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隨著《國務院辦公廳關(guān)于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導意見》（國辦發(fā)〔2020〕20號）和《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（下稱《條例》）等政策文件和國家法規(guī)的出臺忿震，醫(yī)保基金監(jiān)管的制度體系逐步健全飘缨，《條例》對基金使用中監(jiān)督檢查的內(nèi)容、形式及醫(yī)療機構(gòu)的責任烙欧、義務很洽、權(quán)利都作了規(guī)定，明確了醫(yī)卑仪郑基金監(jiān)管體系改革的重點任務和制度保障川痛，向醫(yī)療機構(gòu)明示了不可碰觸的違法使用醫(yī)療保障基金紅線，為醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范醫(yī)療服務價格收費宝庵、合理診療與用藥都炮，確保醫(yī)療保障基金安全指明了方向，醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作越來越呈現(xiàn)法制化植碳、規(guī)范化诉鸯、專業(yè)化的態(tài)勢。

加強醫(yī)院內(nèi)部監(jiān)管唾浙，安全、合理使用醫(yī)蔽嫫耄基金蛮放，關(guān)系到國家政策、群眾利益奠宜，更關(guān)系到公立醫(yī)院的良好信譽及公益形象包颁，與當下DRG/DIP醫(yī)保支付方式改革“醫(yī)保基金使用效率更加高效压真，醫(yī)院診療行為更加規(guī)范娩嚼、患者享受高質(zhì)量醫(yī)療服務”的三方共贏目標相一致蘑险。

醫(yī)保基金管理存在的問題及原因

近年來岳悟，國家醫(yī)保局持續(xù)開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項治理佃迄，2020年，檢查定點醫(yī)療機構(gòu)62萬家次贵少，查處違法呵俏、違規(guī)、違約問題的醫(yī)療機構(gòu)39萬多家次滔灶，追回醫(yī)逼账椋基金223.1億元。省拿翠、市醫(yī)保局同步實施“規(guī)范使用醫(yī)倍付ィ基金專項治理”、“歷史問題清零行動”允合，通過醫(yī)療機構(gòu)自查整改段鲜、醫(yī)保和衛(wèi)健部門復查等方式全面清查違規(guī)收費問題及其他違法違規(guī)歷史存量問題。通過檢查發(fā)現(xiàn)帐等，醫(yī)院在使用醫(yī)惫眨基金過程中存在超標準收費、重復收費颤赤、串換項目收費勉窟、超醫(yī)保限定支付范圍用藥、不合理住院暑锈、不合理診療等風險點糊批，一旦認定違規(guī)，醫(yī)院將面臨醫(yī)保拒付及處罰哀卿。泰州市某三甲醫(yī)院醫(yī)保叛赚、物價管理部門經(jīng)過深入探討、分析稽揭，總結(jié)違規(guī)原因如下俺附。

1、醫(yī)院價格管理部門職能銜接不完善

該醫(yī)院醫(yī)療服務項目價格溪掀、藥品價格事镣、醫(yī)用耗材價格管理分屬物價科、藥學部揪胃、醫(yī)用耗材管理辦公室三個處室璃哟，各處室均在本處室職能范圍內(nèi)進行管理，無法完全做到政策互通及形成統(tǒng)一的監(jiān)管機制喊递，收費政策執(zhí)行效果有所欠缺随闪，職能銜接有待完善阳似。

2、臨床醫(yī)務人員重視程度不夠

個別醫(yī)務人員對醫(yī)保政策及價格政策理解片面铐伴，認為只要因病情需要為患者做了相關(guān)檢查與治療撮奏，就應該收取相應的費用，從而忽略了醫(yī)保盛杰、價格政策規(guī)范瘾枉，如“氧氣吸入”“創(chuàng)面負壓治療”每日收費金額有最高限價，并非按實際治療時長收取費用贼欧；個別醫(yī)務人員缺乏責任心缆兆，醫(yī)囑單、報告單（或記錄單）勤友、收費清單三單不符狡允，致使收費缺乏合理、充分依據(jù)李联。

