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隨著門診統(tǒng)籌和DRG的實(shí)施鲜结，住院和門診費(fèi)用結(jié)構(gòu)將出現(xiàn)逆轉(zhuǎn)嫁蛇，原先醫(yī)療費(fèi)用以住院為主的趨勢不再，而門診費(fèi)用將得到持續(xù)的增長触晃。不過执鲜，隨著門診在醫(yī)療費(fèi)用占比的上升盘瞄，如何調(diào)整門診的粗放式發(fā)展模式，以更精細(xì)化的管理手段引導(dǎo)門診提高效率將是未來改革的重點(diǎn)鲜伶。

從其他國家和地區(qū)的經(jīng)驗(yàn)來看裹侍，點(diǎn)數(shù)法是對門診的主要管理手段，但從這一工具在不同地區(qū)實(shí)施的經(jīng)驗(yàn)來看惨侍，點(diǎn)數(shù)法仍需其他工具配合使用驳鸿，僅依靠點(diǎn)數(shù)法難以達(dá)到理想的效果。

點(diǎn)數(shù)法分為浮動和固定兩種箱充，浮動點(diǎn)數(shù)法的優(yōu)勢是醫(yī)療機(jī)構(gòu)要到年底才能知道具體點(diǎn)數(shù)的價值钉呐，無法在事前根據(jù)具體價值來誘導(dǎo)或拒絕服務(wù)，有效地避免了誘導(dǎo)住院或推諉病人的問題镶骗。不過浮動點(diǎn)數(shù)法也有弊端桶现，浮動點(diǎn)數(shù)法會導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和醫(yī)生盲目擴(kuò)大服務(wù)量，不利于醫(yī)療質(zhì)量的控制鼎姊。

固定點(diǎn)數(shù)法是事先約定點(diǎn)數(shù)的價值骡和，但往往會對醫(yī)院和醫(yī)生設(shè)定預(yù)算總額限制，超出部分會進(jìn)行管控相寇，一般是減少或不予支付慰于，并配以對不同的醫(yī)療行為進(jìn)行正負(fù)向的激勵钮科。整個市場的趨勢是固定點(diǎn)數(shù)法逐漸取代浮動點(diǎn)數(shù)法，但會對超出固定點(diǎn)數(shù)進(jìn)行正負(fù)向激勵婆赠。

德國在1977年就實(shí)施了點(diǎn)數(shù)法绵脯，但為了保證自身的收入不會因?yàn)辄c(diǎn)數(shù)貶值而出現(xiàn)收入下降，醫(yī)療機(jī)構(gòu)都持續(xù)擴(kuò)大服務(wù)量休里，導(dǎo)致點(diǎn)數(shù)價值快速貶值蛆挫。1998n年，德國引入了單個醫(yī)生“醫(yī)保支付預(yù)算”妙黍，限定了一個醫(yī)生在一個季度內(nèi)的最大服務(wù)量也即點(diǎn)數(shù)量悴侵，超出部分將以一個較低的價格支付。2007年通過的《法定醫(yī)療保險加強(qiáng)競爭法案》規(guī)定醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目不再以浮動點(diǎn)值而是固定的歐元點(diǎn)值支付酷雌，但對限額之外的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目打折支付灌滤。

日本吸取了德國浮動點(diǎn)數(shù)的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，對同一醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的點(diǎn)數(shù)包括“基本點(diǎn)數(shù)”和“核算點(diǎn)數(shù)”兩部分游禽∮剑基本點(diǎn)數(shù)反映的是醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的基礎(chǔ)價格≈舶樱“核算點(diǎn)數(shù)”則是在基礎(chǔ)價格的基礎(chǔ)上笋窍，結(jié)合醫(yī)療服務(wù)行為的表現(xiàn)進(jìn)行增加或減少點(diǎn)數(shù)來調(diào)控醫(yī)療服務(wù)行為。

點(diǎn)數(shù)法是一種精細(xì)化管理工具锁销，從原先的通過浮動點(diǎn)數(shù)來控制費(fèi)用逐漸改為通過固定點(diǎn)數(shù)法來控制服務(wù)量项凉，這其中主要的原因是為了消除地區(qū)差異和保證醫(yī)療質(zhì)量。但在不實(shí)施強(qiáng)制轉(zhuǎn)診的地區(qū)不利于基層全科的發(fā)展赦牧，更有利于大醫(yī)院的擴(kuò)張巧糖。這從中國臺灣地區(qū)的發(fā)展可以看到其中的挑戰(zhàn)。

