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即將過去的七月傲茄，第五輪國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整工作正式啟動，首次提出《談判藥品續(xù)約規(guī)則》和《非獨家藥品競價規(guī)則》白群；第七批全國藥品集中采購也落下帷幕尚胞，又有60個品種采購成功硬霍，其中不乏一些市場規(guī)模超過10億元的大品種。

一年一次的醫(yī)保目錄調(diào)整和一年兩批的國家集采笼裳，正在滾動式推進(jìn)藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的形成唯卖。

集中采購和醫(yī)保支付作為絕大多數(shù)藥品進(jìn)入市場前必經(jīng)的一環(huán)，是影響藥品市場價格的最主要因素躬柬。雖然直到現(xiàn)在拜轨，社會對兩者的關(guān)注都更多集中在“降價”上，即便剛剛過去的第七批集采價格降幅已經(jīng)是歷次最低允青，也仍然引起了業(yè)界的廣泛討論橄碾。但從宏觀層面的醫(yī)保制度改革，乃至整個醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革來看颠锉，降低藥價都只是第一步法牲，更重要的是為構(gòu)建醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)體系奠定基礎(chǔ)，進(jìn)而用這種更科學(xué)足贴、有效的方式持續(xù)引導(dǎo)形成合理的藥品市場價格牡泡。

一、什么是醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)哮寨？

醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)是指基本醫(yī)療保險參保人員使用醫(yī)保項目時尔产，基本醫(yī)療保險基金支付費用的基準(zhǔn)。在支付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的部分由參保人和醫(yī)毕挂牛基金按比例分擔(dān)每此，支付標(biāo)準(zhǔn)以外的部分由參保人自付披蛔。如下圖所示的例子，患者買這盒藥時愤栽，8元由參保人和醫(yī)编脱基金按報銷比例分擔(dān)，而超出醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的2元醫(yī)保是不負(fù)擔(dān)的齿喧，由患者自付妥析。

除了藥品有醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)外，醫(yī)用耗材轻欣、醫(yī)療服務(wù)項目也有其相應(yīng)的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)省咨。目前，僅有國家醫(yī)保談判藥品和國家集采藥品已有明確的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)玷室。其中零蓉，談判藥品支付標(biāo)準(zhǔn)為針對獨家品種談判確定的價格，實行“一品一價”穷缤，且全國執(zhí)行統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)敌蜂；集采藥品支付標(biāo)準(zhǔn)則為中選價格，同通用名品種均以此為標(biāo)準(zhǔn)支付津肛，但在當(dāng)前允許多家企業(yè)同時中選的規(guī)則設(shè)計下章喉，同一品種在不同省份的支付標(biāo)準(zhǔn)并不相同。

而對于醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項目身坐，由于我國幅員遼闊秸脱，地區(qū)間經(jīng)濟(jì)發(fā)展、基金籌資水平存在較大差異部蛇，以及醫(yī)保統(tǒng)籌尚處于較低水平等原因摊唇，其醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)也尚無全國層面的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，一般由省級醫(yī)保行政部門根據(jù)當(dāng)?shù)厍闆r來制定涯鲁。

二巷查、藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)如何確定？

2020年用兵，國家醫(yī)保局在《基本醫(yī)療保險用藥管理暫行辦法》中明確了藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的確定辦法：1神肖、獨家藥品通過準(zhǔn)入談判的方式確定支付標(biāo)準(zhǔn)；2涮愧、非獨家藥品中叶偶，國家集采中選藥品，按照集采的有關(guān)規(guī)定確定支付標(biāo)準(zhǔn)订搏；3锯运、其他非獨家藥品根據(jù)準(zhǔn)入競價等方式確定支付標(biāo)準(zhǔn)；4框辞、執(zhí)行政府定價的麻醉藥品和第一類精神藥品蛔颖，支付標(biāo)準(zhǔn)按照政府定價確定糊晋。

按照上述規(guī)則，除執(zhí)行政府定價的麻醉藥品和第一類精神藥品外政拾，其他類別藥品均可以通過國家醫(yī)保目錄調(diào)整和國家集采確定支付標(biāo)準(zhǔn)际器。那么，具體是怎么實施的呢贸桶？

1.醫(yī)保目錄談判藥品

國家醫(yī)保每年在目錄調(diào)整時舅逸，都會對專家評審的獨家品種開展藥品談判工作。醫(yī)保方與企業(yè)代表展開現(xiàn)場談判皇筛，最終以雙方均可接受的價格納入醫(yī)保藥品目錄琉历，并確定談判價格即為全國統(tǒng)一的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。在今年的目錄調(diào)整工作中水醋，國家醫(yī)保局發(fā)布了《談判藥品續(xù)約規(guī)則》旗笔，首次明確了納入常規(guī)目錄管理、簡易續(xù)約和重新談判三種談判藥品續(xù)約規(guī)則拄踪，并相對應(yīng)地明確了其各自的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)確定方式：

對于“納入常規(guī)目錄管理”蝇恶，既往條件為“原談判藥變?yōu)榉仟毤移贩N”，今年則增加了“連續(xù)兩個協(xié)議周期均未調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)和支付范圍的獨家藥品”這一新條件惶桐，同時明確撮弧，這一部分納入常規(guī)目錄的獨家藥品將暫執(zhí)行現(xiàn)行支付標(biāo)準(zhǔn)，即當(dāng)年談判確定的價格耀盗。