3页本、部分醫(yī)療項目收費界定不明確，政策理解存在偏差

目前該醫(yī)院執(zhí)行的《江蘇省醫(yī)療服務價格手冊》（以下簡稱《手冊》）是2010年修訂版本睬够，在該版本的基礎(chǔ)上壮才，根據(jù)省價格管理部門調(diào)價文件進行動態(tài)化更新維護】萋鳎《手冊》中醫(yī)療服務項目共計五千余項口箭，部分項目內(nèi)涵、計價單位吻育、除外內(nèi)容及說明描述模糊念秧、無法準確界定收費標準，可收費醫(yī)用耗材更是品規(guī)繁雜多樣布疼，歸類困難摊趾，醫(yī)保監(jiān)管部門與醫(yī)療機構(gòu)對收費政策的理解存在不同程度的偏差。如“氣壓治療”計價單位為“每部位”游两，醫(yī)保監(jiān)管部門認為一個肢體即為一個部位砾层，與醫(yī)療機構(gòu)的理解不一致，導致醫(yī)療機構(gòu)非主觀違規(guī)行為發(fā)生贱案。

4肛炮、未有效運用信息系統(tǒng)監(jiān)控手段

醫(yī)院信息化已經(jīng)成為醫(yī)院發(fā)展的技術(shù)支撐，醫(yī)保轰坊、價格政策執(zhí)行中，風險控制點不計其數(shù)祟印，智能化監(jiān)控篩查對醫(yī)彪饶基金監(jiān)管尤為重要∷诤Γ現(xiàn)階段，該醫(yī)院醫(yī)保明因、價格管理在事后核查方面已基本完善脏貌，但在事前提醒、事中控制方面還存在一定的缺陷扭皿，且該醫(yī)院是三甲綜合醫(yī)院站绑，規(guī)模較大，個別項目的差錯就會導致違規(guī)金額巨大澄锉，有效發(fā)揮信息化在醫(yī)院醫(yī)奔居叮基金監(jiān)管中的支撐功能勢在必行。

5驮屑、職能部門基金監(jiān)管考核力度不夠

醫(yī)院職能部門進行違規(guī)使用醫(yī)毕瑁基金核查時，限期整改措施跟不上论稠，檢查深度不夠徊极，對臨床科室存在的不規(guī)范行為，主要以培訓经融、提醒狡秋、批評為主，考核和處罰的力度不到位雏节，缺乏醫(yī)笔どぃ基金使用內(nèi)部監(jiān)管長效機制。

醫(yī)狈停基金使用院內(nèi)監(jiān)管舉措

1兼蕊、健全組織機構(gòu)，完善價格管理體系件蚕，強化監(jiān)管機制

對照國家衛(wèi)生健康委員會印發(fā)的《醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部價格行為管理規(guī)定》要求孙技，結(jié)合該醫(yī)院實際情況，完善排作、調(diào)整價格管理委員會基本架構(gòu)牵啦。價格管理委員會下設管理辦公室，以專兼職物價員作為價格政策的直接執(zhí)行者和價格管理的落腳點妄痪。該醫(yī)院進行職能部門內(nèi)設機構(gòu)調(diào)整哈雏，將物價科職能歸并到醫(yī)保辦，由醫(yī)保辦統(tǒng)一負責全院醫(yī)保和物價管理工作衫生。形成醫(yī)保裳瘪、財務、護理诵执、醫(yī)務熟央、藥學交豪、耗材、設備冗宠、信息善占、審計、質(zhì)控抄蔬、紀檢多部門聯(lián)合的價格管理體系遮英，做到相互制約、相互配合音共、職責明確厅瘩、政策互通。

2瓤梦、深入臨床屟〕耄科進行醫(yī)保及價格政策專項培訓與指導

為加強臨床醫(yī)務人員對醫(yī)保、價格政策的了解辙使，提高其責任心和法制觀念作瞄，避免政策理解偏差，醫(yī)院醫(yī)保辦深入臨床31個屛Ｈ遥科宗挥，對《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》進行詳細解讀，根據(jù)省种蝶、市醫(yī)保局下發(fā)的負面清單文件內(nèi)容契耿、上級價格監(jiān)管部門檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及醫(yī)院常規(guī)收費核查工作中存在的違規(guī)行為，有針對性地進行培訓及指導螃征，對各屘鹿穑科涉及的收費項目內(nèi)涵、說明逐一講解盯滚，促進臨床醫(yī)務人員遵守臨床技術(shù)規(guī)范踢械、各項操作規(guī)范及醫(yī)學倫理規(guī)范，合理診療魄藕，因病施治内列；按照《江蘇省醫(yī)療服務項目價格手冊》中項目收費規(guī)則，結(jié)合近階段國家背率、省话瞧、市關(guān)于價格和醫(yī)保基金監(jiān)管的規(guī)范要求蛇筷，編印《泰州市人民醫(yī)院價格管理手冊》（第一版）發(fā)放給科室鹅媒，方便臨床科室準確掌握物價收費政策，規(guī)范合理收費。

