨尖銳赖欣。從2009年原國家衛(wèi)生部發(fā)文提出開展異地就醫(yī)直接結(jié)算起屑彻，異地就醫(yī)人群迫切的醫(yī)療費用報銷需求開始得以緩解，至2017年8月中旬顶吮，全國400多個統(tǒng)籌地區(qū)全部接入國家跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算平臺社牲，妥善解決了省內(nèi)與跨省異地住院的墊資、跑腿問題悴了。相較于異地住院報銷搏恤，異地門診報銷的診次更多、頻率更高让禀，隨著國家醫(yī)保局成立后門診費用跨省直接結(jié)算政策的出臺和完善挑社，異地就醫(yī)患者門診小病、慢病的費用結(jié)算問題也逐步得到解決巡揍。

門診費用跨省直接結(jié)算的政策演進(jìn)

2018年9月28日痛阻，長三角地區(qū)三省一市（江蘇省、浙江省奸桃、安徽省及上海市）率先在8個統(tǒng)籌地區(qū)開展區(qū)域范圍內(nèi)門診費用跨省直接結(jié)算音拢，標(biāo)志著門診費用跨省直接結(jié)算的開始。2019年9月試點工作一周年之際葬陡，長三角地區(qū)實現(xiàn)了上海市醫(yī)療機(jī)構(gòu)和蘇浙皖三省所有設(shè)區(qū)市的全覆蓋丈蛇，完成三省與一市之間的雙向直接結(jié)算。至2020年8月底阁巨，長三角地區(qū)實現(xiàn)全部統(tǒng)籌地區(qū)之間跨省異地門診費用直接結(jié)算互聯(lián)互通抬宽。此外，京津冀地區(qū)（北京市岸寿、天津市硝僻、河北省）和西南五省區(qū)（四川省践斟、重慶市毕沫、貴州省、云南省顶赎、西藏自治區(qū)）依次于2019年12月啟動跨省異地就醫(yī)門診費用直接結(jié)算試點工作嫂焕。

為貫徹落實黨的十九屆四中全會精神，按照《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》和2020年《政府工作報告》要求疯坤，國家醫(yī)保局聯(lián)合財政部發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)門診費用跨省直接結(jié)算試點工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕40號）报慕，決定在12個試點省（區(qū)、市）的基礎(chǔ)上卖子，進(jìn)一步擴(kuò)大普通門診費用跨省直接結(jié)算覆蓋范圍略号，探索全國統(tǒng)一的門診費用跨省直接結(jié)算制度體系、運行機(jī)制和實現(xiàn)路徑洋闽。2021年4月玄柠，《關(guān)于加快推進(jìn)門診費用跨省直接結(jié)算工作的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2021〕27號）要求加快推進(jìn)門診費用跨省直接結(jié)算，2021年底前全國各統(tǒng)籌地區(qū)基本實現(xiàn)普通門診費用跨省直接結(jié)算诫舅，2022年底前實現(xiàn)每個縣至少有1家定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠提供包括門診費用在內(nèi)的醫(yī)療費用跨省直接結(jié)算服務(wù)羽利。時至2022年4月底，普通門診費用跨省直接結(jié)算已聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)18.83萬家刊懈，96%以上的縣至少有一家定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠?qū)崿F(xiàn)跨省直接結(jié)算普通門診費用这弧。

此外，國家醫(yī)保局還在積極探索門診慢特病費用的跨省直接結(jié)算工作虚汛。2021年9月匾浪，國家醫(yī)保局、財政部發(fā)布《關(guān)于開展門診慢特病相關(guān)治療費用跨省直接結(jié)算試點工作的通知》（醫(yī)保辦函〔2021〕4號）珊辛，要求2021年底前蚜烹，每個省至少選擇一個統(tǒng)籌地區(qū)開展門診慢特病相關(guān)治療費用跨省直接結(jié)算試點，可以提供高血壓障渡、糖尿病报案、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析篙袄、器官移植術(shù)后抗排異治療等五個門診慢特病相關(guān)治療費用跨省直接結(jié)算抚揖。截至2022年2月，門診慢特病相關(guān)治療費用跨省累計直接結(jié)算1562萬余人接骄，涉及醫(yī)療總費用39.05億元瓢宝，醫(yī)保基金支出22.02億元锈犯。