臺灣地區(qū)的健保部門對門診費(fèi)用的控制是以點(diǎn)數(shù)為核心胳瑟，但以合理門診量和大醫(yī)院門診減量為配套措施蜻蒋。為了避免醫(yī)生為了獲得更多點(diǎn)數(shù)持續(xù)擴(kuò)大門診量，健保推出了合理門診量的規(guī)定厢岂。

合理門診量的設(shè)立對基層的診所來說光督，形成了發(fā)展門檻。健保對于超出合理門診量的部分并不是不支付塔粒，只是支付較低结借，對于有一定規(guī)模的大醫(yī)院來說，由于合理門診量的計(jì)算公式包含病人數(shù)量卒茬、病床數(shù)量和醫(yī)生數(shù)量船老，通過不斷擴(kuò)張是可以降低合理門診量對其的沖擊。比如并購下級醫(yī)院圃酵，大中型醫(yī)院可以將下級醫(yī)院變?yōu)樽约旱姆衷毫希瑥亩徊①忈t(yī)院的合理門診量上限馍管，有效地規(guī)避了政策的限制。

而對于門診量整體較低的基層診所來說薪韩，分檔支付等于是在門診量上升的時候确沸，讓他們的平均每個問診的收入不斷下降，因此整體來說俘陷，臺灣地區(qū)的基層診所面臨大醫(yī)院擴(kuò)張的壓力非常大境愕。

因此，在一個強(qiáng)弱分化較為明顯的醫(yī)療服務(wù)市場灶花，政策雖然對弱勢一方進(jìn)行了大幅傾斜，但強(qiáng)勢一方仍可通過其他手段來規(guī)避政策并做大自身筒煌。

在合理門診量無法達(dá)到對大醫(yī)院的制約之后艰吏，健保直接采用大醫(yī)院門診減量的舉措，直接降低了大醫(yī)院門診的數(shù)量拱宗。

2018年涣累，健保開始推動醫(yī)院門診減量，目標(biāo)是5年削減大中型醫(yī)院的門診量的10%菜盒，2018年的要求是削減2%蹦争。從2018年7月1日起，所有醫(yī)院都開始執(zhí)行這一目標(biāo)酪捏，如果醫(yī)院不達(dá)標(biāo)就直接按照2%的幅度扣減門診總額瑞捂。

從門診減量的政策制定來看，由于分級診療長期效果不彰层锄，健保采用直接卡流量的方式來推動酷麦，雖然在數(shù)字上會好看一點(diǎn)，但推行阻力較大喉恋，醫(yī)院會采取多種途徑來規(guī)避政策的影響沃饶。更合適的方法仍然是通過RBRVS向診前診后傾斜，從而推動醫(yī)生和醫(yī)院更重視院外服務(wù)轻黑，以此帶動院外的門診發(fā)展糊肤。同時，在拆分向醫(yī)生單獨(dú)支付存在較大難度的前提下氓鄙，如何通過建立其他激勵手段來進(jìn)行引導(dǎo)仍是一個巨大的挑戰(zhàn)馆揉。

從上述幾個不同地區(qū)的經(jīng)驗(yàn)來看，從浮動點(diǎn)數(shù)法向固定點(diǎn)數(shù)法轉(zhuǎn)型是大勢所趨抖拦，但醫(yī)保自身額度有限把介，無法支撐固定點(diǎn)數(shù)法帶來的門診費(fèi)用高速上升，只能對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的門診進(jìn)行限額管理蟋座。從臺灣地區(qū)來看拗踢，雖然合理門診量對大醫(yī)院擴(kuò)張門診收入產(chǎn)生了壓力脚牍，但大醫(yī)院更看重的是擴(kuò)大門診量所帶來的住院病人，這促進(jìn)了其持續(xù)擴(kuò)張門診量巢墅。因?yàn)槭杖肴縼碜蚤T診碗品，合理門診量對基層則產(chǎn)生了明顯的壓力。為了解決分級診療逆向發(fā)展的問題美卒，監(jiān)管不得不直接干預(yù)芽嗓，對大醫(yī)院進(jìn)行門診減量，但實(shí)際效果并不理想轿战。

因此班卖，由于缺乏類似DRG那樣對住院有著強(qiáng)大的制約工具，門診費(fèi)用進(jìn)行結(jié)構(gòu)性調(diào)整的工具將以點(diǎn)數(shù)法為基礎(chǔ)配套一系列其他政策工具载蜓，精細(xì)化是核心但對醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施的要求較高呆纤，其實(shí)際效果仍有待長期持續(xù)觀察。