3矛郁、邀請專業(yè)檢查人員來院指導收費

醫(yī)院醫(yī)保辦邀請醫(yī)苯蝗担基金監(jiān)管部門有飛行檢查經(jīng)驗的工作人員來院授課，對國家醫(yī)碧呕基金監(jiān)管政策、飛行檢查發(fā)現(xiàn)的重點違規(guī)問題進行深入分析與講解打洋，并主動要求市醫(yī)瘪叮基金監(jiān)管部門檢查人員對醫(yī)院進行模擬飛行檢查，重點針對分解收費剥跃、超標準收費绪痘、重復收費、不合理診療等行為笙寻，指出醫(yī)院可能存在的違規(guī)收費隱患钱雷，共同探討部分存疑收費內(nèi)容，幫助醫(yī)院發(fā)現(xiàn)問題吹零、排除風險罩抗、堵塞漏洞、完善機制灿椅。

4套蒂、規(guī)范數(shù)據(jù)源頭，全面梳理HIS系統(tǒng)收費庫

該醫(yī)院HIS系統(tǒng)收費庫包括醫(yī)療服務項目茫蛹、可收費耗材項目及組套項目操刀。醫(yī)院醫(yī)保辦和耗材辦共同核對兩萬余項可收費耗材編碼，根據(jù)核準后的編碼婴洼，重新對照醫(yī)保統(tǒng)籌報銷比例骨坑，確保耗材收費的規(guī)范性和準確性。醫(yī)院醫(yī)保辦通知臨床科室上報本科室《收費組套及項目明細表》柬采，在方便臨床操作的基礎(chǔ)上欢唾，將組套中不規(guī)范檢查、診療警没、耗材項目進行清理匕冠；深入臨床科室，檢查收費與儀器設備使用說明中的實際功能是否相一致患赏，實現(xiàn)全院相同設備（儀器）收費同質(zhì)化管理逾族，并將各專科收費項目及耗材收費項目進行相對固化界北，避免錯收誤收床斜；實地盤點臨床耗材數(shù)量品規(guī)，確保耗材領(lǐng)用與實際收費必須一致。

5好侈、有效運用信息化手段超茎，推進智能監(jiān)控規(guī)則前置

取得信息系統(tǒng)支持，根據(jù)性別瞻聪、年齡标霎、收費數(shù)量、收費金額椎崎、醫(yī)保支付范圍是否超限等铡说，建立智能監(jiān)控規(guī)則，加強規(guī)范缰犁、合理使用醫(yī)贝镜兀基金的事前提醒。利用大數(shù)據(jù)比對分析帅容，為臨床提供可以實時查詢的疑似違規(guī)數(shù)據(jù)報表颇象，并在出院時自動核查、預警并徘，完善醫(yī)鼻睬基金監(jiān)管事中監(jiān)督，進而構(gòu)建事前提醒麦乞、事中監(jiān)督耍贾、事后審核的全方位、全流程路幸、智能化監(jiān)管體系荐开。

6、落實醫(yī)奔螂龋基金使用院內(nèi)監(jiān)管檢查與考核長效機制

職能部門參照飛行檢查模式常態(tài)化開展醫(yī)療保障基金合理使用自查自糾工作晃听，定期抽取在院、出院患者病歷進行核查尚羽，以點帶面呛米、點面結(jié)合地針對問題進行全院專項核查。醫(yī)院紀檢監(jiān)察處拌驻、績效核算科充分參與到醫(yī)比饕眩基金監(jiān)管工作中來，將月度考核與年終考核相結(jié)合牲晤，針對出院收費核查率不達標受贫、常規(guī)收費核查及專項檢查中執(zhí)行情況較差的臨床科室，明確違規(guī)責任碍逐，每月進行管理月報通報并扣分浴蝉，對違規(guī)問題嚴重亥戒、屢教不改的科室實行問責處罰。制定《泰州市人民醫(yī)院科室醫(yī)保管理冗腐、醫(yī)保聯(lián)絡員率偏、兼職物價員和醫(yī)保醫(yī)師考核方案》，將醫(yī)保物價政策培訓參會及傳達情況蚊患、醫(yī)闭阌冢基金監(jiān)管違規(guī)情況、配合醫(yī)保物價工作情況等內(nèi)容納入考核細則挟纱，根據(jù)考核細則對醫(yī)保聯(lián)絡員路媚、兼職物價員進行評分考核，考核得分作為績效管理考核依據(jù)樊销。印發(fā)《泰州市人民醫(yī)院醫(yī)保醫(yī)師積分管理辦法》，明確執(zhí)業(yè)醫(yī)師的醫(yī)保管理職責脏款，實行積分考評围苫，將違規(guī)醫(yī)療行為與醫(yī)保醫(yī)師資格、職稱撤师、職務晉升掛鉤剂府。