“簡易續(xù)約”即指對于“已通過談判成功納入醫(yī)保藥品目錄的獨家藥品在基金支出未超出預(yù)算200%想虎，未來兩年基金支出增幅合理卦尊，市場環(huán)境未發(fā)生重大變化”的品種猎之，直接按照基金實際支出與基金支出預(yù)算的情況及因調(diào)整支付范圍所致的基金支出預(yù)算增加值的變化情況，按照相應(yīng)的規(guī)則重新測算醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)乐跺，并將有效期續(xù)約2年鹃远。

2.國家集采藥品

自國家醫(yī)保局成立以來，已先后開展了七批國家組織藥品集中帶量采購症忽，累計成功采購藥品達(dá)294種嚎闹。此外，各地也同步開展了不同形式的省級和省際聯(lián)盟集采牙晰，采購品種覆蓋了化學(xué)藥暂臀、中成藥、生物制劑三大領(lǐng)域较谣。

表 國家組織藥品集中帶量采購情況

2019年3月帐扯，國家醫(yī)保局發(fā)布了《關(guān)于國家組織藥品集中采購和使用試點醫(yī)保配套措施的意見》，明確要做好醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與采購價格協(xié)同趾赡。同年9月赴辨，在國家醫(yī)保局等九部委發(fā)布的《關(guān)于國家組織藥品集中采購和使用試點擴(kuò)大區(qū)域范圍的實施意見》中再次明確了該項措施眯找。具體來看，國家集采藥品的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的確定方法為：中選藥品捣域，以集采中選價格作為該通用名的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)啼染；價格高于支付標(biāo)準(zhǔn)的藥品，超出支付標(biāo)準(zhǔn)的部分由患者自付焕梅，同時鼓勵非中選企業(yè)主動降價迹鹅，向支付標(biāo)準(zhǔn)趨同；價格低于支付標(biāo)準(zhǔn)的藥品贞言，按實際價格支付徒欣。

不過需要注意的是，由于國家集采的中選規(guī)則為單個品種允許多個廠家中選蜗字，中選價格也可以不同打肝。因此在實際執(zhí)行中，各省均以該省份供應(yīng)企業(yè)中選產(chǎn)品的價格作為當(dāng)?shù)蒯t(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)挪捕，由此也導(dǎo)致國家集采藥品同一品種在不同省份的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)不相同的情況粗梭。

3.擬納入醫(yī)保目錄的非獨家品種

醫(yī)保目錄內(nèi)的非獨家品種以往并不在醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的管理范圍內(nèi)〖读悖《基本醫(yī)療保險用藥管理暫行辦法》發(fā)布后断医，今年的醫(yī)保目錄調(diào)整也在首次提出非獨家品種競價規(guī)則的同時，明確成功競價納入醫(yī)保目錄的品種將同步確定其醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)淤汽。

根據(jù)本次目錄調(diào)整公布的《非獨家藥品競價規(guī)則》葡谅，對于經(jīng)專家評審納入常規(guī)目錄的非獨家藥品，醫(yī)保將進(jìn)行測算卸能，確定醫(yī)保支付意愿括柿，即醫(yī)保的預(yù)期價格。當(dāng)有至少1家企業(yè)報價不高于醫(yī)保預(yù)期價格時延坡，該藥品即可被納入醫(yī)保常規(guī)目錄饲丢。醫(yī)保將取企業(yè)最低報價和醫(yī)保預(yù)期價格的70%兩者中的較高的價格作為該藥品的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)有效期為2年舵博。與此同時蜻弧，要求報價企業(yè)承諾在2年之內(nèi)，向全國的醫(yī)保定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)供貨價格不高于企業(yè)報價蟆盖，減少患者因超支付標(biāo)準(zhǔn)而造成的自付吓挣。

以往，由于藥品價格為企業(yè)自主定價多梦，不僅同種藥品不同廠家之間價格差異較大奄础，甚至同廠家藥品在不同省份之間也有價格差異，一定程度上導(dǎo)致醫(yī)保部門無法對該藥品納入醫(yī)保后的基金支出影響做出準(zhǔn)確預(yù)判春哨。本次目錄調(diào)整將改變這一現(xiàn)狀荆隘，通過形成全國統(tǒng)一的非獨家藥品的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)恩伺，將這部分藥品納入支付管理范圍內(nèi)，進(jìn)一步促進(jìn)更多藥品價格回歸合理區(qū)間椰拒。

4.其他醫(yī)保目錄內(nèi)藥品

現(xiàn)行2021版藥品目錄中共有藥品2860種晶渠，除協(xié)議期內(nèi)談判藥品275種外，其余2585種藥品均沒有確定國家統(tǒng)一的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)燃观。而這部分藥品也成為各地開展醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)改革試點的對象褒脯。

據(jù)不完全統(tǒng)計，截至目前缆毁，已有20余省份開展醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)試點工作番川，主要針對國家醫(yī)保局指出的30個目錄內(nèi)品種確定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合各省實際情況制定省內(nèi)支付標(biāo)準(zhǔn)試點品種目錄脊框，實現(xiàn)省內(nèi)支付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一颁督，試點周期一般為2年。

整體來看浇雹，各省試點品種雖然數(shù)量不多沉御，且主要從小病種、小市場量品種入手依筝，涉及重大疾病芋甸、慢性病等臨床必需的品種相對較少，但對于建立藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)體系來說也是一個很好的開端剪莲。下一步谬咽，國家層面可以將各地試點的經(jīng)驗進(jìn)行總結(jié)歸納，能夠為探索建立全國統(tǒng)一的醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)打下堅實的基礎(chǔ)众新。