試點工作取得的六項運行成效

為進(jìn)一步推進(jìn)跨省異地就醫(yī)門診直接結(jié)算工作捂臣，本文對2018年9月至2020年12月期間長三角地區(qū)試點工作經(jīng)驗進(jìn)行評估，分析跨省異地就醫(yī)門診直接結(jié)算工作運行效果邓星，以期為改革工作提質(zhì)增效提供借鑒。

一是政策惠及人數(shù)持續(xù)增加应结，有效減輕墊資負(fù)擔(dān)刨疼。自2018年9月28日長三角地區(qū)正式啟動普通門診費用跨省直接結(jié)算以來，跨省異地就醫(yī)門診費用直接結(jié)算政策惠及人群持續(xù)增加鹅龄，月度結(jié)算人次揩慕、結(jié)算費用和醫(yī)保基金支出均呈顯著上升趨勢。結(jié)算開通首月迎卤，區(qū)域內(nèi)門診費用直接結(jié)算共計277人次拴鸵，至2020年12月增長到30.61萬人次。2018年9月蜗搔，區(qū)域內(nèi)跨省直接結(jié)算門診醫(yī)療總費用及醫(yī)保支付費用分別為12.68萬元劲藐、7.12萬元，到2020年12月增長至7989.03萬元和4308.59萬元樟凄。從啟動跨省門診費用直接結(jié)算之日至2020年末聘芜，累計結(jié)算287.78萬人次，累計涉及醫(yī)療費用達(dá)7.20億元缝龄，累計基金支付達(dá)4.06億元磁揽。

以江蘇省某市參保人前往上海市門診就醫(yī)直接結(jié)算為例，自該市2019年5月開通直接結(jié)算至2020年12月底林没，參彼磐ぃ患者人均減少墊付2413.44元，基金支付比例約為59.71%婶苦，其中個人墊付累計最高減少12.66萬元呀埠，極大減輕了患者異地就醫(yī)時的墊資壓力。

二是減輕患者往返奔波的跑腿負(fù)擔(dān)辑蛔。以往手工報銷模式下氛玛，參保人需在所選擇的1至3家醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等單位蓋章以進(jìn)行備案，并可能為補齊報銷材料昔主，多次往返于就醫(yī)地和參保地之間蹂勺，極大降低了獲得感。而跨省就醫(yī)直接結(jié)算政策出臺以來字钓，各地市逐步精簡備案手續(xù)携帘，優(yōu)化備案流程，取消就醫(yī)地提供蓋章證明的備案要求姊象，通過電話旨椒、手機(jī)等途徑即可實現(xiàn)異地就醫(yī)備案。此外堵漱，參保人僅需根據(jù)所填報的備案類別综慎，在參保地之外的統(tǒng)籌區(qū)聯(lián)網(wǎng)機(jī)構(gòu)憑借醫(yī)保卡就可獲得醫(yī)療費用的即時結(jié)算勤庐。

跨省異地就醫(yī)門診費用直接結(jié)算政策落地后示惊，直接結(jié)算人次占全部跨省門診報銷人次比重逐漸升高。以江蘇省某市參保人前往上海市門診就醫(yī)為例愉镰，2019年下半年直接結(jié)算人次占比為40.60%米罚，2020年下半年直接結(jié)算人次占比提高至77.30%钧汹，同比增長36.70%。同時段手工報銷人次同比下降2.73%录择。

三是跨省異地住院次均費用顯著下降拔莱。“長期異地”（包括異地安置退休、異地長期居住隘竭、常駐異地工作人員）住院患者的次均住院費用在門診費用直接結(jié)算政策實施后降低了13.94%塘秦。次均住院費用的下降，一方面可能緣于異地門診費用直接結(jié)算通過擴(kuò)大覆蓋范圍捌养，使得部分患者將原先在住院中進(jìn)行的檢查化驗項目轉(zhuǎn)移到了門診湾蝙，通過優(yōu)化診療流程，改善患者就醫(yī)體驗螃妨，提升醫(yī)療資源利用效率惰绘；另一方面，可能是因為門診服務(wù)對住院服務(wù)具有一定的“替代效應(yīng)”耐叽，直接結(jié)算政策便捷了門診醫(yī)保報銷流程蟀蛆，避免患者由于手工報銷的困難而選擇了“小病拖”，降低群眾患大病的健康風(fēng)險录抖，因而有效減少了住院費用支出男沛。同時從醫(yī)保基金安全運行角度來看两候，次均住院費用的降低能夠使得基金支出風(fēng)險得到較好的控制滞泣。