效果與評價

通過健全組織機構(gòu)、屘甓埽科專項培訓腺占、規(guī)范數(shù)據(jù)源頭、推進智能監(jiān)控痒谴、落實獎懲制度等一系列改進措施衰伯，統(tǒng)計比較改進前（2019年7月—12月）與改進后（2020年7月—12月）違規(guī)數(shù)據(jù)，共計有效記錄81791條椰严，利用SPSS23.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行分析善王，對改進前后的違規(guī)數(shù)量和金額進行比較，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義荡偶。改進后醫(yī)保拒付金額等各項指標均有明顯下降（見表1）带蔬，改進措施實施效果明顯。

討論與建議

1烧乙、變被動管理為源頭治理

在當前醫(yī)保管理體系下拐扛，醫(yī)保基金的可持續(xù)運行主要依靠醫(yī)療機構(gòu)對其服務行為的內(nèi)部監(jiān)管辱窘，外部監(jiān)管成為倒逼醫(yī)院重視并加強內(nèi)部監(jiān)管的契機楷焦，加強醫(yī)療行為自我約束，醫(yī)療機構(gòu)應當通過提供合理的膝班、體現(xiàn)技術(shù)難度吓篙、風險程度的技術(shù)服務獲取補償杉硅。公立醫(yī)院唯有強化醫(yī)保內(nèi)部監(jiān)管機制，轉(zhuǎn)變思想深怕，關(guān)口前移杏死，變被動的“應急性”“滅火式”管理為源頭治理，提前找到風險點并加以指導整改捆交，才能從根本上杜絕醫(yī)療保障基金違規(guī)使用問題淑翼。

2、醫(yī)療機構(gòu)應加強與醫(yī)保監(jiān)管部門的溝通

由于公立醫(yī)院醫(yī)療收費項目多且繁雜品追，在對醫(yī)毙ǎ或價格政策把握不準的情況下，要多與醫(yī)比馔撸基金監(jiān)管部門溝通交流遭京，以取得準確、有效的醫(yī)保及價格政策信息泞莉；對于一些價格與價值嚴重背離哪雕、無法真實體現(xiàn)醫(yī)務人員勞動付出、成本過高給醫(yī)院運營帶來負擔的醫(yī)療收費項目鲫趁，以及進入臨床應用卻沒有收費標準的新技術(shù)斯嚎、新項目，要及時向醫(yī)保價格管理部門反饋挨厚，通過新增返雷、完善醫(yī)療項目的方式進行申報，為醫(yī)院爭取合法合規(guī)的收費渠道弓席。

3阎员、建立多方聯(lián)席協(xié)調(diào)機制，各級監(jiān)管部門之間加強政策溝通

在國家加強醫(yī)弊牵基金監(jiān)管的高壓政策下轻江，公立醫(yī)院經(jīng)常面臨醫(yī)療保障局、市場監(jiān)督管理局母掀、審計局輪番督查挤帕，各部門之間檢查內(nèi)容和時間交叉重復，且各監(jiān)管部門對部分醫(yī)保及價格政策解讀不統(tǒng)一焰哮，給醫(yī)療機構(gòu)的政策執(zhí)行帶來一定困擾贤泥，希望市級各監(jiān)管部門之間、省級與市級監(jiān)管部門之間加強政策標準溝通仆加，參照《全國醫(yī)療服務項目技術(shù)規(guī)范》內(nèi)容练缴，完善《江蘇省醫(yī)療服務項目價格手冊》，切實解決醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)毖渖荩基金管理的困難霎挟；針對收費內(nèi)涵及標準不明確導致的爭議窝剖，建議建立一個有效的多方聯(lián)席協(xié)調(diào)機制，及時有效解決爭議問題酥夭。

4赐纱、價值挖掘，優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)

醫(yī)院醫(yī)保熬北、物價管理由粗放型費用控制走向精細化費用管理疙描，醫(yī)院在剔除不合理收費的同時，通過挖掘讶隐、申報新技術(shù)和新項目來體現(xiàn)醫(yī)務人員技術(shù)起胰、勞務價值，同時巫延，DRG/DIP支付增加對新技術(shù)效五、新項目的政策支持，將服務價格回歸醫(yī)務價值本身炉峰，優(yōu)化醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)畏妖，這不僅是醫(yī)院DRG/DIP支付方式改革目前需要思考的問題，也是醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展及公立醫(yī)院改革的方向及要求该捎。（ZGYB-2022.05）