四是提高了醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作效率和監(jiān)管能力。首先媳阴，直接結(jié)算政策依靠信息化手段奋屠，在備案環(huán)節(jié)免去了患者在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間過多的蓋章證明，在結(jié)算環(huán)節(jié)免去了大量的票據(jù)審核工作窃爷，在減輕患者跑腿邑蒋、墊資負(fù)擔(dān)的同時，也將工作人員從繁瑣的重復(fù)性事務(wù)中解放出來按厘，提高了醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作效率医吊，杜絕了人力物力和時間資源的浪費。其次逮京，直接結(jié)算政策為異地醫(yī)鼻涮茫基金監(jiān)管提供制度保障。以往手工報銷過程中存在偽造票據(jù)材料懒棉、重復(fù)報銷草描、冒名就醫(yī)等風(fēng)險，也存在醫(yī)療機(jī)構(gòu)對異地患者過度醫(yī)療漓藕、誘導(dǎo)醫(yī)療等問題陶珠，參保地沒有權(quán)限、沒有能力對異地就醫(yī)服務(wù)行為進(jìn)行監(jiān)管享钞。在直接結(jié)算政策實施后揍诽，可通過建立全國統(tǒng)一的結(jié)算制度體系和運行機(jī)制、厘清參保地與就醫(yī)地的權(quán)責(zé)關(guān)系泄楷、實現(xiàn)患者就診信息的互聯(lián)互通等方式與手段竖枚，加強(qiáng)異地就醫(yī)醫(yī)保監(jiān)管能力。

圖1 江蘇省某市參保人本地與異地門診就醫(yī)時對不同等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇情況

五是門診直接結(jié)算政策對就醫(yī)地分級診療造成的影響有限眠荒。由圖1可知路棍，相較于本地門診患者，參保群眾在上海市跨省異地門診就醫(yī)時更集中于三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)薄称。但同時在試點工作期間攀叼，長三角地區(qū)跨省異地就醫(yī)門診費用直接結(jié)算總次數(shù)僅約占區(qū)域年門急診醫(yī)療服務(wù)總次數(shù)的0.20%。江蘇省丐忠、浙江省要嘿、安徽省和上海市作為“就醫(yī)省（市）”坦推，其接納跨省異地門診患者就診結(jié)算次數(shù)分別占驶蚯弧（市）年門急診醫(yī)療服務(wù)總次數(shù)的0.11%、0.04%擅揖、0.004%和0.79%蔚便。總體而言豌蟋，患者在異地門診就醫(yī)時傾向于三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)廊散，但對高水平醫(yī)療資源的需求并未刺激大規(guī)模患者涌入大城市跨省就醫(yī)夺饲。直接結(jié)算政策規(guī)范了異地備案流程奸汇，為異地就醫(yī)提供便利的同時，維護(hù)了就醫(yī)地的診療秩序往声。相反擂找，異地患者的就醫(yī)選擇也說明直接結(jié)算政策能夠在一定程度上緩解區(qū)域間醫(yī)療資源分布差異所帶來的矛盾。

六是門診直接結(jié)算政策對醫(yī)焙葡基金穩(wěn)定運行帶來的風(fēng)險有限贯涎。從前文中可以看到，盡管隨著試點工作逐步推進(jìn)慢洋，開通直接結(jié)算的城市不斷增加塘雳，跨省就醫(yī)直接結(jié)算量呈持續(xù)增長趨勢，但直接結(jié)算并未誘導(dǎo)患者過多選擇跨省就醫(yī)普筹。進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)败明，長三角地區(qū)跨省異地就醫(yī)門診費用直接結(jié)算基金總支出約占長三角地區(qū)年基本醫(yī)狈岣悖基金總收入的0.056%。作為“參保仕瞎贰（市）”稚铡，江蘇省、浙江省硝闸、安徽省和上海市的跨省門診基金支出分別占年基金總收入的0.075%旺哀、0.065%、0.0071%和0.049%硼挡，說明跨省直接結(jié)算給各地基金穩(wěn)定運行帶來的風(fēng)險有限恤朝，政策具有可持續(xù)性，因此可進(jìn)一步推進(jìn)門診費用跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算版绢，探索門診慢特病費用的跨省直接結(jié)算工作棕虫。

綜上所述，跨省異地就醫(yī)門診費用直接結(jié)算政策滿足了跨省流動人口的異地門診就醫(yī)需求败旋，減輕了參保群眾跑腿录切、墊資壓力，一定程度上規(guī)范了異地醫(yī)療服務(wù)行為仁连。同時蓝角，在政策實施過程中對就醫(yī)地分級診療秩序和參保地醫(yī)保基金可持續(xù)運行所帶來的影響有限饭冬。此外使鹅，直接結(jié)算政策作為制度性改革，在提高醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作效率的同時昌抠，也為推進(jìn)異地就醫(yī)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革提供了物質(zhì)基礎(chǔ)患朱。

逐步擴(kuò)大支付范圍與加強(qiáng)監(jiān)管“雙管齊下”

首先，要進(jìn)一步鞏固政策改革成效炊苫，并逐步擴(kuò)大門診費用直接結(jié)算支付范圍裁厅。異地就醫(yī)直接結(jié)算增加了參保患者對異地醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的利用水平侨艾，減輕了患者異地就醫(yī)墊資执虹、跑腿負(fù)擔(dān)，切實滿足了參边肜妫患者的異地就醫(yī)需求袋励，有效提升了參保群眾的獲得感，故應(yīng)繼續(xù)全面深入推廣異地就醫(yī)醫(yī)療費用的直接結(jié)算当叭，持續(xù)保障參苯拥猓患者異地就醫(yī)權(quán)益。國家醫(yī)保局已發(fā)文要求逐步擴(kuò)大異地就醫(yī)門診費用直接結(jié)算醫(yī)保報銷范圍室午，將惡性腫瘤放化療班域、高血壓栋负、糖尿病等門診慢性病及門診特定病種納入異地門診醫(yī)療費用結(jié)算支付的范圍。隨著異地就醫(yī)門診費用直接結(jié)算支付范圍的逐步擴(kuò)大巨啤，參保居民的就醫(yī)需求會得到更大程度的滿足邻因，同時異地門診醫(yī)療服務(wù)對異地住院醫(yī)療服務(wù)的替代作用會更加明顯。

其次擅盏，要加強(qiáng)異地就醫(yī)的醫(yī)保基金監(jiān)管谦选。隨著跨省異地就醫(yī)結(jié)算范圍持續(xù)擴(kuò)大纹硼，直接結(jié)算量迅速增長，支付范圍從住院醫(yī)療費用拓展到普通門診和門診慢特病種醫(yī)療費用投惶，高水平定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)焙浚基金收入來源逐漸由單一變?yōu)槎嘣缡‘惖鼐歪t(yī)基金監(jiān)管制度亟待落實完善荧关。目前溉奕，參保地、就醫(yī)地權(quán)責(zé)不明忍啤、協(xié)同不暢加勤。因此，如何從頂層出發(fā)同波，在現(xiàn)有政策框架下進(jìn)一步明確就醫(yī)地和參保地的工作職責(zé)鳄梅、工作流程及協(xié)同方式，是跨省異地就醫(yī)醫(yī)蔽撮荩基金監(jiān)管的重點問題戴尸。可通過頂層設(shè)計冤狡，規(guī)范監(jiān)管流程孙蒙，完善審核機(jī)制，積極探索跨省異地就醫(yī)基金監(jiān)管協(xié)同工作方案與聯(lián)審互查機(jī)制悲雳，建立基于醫(yī)保大數(shù)據(jù)的異地就醫(yī)智能監(jiān)管挎峦，確保醫(yī)保基金安全条舀。(ZGYB-2022.06)